Caso clínico: plan de cuidado de enfermería en paciente diagnosticada de esclerosis múltiple

AUTORES

1. Isabel Pilar Sanz De la Torre. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Clara Forcada Cruz. Enfermera hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Elisa Arilla Francés. Enfermera 061 Aragón.
4. Estíbaliz Sánchez Pascal. Enfermera Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. Jennifer Blanco Aparicio. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Nerea Amador Guajardo. Enfermera Hospital Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad neurológica más frecuente en adultos de entre 20-50 años, siendo la principal causa de discapacidad entre estos sujetos.

Su etiología es aún desconocida, clasificándose como enfermedad desmielinizante ya que se caracteriza por episodios de disfunción neurológica diseminados en espacio y tiempo, originando una gran variedad de síntomas dependiendo la zona del Sistema Nervioso Central (SNC) que se vea afectada.

El 90% de los pacientes de EM se caracterizan por presentar brotes de disfunción neurológica más o menos reversibles, repitiéndolos cada cierto tiempo y cuyas apariciones dejan importantes secuelas funcionales neurológicas. El 10% restante presentan un curso progresivo desde el comienzo.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico que habrá que diseminar en el tiempo ya que la presencia de síntomas y signos van apareciendo de manera independiente sin seguir un orden determinado. Junto al cuadro clínico se añadirán unas herramientas fundamentales como son la técnica de resonancia magnética, muestras de líquido cefalorraquídeo y los potenciales evocados, los cuales ayudarán a descartar de forma fiable otras enfermedades y así conseguir un diagnóstico certero de la EM.

Los tratamientos que tenemos en la actualidad no ayudan a curar la enfermedad, pero sí logran suprimir la cantidad de brotes ralentizando la progresión de esta.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, incidencia, enfermería NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Multiple sclerosis (MS) is the most common neurological disease in adults aged 20-50 years, being the main cause of disability among these subjects.

Its etiology is still unknown, and it is classified as a demyelinating disease as it is characterized by episodes of neurological dysfunction spread over space and time, giving rise to a wide variety of symptoms depending on the area of the Central Nervous System (CNS) that is affected.

Ninety per cent of MS patients are characterized by more or less reversible bouts of neurological dysfunction, which recur from time to time and whose onset leaves significant neurological functional sequelae. The remaining 10% present a progressive course from the onset.

Diagnosis is based on the clinical picture, which must be spread over time, as the presence of symptoms and signs appear independently and in no particular order. Together with the clinical picture, fundamental tools such as magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid samples and evoked potentials will be added, which will help to reliably rule out other diseases and thus achieve an accurate diagnosis of MS.

Current treatments do not help to cure the disease, but they do manage to suppress the number of outbreaks and slow down the progression of the disease.

KEY WORDS

Multiple sclerosis, incidence, nursing, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 43 años, diagnosticada de Esclerosis Múltiple (EM), clínicamente definida desde 2015.

Último brote en septiembre de 2022.

Presenta Extremidades Inferiores (EEII) bloqueadas.

Dependiente para AVD (índice de Katz: 2), movilización en silla de ruedas.

No presenta antecedentes familiares, no alergias conocidas, vacunación correcta.

• PESO 53 Kg.
• TALLA 163 cm.
• FC 70 lat/min.
• FR 18 resp/min.
• TA 103/61 mmHg.

 

Paciente que acude a su centro de salud acompañada de su marido (cuidador principal) con el convive para las revisiones periódicas. En su centro le proporcionan ayuda para adquirir los conocimientos de su enfermedad y técnicas para su autocuidado.

Antecedentes clínicos: quiste ovárico.

Alergias /intolerancias: No conocidas.

Se muestra deprimida, refiere no acabar de afrontar la enfermedad por miedo, no quiere abandonar a su hijo y se siente culpable de lo que le pasa.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

N. RESPIRA NORMALMENTE.

• Constantes vitales:
  • FC: 70 ppm.
  • FR: 18 rpm.
  • TA: 103/61 mmHg.
  • Tª: 37,5ºC.
• Tipo de respiración: eupneica.
• Permeabilidad de la vía aérea: adecuada.
• Tos/expectoración: no presenta.
• Hábito tabáquico: No.
• Dispositivos especiales: No precisa.
• Oxigenoterapia en enfermedad actual: No.

 

N. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.

PESO: 53 kg.

TALLA: 153 cm.

IMC: 19,004 (NORMOPESO).

• • Ingesta de líquidos/día: Ingesta suficiente de agua 3 l / día.
  • Dieta habitual/ limitaciones dietéticas: ricas en frutas y verduras crudas.
  • Dependiente para la alimentación. No necesidad de dispositivos.

 

N. ELIMINACIÓN.

• Frecuencia: inadecuada.
• Eliminación habitual autónoma: No.
• Dificultades o limitaciones: Si.
• Recursos que utiliza: sonda vesical.
• Menstruación: normal.
• Pérdida de líquidos: Si.

