- Gonzalo Zambrano Romero. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Lidia López Rufino. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital La Janda. Cádiz, España.
- Lidia López Olmo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Graduada en Máster Oficial de Cuidados de Enfermería en Urgencias y Emergencias, Universidad Internacional de Valencia. Enfermera en Hospital Universitario de Jerez. Cádiz, España.
RESUMEN
La disección aórtica consiste en una separación de las capas de la aorta, causado por una debilidad de la pared aórtica. El caso que presentamos es el de un paciente con dicha afección, que tras su paso por UCI post intervención quirúrgica y ser dado de alta por parte de cardiología, lo asume Trauma B en la sección de lesionados medulares por una parálisis del miembro superior derecho.
Se realiza un proceso de enfermería en el que se elabora un plan de cuidados a seguir, enfocado en el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades. Se describen los diagnósticos, intervenciones y resultados a conseguir con el paciente, utilizando el lenguaje estandarizado que proporciona la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2024-2026.
PALABRAS CLAVE
Disección aórtica, neuropatías del plexo braquial, movilidad activa, incontinencia urinaria.
ABSTRACT
Aortic dissection consists of a separation of the layers of the aorta, caused by a weakness in the aortic wall. The case we present is that of a patient with this condition. After being admitted to the ICU postoperatively and discharged by the cardiology department, he was admitted to the Trauma B unit in the spinal cord injury department due to paralysis of the right upper limb.
A nursing process was carried out, in which a care plan was developed, focused on Virginia Henderson’s 14 needs model. The diagnoses, interventions, and outcomes to be achieved with the patient are described using the standardized language provided by the NANDA, NIC, NOC 2024-2026 taxonomy.
KEY WORDS
Aortic dissection, brachial plexus neuropathies, active mobility, urinary incontinence.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La planta de Trauma B del Hospital Puerta del Mar abarca a pacientes de trauma y a lesionados medulares.
Datos clínicos: varón de 57 años, con buena relación familiar, los cuidadores principales son sus dos hijos, su pareja y sus hermanos. Exfumador, hipertenso, cáncer de próstata, Covid en enero de 2021.
El paciente sintió un dolor punzante en cuello y esternón. Tras realizarle TAC y TEP se observa una luz falsa en la aorta que la comprime, por ello se realiza una esternotomía media e incisión paralela al surco deltopectoral. Posteriormente se le realizará una parada para conseguir la anastomosis y el sellado de la luz falsa.
Una vez en la UCI, el paciente estuvo intubado, presentaba pulsos débiles con relleno capilar enlentecido, abdomen blando sin ruidos, miembros inferiores con vendajes y 35ºC de temperatura.
Una vez intervenido de la disección aórtica, pasó por UCI y cardiología, tras su mejora, se le realiza una interconsulta y lo asume Trauma B debido a la parálisis del miembro superior derecho.
Medicación:
Habitual. Previo al ingreso: Bisoprolol hemifumarato 2,50 mg, comprimidos, 2,5 mg cada 24h a las 9h vía oral.
Prescrito tras el ingreso: Bisacodilo 10 mg supositorios, 1 mg vía rectal cada 12h. Pantoprazol 40 mg comprimidos, 40 mg cada 24h a las 9h, vía oral. Fólico ácido 5 mg comprimidos, 5 mg cada 24h a 9h, vía oral. Paracetamol 500mg, comprimidos, 1000 mg cada 8 h (9-17-1) vía oral. Enoxaparina sódica 40 mg / jeringa precargada, 40 mg a las 17h, vía subcutánea. Clorazepato dipotásico 10 mg, cápsulas, 10mg cada 12h impar (9-21), vía oral. Simvastatina 40 mg, comprimidos, 40 mg en la cena, vía oral. Bisoprolol hemifumarato 2,50 mg, comprimidos, 2,5 mg cada 24h a las 9h vía oral. Acetilsalicílico ácido 100 mg, comprimidos, 100 mg comida vía oral. Furosemida 40mg, comprimidos, 40 mg cada 8 h (9-17-1).
Alergias: No
Antecedentes familiares: padre y hermanos han padecido cáncer.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN).
Capacidad funcional para la respiración: completamente independiente.
FR: 15 rpm.
Capacidad funcional para la circulación: TA: 105/65 (con el paso del tiempo en planta le quitan el bisoprolol debido a su buena tensión arterial).
2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN.
Dieta baja en sal y grasas.
3. ELIMINACIÓN.
Incontinencia urinaria tratada con un sondaje vesical.
4. MOVILIZACIÓN.
Paciente encamado.
Parálisis del miembro superior derecho.
5. REPOSO/SUEÑO.
Descansa correctamente por las noches.
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE.
Necesita ayuda del cuidador principal.
7. TERMORREGULACIÓN.
Afebril, temperatura de 36ºC.
8. HIGIENE / PIEL.
Cuidados de la herida quirúrgica situada en el tórax.
9. SEGURIDAD.
No tiene alergias, es consciente y está orientado.
10. COMUNICACIÓN.
Se expresa con normalidad y sin dificultad.
11. CREENCIAS Y VALORES.
El paciente refiere que ha vuelto a nacer después de mucho tiempo en coma.
12. TRABAJAR/REALIZARSE.
Buena relación familiar.
