Caso clínico. Paciente geriátrica con fractura de cadera tras caída accidental

AUTORES

1. Gonzalo Enrique Arbués Redondo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. María Faure Germán. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Ana García Rodrigo. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Laura Rodríguez Pedraz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
5. Carmen Marchand Romeu. Enfermera en Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.

RESUMEN

Caso clínico de una paciente de 83 años que acude al servicio de urgencias del hospital tras caída accidental durante el trayecto al baño en su domicilio por dolor e impotencia funcional.

Se expone el caso y se lleva a cabo una valoración íntegra según las necesidades de Virginia Henderson. Asimismo, se realiza un plan de cuidados incluyendo los diagnósticos de enfermería (taxonomía NANDA, NOC, NIC).

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, osteoporosis, atención de enfermería, proceso de enfermería, clasificación.

ABSTRACT

Clinical case of an 83-year-old patient who attends the hospital emergency department after an accidental fall on her way to the bathroom at home due to pain and functional impotence.

The case is presented, and a comprehensive assessment is carried out according to Virginia Henderson’s needs. Furthermore, a care plan is created, including nursing diagnoses (NANDA, NOC, NIC taxonomy).

KEY WORDS

Hip fracture, osteoporosis, nursing care, nursing process, classification.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a urgencias una paciente mujer de 83 años tras haber presentado caída accidental al levantarse de la cama por la noche, expresa dolor sobre la cadera derecha e impotencia funcional. La paciente no recuerda el suceso y la familia comenta que suele levantarse por las noches a ir al baño. En uno de esos viajes escucharon un golpe y se la encontraron en el pasillo del domicilio tirada en el suelo gritando de dolor. La levantaron enseguida y fue cuando observaron que no podía mantener la bipedestación ni caminar. No refiere mareos ni pérdida de conocimiento, aunque no saben si pudo haber traumatismo craneoencefálico. Se realiza radiografía de cadera, con resultado de fractura pertrocantérea de fémur derecho.

OBTENCIÓN DE DATOS:

Toma de constantes:

• Presión arterial: 154/83 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 84 lat/min.
• Temperatura: 36,6°C.
• Saturación de oxígeno: 95% basal.
• Glucemia: 85 mg/dl.

Antecedentes familiares: antecedentes de fractura de cadera materna.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 y osteoporosis.
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Antecedentes quirúrgicos: hernia umbilical, quiste pancreático.
• Grupo sanguíneo: 0+, Rh+.
• Viuda, tiene dos hijas y vive en casa de una de ellas.
• Nutrición: dieta basal, con espesantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Inspección: presenta un acortamiento de la extremidad junto con una rotación externa del miembro inferior. Además, presenta un gran hematoma en la zona.
  • Abdomen blando, depresible, no doloroso a palpación. Discreto edema en manos hasta antebrazos.
• Auscultación: latido rítmico, no se escuchan soplos ni anomalías.
• Palpación: presenta calor local en la zona trocantérea derecha en comparación con la izquierda.

VALORACIÓN GERIÁTRICA:

• Ambiental: vive en domicilio junto a su hija, yerno y nietos.
• Funcional: camina por interiores con bastón y en exteriores con andador. Necesita supervisión para el aseo. Se viste y come sola.
• Cognitiva: deterioro cognitivo moderado.
• Síndromes geriátricos: estreñimiento e incontinencia urinaria.

Tras los resultados obtenidos, se decide ingreso en planta y se programa cirugía urgente.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Iniciamos la entrevista con la paciente, siguiendo las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson, para obtener la información necesaria para reconocer sus problemas físicos y psicosociales con el fin de poder ayudarle en su resolución o mejora.

