Caso clínico: paciente que acude a urgencias por gastroenteritis aguda

28 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  2. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  3. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.
  5. María Leiva Fuertes. Enfermera en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  6. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

La gastroenteritis es una inflamación de las mucosas del tracto digestivo que comúnmente se manifiesta de manera concurrente con síntomas como fiebre, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, principalmente. La diarrea se define por un incremento en el número o volumen de evacuaciones, o una alteración en su consistencia en comparación con el hábito intestinal previo del individuo. Su clasificación incluye la categorización aguda, cuando su duración es inferior a 3-4 semanas, y la persistente/crónica, que se extiende más allá de dicho periodo. La Gastroenteritis Aguda (GEA) infecciosa es una condición común con un impacto significativo, especialmente en niños menores de cinco años y adultos mayores. En nuestra población, la etiología predominante suele ser de origen viral, destacando el rotavirus y el norovirus, seguidos de agentes bacterianos como Salmonella, Shigella, etc. Por lo general, estos episodios son autolimitados y no requieren pruebas de laboratorio específicas; el manejo se centra en la rehidratación adecuada según el grado de deshidratación. La prevención de la transmisión mediante prácticas sanitarias y una manipulación adecuada de agua y alimentos es esencial. Actualmente, hay vacunas efectivas disponibles contra algunos agentes causales, como el rotavirus, que se recomiendan especialmente en grupos de riesgo1,2.

 

PALABRAS CLAVE

Diarrea, gastroenteritis aguda, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Gastroenteritis is an inflammation of the mucous membranes of the digestive tract that commonly presents concurrently with symptoms such as fever, nausea, vomiting, diarrhea, and abdominal pain, primarily. Diarrhea is defined by an increase in the number or volume of evacuations, or an alteration in consistency compared to the individual’s previous intestinal habits. It is classified as acute if its duration is less than 3-4 weeks and persistent/chronic if it extends beyond this period. Infectious Acute Gastroenteritis (AGE) is a common condition with significant impact, especially in children under five years old and older adults. In our population, the predominant etiology is usually viral, with notable culprits being rotavirus and norovirus, followed by bacterial agents such as Salmonella, Shigella, etc. Typically, these episodes are self-limiting and do not require specific laboratory tests; management focuses on appropriate rehydration according to the degree of dehydration. Prevention of transmission through sanitary practices and proper handling of water and food is essential. Currently, effective vaccines are available against some causal agents, such as rotavirus, recommended especially in high-risk groups.

 

KEY WORDS

Diarrhea, gastroenteritis, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 17 años que acude al servicio de urgencias refiriendo episodio de diarrea (aproximadamente 10 deposiciones) y vómitos de 12 horas de evolución, presentando a su vez fiebre de hasta 38,8ºC. Realiza diarreas de coloración normal, líquidas y sin productos patológicos (sangre, pus, alimentos), a lo que se agregó dolor abdominal epigástrico tipo cólico.

No refiere ingesta alimenticia de alimentos de riesgo, toma de antibióticos o contacto con cuadro similar. Tampoco presenta síntomas urinarios ni ginecológicos.

Antecedentes personales: Sin AP de interés.

Medicación actual: Anticonceptivos orales.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

Tensión Arterial: 101/73 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 85 l.p.m., Temperatura: 38,20ºC, Saturación de Oxígeno: 100%, Glucosa en sangre: 79 mg/dl.

Paciente consciente, orientada, normohidratada y coloreada. No sequedad de mucosas. BEG. Glasgow 15. No presenta adenopatías cervicales. Faringe normal.

AC: RsCsRS a 86 lpm. No se escuchan soplos ni extratonos. AP: mvc. No ruidos sobreañadidos.

ABD: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Peristalsis aumentada. No palpo masas ni megalias. Blumberg -, Murphy -. Puño percusión renal bilateral negativa. EEII: No edemas, no signos de IVC ni TVP. Pulsos pedios bilaterales presentes.

 

Resumen de pruebas complementarias:

– Analítica sanguínea: Bioquímica: Glucosa 82 mg/dL, Urea 27 mg/dL, Creatinina 0.76 mg/dL Filtrado Glomerular Estimado >60 mL/min/1.73 m^2, Proteínas Totales 7.3 g/dL Albúmina 4.75 g/dL, Bilirrubina Total * 1.52 mg/dL blanco Sodio 137 mmol/L, Potasio 4.6 mmol/L, Cloro 105 mmol/L, Calcio 10.3 mg/dL Colesterol * 212 mg/dL, Colesterol HDL 61 mg/dL Colesterol LDL 142.8. Enzimas Hepáticas normales

Hemograma: Hematíes 5.06 x 10(12)/Hemoglobina 154 g/L V. Hematocrito 0.44 L/, Volumen Corpuscular Medio 87.9 fL, Hemoglobina Corpuscular Media 30.4 pg, Plaquetas 198 x 10(9)/L, Volumen Plaquetar Medio 9.4 fL, Leucocitos * 14.90 x 10(9)/L % Neutrófilos ** 91.1 % %Linfocitos ** 2.7 % % Eosinófilos 0.2 % %Monocitos 5.7

– Sedimento de orina: normal.