13. OCIO.
No valorable.
14. APRENDER.
No tiene pérdidas de memoria, ni alteraciones de la cognición, atención o percepción. El paciente nos cuenta todo lo ocurrido con detalles.
DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS
DIAGNÓSTICO (NANDA)
[00085] Deterioro de la movilidad física manifestado por disminución de las habilidades motoras finas.
1.1 RESULTADOS (NOC)
[1308] Adaptación a la discapacidad física.
[130827] Utiliza estrategias de autocuidado.
[2402] Función sensitiva: propioceptiva.
INDICADORES [240214] Discriminación del movimiento de la extremidad superior (derecha).
1.2 INTERVENCIONES (NIC)
[1800] Ayuda con el autocuidado.
ACTIVIDADES
Determinar el nivel de ayuda necesario para las actividades de autocuidado o las actividades instrumentales de la vida diaria (p. ej., ir de compras, cocinar, tareas domésticas, lavandería, uso del transporte, manejo del dinero, manejo de la medicación, uso de la comunicación, uso del tiempo).
Establecer una rutina para las actividades de autocuidado y ayudar con las actividades, según sea necesario.
Consultar con el terapeuta ocupacional o el fisioterapeuta para colaborar en las necesidades de autocuidado.
[5270] Apoyo emocional.
ACTIVIDADES
Transmitir autenticidad, calidez, genuinidad, interés y cariño incondicional.
Garantizar la intimidad y la confidencialidad.
Escuchar atentamente las preocupaciones, los pensamientos, los sentimientos y las creencias.
[0140] Favorecimiento de la mecánica corporal.
ACTIVIDADES
Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados.
[0200] Favorecimiento del ejercicio.
ACTIVIDADES
Obtener la aprobación del profesional sanitario para poner en marcha el plan de ejercicios, según sea necesario.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Monitorizar la respuesta al programa de ejercicios.
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00464] Riesgo de deterioro de la recuperación quirúrgica relacionado con deterioro de la movilidad física, manifestado por infección de la herida quirúrgica.
2.1. RESULTADOS (NOC)
[1842] Conocimiento: manejo de la infección.
INDICADORES
[184203] Prácticas que reducen la transmisión.
[184207] Importancia de la higiene de las manos.
[1102] Curación de heridas: por primera intención.
INDICADORES
[110202] Secreción purulenta.
[110204] Secreción sanguinolenta.
[110213] Aproximación de los bordes de la herida.
2.2. INTERVENCIONES (NIC)
[6540] Control de infecciones.
ACTIVIDADES
Lavarse las manos o utilizar desinfectante de manos antimicrobiano antes y después de cada actividad asistencial.
Dar prioridad a las habitaciones unipersonales para las personas con mayor riesgo de contraer infecciones hospitalarias (p. ej., personas con inmunodepresión, heridas abiertas, catéteres permanentes).
Limpiar adecuadamente el entorno del área de cuidados después de cada uso, según las normas del centro.
Utilizar una técnica adecuada para el cuidado de las heridas.
Administrar terapia antibiótica o agentes inmunizantes, según corresponda.
[3660] Cuidados de las heridas.
ACTIVIDADES
Despegar los apósitos existentes, el esparadrapo o la ropa alrededor de la herida.
Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, incluyendo el área que rodea la herida.
[3590] Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
DIAGNÓSTICOS (NANDA)
[00016]Deterioro de la eliminación urinaria manifestado por musculatura vesical debilitada, relacionado con incontinencia urinaria.
3.1. RESULTADOS (NOC)
[1608] Control de síntomas.
INDICADORES
[160801] Monitoriza la aparición de los síntomas.
3.2 INTERVENCIONES (NIC)
[5465] Tacto terapéutico.
ACTIVIDADES
Crear un ambiente cómodo y sin distracciones.
Identificar metas comunes para la sesión.
[6550] Protección contra las infecciones.
ACTIVIDADES
Determinar el nivel actual de conocimientos relacionados con la adquisición y transmisión de agentes infecciosos.
Monitorizar la vulnerabilidad a las infecciones (p. ej., menor capacidad de autocuidados, heridas abiertas, cirugía reciente).
Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
Utilizar los antibióticos con sensatez.
[4120] Manejo de líquidos.
ACTIVIDADES
Realizar un registro preciso de entradas (p. ej., i.v., oral) y salidas (p. ej., micción, sonda vesical, ropa interior de incontinencia, pesaje de pañales).
Dar instrucciones sobre la ingesta o restricción de líquidos, los medicamentos que influyen en el equilibrio hídrico y la ingesta dietética para mantener un equilibrio hídrico adecuado.
CONCLUSIONES
El paciente irá ganando movilidad, fuerza y conexión neuromuscular. En este punto es de vital importancia la coordinación con el equipo de fisioterapia y respetar las pautas a seguir. La debilidad de la vejiga urinaria genera incontinencias. Tener en cuenta que este paciente durante su ingreso en UCI fue portador de sonda vesical. Finalmente recuperará el tono muscular, será capaz de realizar movimientos finos y por tanto, las actividades básicas de la vida diaria. Además será continente gracias a los ejercicios de suelo pélvico y la medicación pautada.
BIBLIOGRAFÍA
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