1. Respirar normalmente:
   • No presenta alteraciones del patrón respiratorio, su saturación de oxígeno se mantiene constante en torno al 95% basal. Presenta riesgo de aspiraciones.
2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente:
   • Es autónoma para alimentarse. Come dieta basal variada, con consumo de cereales, verduras, hidratos de carbono y fruta. Tiene riesgo de aspiración por lo que toma espesantes.
3. Eliminación de los desechos del organismo:
   • Presenta incontinencia urinaria y estreñimiento previa a la fractura.
4. Moverse y mantener una postura adecuada:
   • Se encuentra alterada ya que no puede mantener una buena postura de la pierna derecha, con rotación externa ni moverse.
5. Dormir y descansar:
   • No presenta dificultad para conciliar el sueño por las noches.
6. Seleccionar vestimenta adecuada, vestirse y desvestirse:
   • No puede vestirse sin ayuda tras la caída. Necesita ayuda total.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites:
   • No presenta alteraciones. (T=36,6ºC)
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
   • En cuanto al aseo personal, lleva un aseo adecuado con supervisión de su hija. Se revisa el estado de la piel y mucosas de la paciente, riesgo de padecer úlceras por presión.
9. Evitar los peligros ambientales
   • No presenta alergias medicamentosas ni intolerancias conocidas. Refiere dolor. Riesgo de caídas.
10. Comunicación con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
    • No presenta problemas al comunicarse.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
    • Sin alteraciones.
12. Trabajo satisfactorio:
    • Se encuentra jubilada desde hace más de 20 años, por lo que no está alterada esta necesidad.
13. Ocio y acciones recreativas:
    • No ha perdido la afición que tenía por la lectura y ver la TV.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:
    • Se encuentra desanimada por la situación que atraviesa.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A partir de las necesidades que se encuentran alteradas, se determinan los siguientes diagnósticos^1-3:

NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la integridad de la estructura ósea, disminución de la tolerancia a la actividad m/p alteración de la marcha, inestabilidad postural.

NOC: [0216] Movimiento articular: cadera.

Objetivo: Conseguir que la paciente realice movimientos en cama de flexión con la pierna de la cadera operada.

NIC: [0224]Terapia de ejercicios: movilidad articular:

Actividades:

• Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
• Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
• Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
• Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.

NANDA: [00109] Déficit de autocuidado en el vestido r/c dolor, disminución de la motivación m/p dificultad para vestir la parte inferior del cuerpo, dificultad para retirar prendas de ropa.

NOC: [0302] Autocuidados: vestir.

Objetivo: Conseguir que la paciente sea capaz de vestirse sola tras la operación.

NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

• Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
• Facilitar que la paciente se peine, si es el caso.
• Informar a la paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
• Disponer las prendas de la paciente en una zona accesible (al pie de la cama).

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c fricción en la superficie, presión sobre prominencia ósea m/p inmovilización, ampolla, pérdida grosor de la piel.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas:

Objetivo: Conseguir que la úlcera por presión que tiene en el tobillo no empeore.

NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión:

Actividades:

• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
• Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
• Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

NANDA: [00246] Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c respuesta emocional negativa al resultado quirúrgico m/p baja motivación a la rehabilitación.

NOC: [0208] Movilidad:

Objetivo: Conseguir que recupere autonomía y capacidad para deambular sin problemas.

NIC: [0200] Fomento del ejercicio:

Actividades:

• Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
• Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad de este.
• Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
• Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.

NANDA: [00075] Disposición para mejorar el afrontamiento familiar r/c colaboración de la familia m/p expresa deseo de escoger experiencias que optimicen el bienestar.

NOC: [1603] Conducta de búsqueda de la salud:

Objetivo: Conseguir que la paciente tenga interés en aprender cosas nuevas con el apoyo de su familia.

NIC: [5240] Asesoramiento:

Actividades:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Establecer metas.
• Ayudar al paciente a que enumere y priorice todas las alternativas posibles al problema.
• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH, Kamitsuru S, Takáo Lopes C. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2024-2026. 13ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
3. Wagner CM, Butcher HK, Clarke MF. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.