– Cultivo de heces: pendiente de resultado.

 

Impresión diagnóstica: Gastroenteritis aguda (presunto origen infeccioso).

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

  • Dieta absoluta.
  • Suero Glucosalino 500 cc, Cada 6 horas.
  • Suero Fisiológico de mantenimiento.
  • Analgésicos: Paracetamol, Vial 100ml (1gr) IV lento.
  • Gastrointestinal: Primperán (Metoclopramida), amp 10 mg/2 ml, 1 amp en 100 SF IV.

 

Recomendaciones al alta:

  • Inicio con dieta líquida, mañana comenzar con dieta astringente. Abundante hidratación.
  • Metoclopramida 10 mg cada 8 horas si precisa.
  • Paracetamol 1 gr cada 8 horas si precisa.
  • Control por su Médico de Atención Primaria. Ver resultados de coprocultivo en 4 días.
  • Si empeoramiento o cambio en la sintomatología acudir de nuevo al Servicio de Urgencias.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Constantes habituales. Patrón respiratorio normal, no presenta disnea ni tos. No hábito tabáquico.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Actualmente, en dieta absoluta por vómitos y malestar general. Independiente para las ABVD. Talla: 1,63 cm, Peso: 57 kg. IMC: 21, 45. Peso normal.
  3. ELIMINAR LOS DESECHOS: Actualmente, presenta cuadro diarreico con un patrón de unas 10 deposiciones en un periodo de 12 horas.
  4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS DESEABLES: Independiente para las ABVD.
  5. DORMIR Y DESCANSAR: No presenta problemas para dormir.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Utiliza vestimenta y calzados adecuados en relación al problema de salud.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Presenta hipertermia de 38,2ºC.
  8. MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Correcta higiene corporal y bucal. Estado de la piel y mucosas íntegras.
  9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTROS: Consciente y orientada.
  10. COMUNICARSE: La comunicación se mantiene sin problemas de idioma ni dificultades en la comprensión de las explicaciones. Puede expresar claramente su situación.
  11. VIVIR SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: No significativo.
  12. OCUPARSE EN ACTIVIDADES RECREATIVAS. Actualmente cursando 2º de bachillerato.
  13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Realiza actividades extraescolares.
  14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Sin limitaciones en el aprendizaje. Muestra interés en aprender sobre tu actual patología.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A continuación, se presentan los posibles diagnósticos de enfermería NANDA asociados al caso clínico expuesto, junto con los objetivos NOC e intervenciones NIC que se deben llevar a cabo3-5.

DIAGNÓSTICO 1: NANDA: (00013) Diarrea r/c infecciones m/p dolor abdominal y urgencia intestinal.

Definición: Paso de tres o más deposiciones blandas o líquidas por día.

NOC: (0501) Eliminación intestinal.

Definición: Formación y evacuación de heces.

Indicadores:

  • (050101) Patrón de eliminación.
  • (050102) Control de movimientos intestinales.
  • (050103) Color de las heces.
  • (050129) Ruidos abdominales.
  • (050111) Diarrea.
  • (050108) Sangre en las heces.
  • (050109) Moco en las heces.

 

NIC: (0460) Manejo de la diarrea.

Definición: Tratamiento y alivio de la diarrea.

Actividades:

  • Determinar la historia de la diarrea.
  • Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
  • Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
  • Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.
  • Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.
  • Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
  • Medir la producción de diarrea/defecación.
  • Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).

 

DIAGNÓSTICO 2: NANDA: (00132) Dolor agudo r/c cólicos y espasmos abdominales m/p

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC: (1605) Control del dolor.

Definición: Acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores:

  • (160502) Reconoce el comienzo del dolor.
  • (160504) Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
  • (160505) Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
  • (160513) Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
  • (160511) Refiere dolor controlado.

 

NIC: (1400) Manejo del dolor.

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
  • Enseñar los principios del manejo del dolor.
  • Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
  • Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Álvarez-Nava MT, Sánchez B. Diarrea aguda y crónica. En: Manual de diagnóstico y terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de octubre. 8ª ed. Madrid: MSD; 2017. 748-762.
  2. M. Betés, M. Muñoz Navas. Protocolo diagnóstico y tratamiento de la gastroenteritis aguda.
  3. Protocolos de práctica asistencial, MEDICINE. Volume 12, Issue 3, Feb 2016, pages 147-151. https://doi.org/10.1016/j.med.2016.02.006
    3. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

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