 

N. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

• • Vida cotidiana: necesita ayuda para las AVD.
  • Situación habitual: silla de ruedas.
  • Nivel funcional para la movilidad: requiere ayuda de su cuidador.
  • Ejercicio físico habitual: Ejercicios en la asociación de Esclerosis a la que acude con su fisioterapeuta.
  • Postura habitual: sentada.

 

N. RESPOSO/SUEÑO.

• Patrón habitual del sueño y descanso: 7h diarias, se despierta a veces por dolor.
• Recursos para mejora del sueño: medicamentos antiinflamatorios (alivia el dolor para favorecer el descanso).

 

N. ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

• • Aspecto físico: Buen aspecto físico.
  • Vestido habitual: necesita ayuda de su cuidador.

 

N. TERMORREGULACIÓN.

• • Medición de la temperatura corporal: 37,5ºC (febrícula).
  • Dificultad para mantenerse a los cambios de temperatura: No.

 

N. HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL.

• • Hidratación de mucosa y piel adecuada.
  • Dependiente para la higiene corporal.
  • Aspecto general adecuado. Presenta pequeña herida en la extremidad superior derecha.
  • Recomendaciones: hidratación y cojín antiescara.

 

N. SEGURIDAD.

• • Presenta pequeños delirios en ocasiones.
  • Estado de ánimo: depresivo.
  • Dolor: remitente.
  • Hábitos tóxicos: No.
  • Seguimiento del tratamiento prescrito: adecuado.
  • Automedicación: ninguna.
  • Vacunación: correcta.

 

N. COMUNICACIÓN.

• • Presenta problemas para el habla.
  • Estado de ánimo deprimida.

 

N. VALORES Y CREENCIAS.

• • Atea.

 

N. TRABAJO Y REALIZACIÓN.

• • Incapacitada.
  • Dependiente para la toma de decisiones.

 

N. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

• • Paseos en silla de ruedas con su marido e hijo.
  • Ejercicio físico con fisioterapeuta.

 

N. APRENDIZAJE.

• • Conocedora de su enfermedad, toma la medicación de manera adecuada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• 00046. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c herida en extremidad superior derecha.
  1. NOC: 1106. Curación de las quemaduras.
     1. 110602. Porcentaje de zona de la quemadura curada.
  2. NIC: 3661. Cuidados de las heridas. Quemaduras.
     1. ACTIVIDADES:
        1. Aplicar agentes tópicos a la herida.
        2. Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.
  3. NIC:2300. Administración de medicación.
     1. ACTIVIDADES:
        1. Seguir las cinco reglas de la administración correcta de la medicación.
        2. Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente.

 

• 00109.Vestido. Déficit de autocuidado r/c dolor referido a la hora de la movilización por atrofia muscular.
  1. NOC: 2102.Nivel de dolor.
     1. 210201 dolor referido.
     2. 210204. Duración de los episodios de dolor.
  2. NIC: 2304. Administración de medicación.
     1. ACTIVIDADES:
        1. Determinar el conocimiento de la medicación y método de administración.
  3. NIC: 1400.Manejo del dolor.
     1. ACTIVIDADES:
        1. Realizar una valoración del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor.

 

• 00074.Afrontamiento familiar comprometido r/c la ansiedad que presenta el marido frente al afrontamiento de la paciente a su enfermedad.
  1. NOC: Superación de problemas 1302.
     1. 130201. Identifica patrones de superación eficaces.
     2. 130203. Verbaliza sensación de control.
     3. 130209. Utiliza el apoyo social disponible.
  2. NOC: Salud física del cuidador 02570.
     1. 250701. Salud física.
     2. 250706.Nivel de ansiedad.
  3. NIC: Apoyo al cuidador principal 7040.
     1. ACTIVIDADES:
        1. Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
        2. Determinar la aceptación del cuidador de su papel.

 

CONCLUSIÓN

El papel de la enfermería es de papel importancia en la detección de factores de ansiedad, miedo o estrés en una enfermedad crónica como la que nos presenta el caso.

Saber utilizar herramientas necesarias para ayudar a la paciente y su cuidador son una gran labor de enfermería, así como la detección de riesgos que puede presentar la paciente relacionados con el avance de la enfermedad.

Proporcionar apoyo y saber dar herramientas para que puedan de manera autónoma continuar con una vida plena es una labor de la que no nos podemos olvidar y seguir formándonos para ampliar técnicas que ayuden a favorecer la relación con el paciente y su cuidador, siempre desde el respeto y la empatía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández O, Fernández VE, Guerrero M. Esclerosis múltiple. Medicine [Internet]. 2015[citado el 9 de abril de 2023];11(77):4610-4621. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541215000803
2. Villoslada P. Esclerosis Múltiple. Barcelona: Marge Books;2010.
3. Domínguez MR, Morales EM, Rossiere ENL, et al. Esclerosis múltiple: revisión de la literatura médica. Rev Fac Med UNAM.2012;55(5):26-35.
4. Diagnósticos de enfermería NANDA NIC NOC. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2021-2023.Madrid: Elsevier; 2021.