Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en una miomectomía

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.88.32.001

 

 

AUTORES

1. Micaela Ardid Pardo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Rubén Aced Magaña. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
3. Isabel Cólera Gómez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana María Morón Esteban. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Teresa Peón Sánchez. Graduada en enfermería.
6. Ana Saide Gabro Marcén. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Los miomas uterinos son tumores benignos que surgen en el miometrio. Actualmente, los miomas uterinos tienen una prevalencia del 25 al 40% en mujeres por debajo de los 50 años.

Se presenta el caso clínico de una paciente de 30 años que se somete a una miomectomía, realizándose un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) según la valoración de las necesidades de Virginia Henderson, determinándose los diagnósticos, objetivos e intervenciones, utilizando la nomenclatura NANDA, NOC Y NIC.

PALABRAS CLAVE

Miomectomía, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Uterine fibroids are benign tumors arising in the myometrium. Currently, uterine fibroids have a prevalence of 25-40% in women under 50 years of age.

The clinical case of a 30-year-old patient who underwent myomectomy is presented, and a Nursing Care Process (NCP) is carried out according to the Virginia Henderson needs assessment, determining the diagnoses, objectives and interventions, using the NANDA, NOC and NIC nomenclature.

KEY WORDS

Myomectomy, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Los miomas uterinos son tumores benignos que surgen en el miometrio. Actualmente, tienen una prevalencia del 25 al 40% en mujeres por debajo de los 50 años^1,2.

Pueden ser asintomáticos, pero de forma más habitual pueden causar hipermenorrea, hemorragias uterinas, retenciones urinarias, estreñimiento, anemia ferropénica, dolor abdominal y dispareunia entre otras, aunque los síntomas dependen del tamaño, la cantidad o la localización de los miomas^1,2.

Se pueden clasificar según su localización. Pueden ser submucosos, situados en la capa más interna dentro de la cavidad uterina, intramurales, situados en el miometrio, y subserosos, situados en la capa más externa del útero^1,2.

Según las circunstancias de la paciente y los deseos de conservar su fertilidad, el tratamiento puede ser una histerectomía, una miomectomía o incluso análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años, mujer, llega a quirófano para someterse a una miomectomía en quirófano de dos miomas subserosos, uno superior de 4 x 4 cm de grosor y otro inferior de unos 10 x 7 cm de grosor.

• Antecedentes médicos: Cefaleas vasculares.
• Medicación activa: Rizatriptán 10mg.
• Alergias medicamentosas: no conocidas.

 

Tanto al principio como durante toda la operación se monitorizan las constantes vitales de la paciente. En la valoración física inicial sus constantes son: TA 128/81; FC 89 lpm; FR 18 rpm; SatO2 97%; Tª 36’5ºC

A la hora de hablar con la paciente, se nota tanto en el tono de voz como en sus expresiones faciales y corporales que está muy nerviosa.

Previo a la operación se le administra como profilaxis antibiótica dos viales de Cefazolina 1g/vial por vía intravenosa 30 minutos antes. En quirófano es sometida a anestesia intradural con Bupivacaína 5 mg/ml y sedación con Propofol 100 mg/ml.

Después de la operación se despierta a la paciente de la sedación, y pocos minutos después esta refiere sentir náuseas, sin llegar a vomitar, que se ven mitigadas por la administración de 2 ml de Ondansetrón 2 mg/ml intravenoso.

VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

A su entrada a quirófano la paciente presenta una frecuencia respiratoria de 18 rpm y saturación de oxígeno del 97% sin gafas nasales ni soporte de ningún tipo. Durante la operación la paciente necesita de una mascarilla laríngea como soporte de ventilación durante la sedación.

NECESIDAD 2: Comer y beber adecuadamente:

No se conocen alergias alimenticias.

Para la intervención la paciente indica seguir las pautas de la anestesista de no comer ni beber nada desde la noche anterior. Durante la operación se le administraron dos goteros de 500ml de Plasmalyte por vía intravenosa.

NECESIDAD 3: Eliminar los desechos corporales:

La paciente es continente y tiene total autonomía para eliminar los desechos corporales. Minutos antes del comienzo de la intervención se le realiza un sondaje vesical, que se retirará a su alta del hospital después de la operación.

Antes de la operación se realiza la escala de riesgo NVPO Apfel/Eberhart, donde obtiene 2 puntos, significando que tiene una probabilidad de 39% de sufrir náuseas y vómitos postoperatorios (Anexo 1)³. A los pocos minutos de ser despertada de la sedación la paciente refiere sentir náuseas, sin llegar a vomitar, que se ven mitigadas por la administración de 2 ml de Ondansetrón 2 mg/ml intravenoso.

NECESIDAD 4: Moverse y mantener una buena postura:

La paciente es capaz de moverse con total autonomía, refiere realizar ejercicio en su día a día y no se queja de dolor al movimiento. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

La paciente refiere dormir con normalidad unas 6 o 7 horas diarias, pero comenta que ha tenido cierta dificultad para conciliar el sueño en la última semana debido a la ansiedad que la intervención le produce.

Durante la intervención se le administra Propofol para mantener la sedación.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

La paciente se viste y desviste con total autonomía, independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

NECESIDAD 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Al principio de la intervención la paciente presenta una temperatura corporal de 36’5ºC, afebril.

NECESIDAD 8: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

La paciente es capaz de mantener su higiene corporal con total autonomía, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Su piel se encuentra bien hidratada, y no presenta heridas o úlceras en la piel antes de la intervención.

NECESIDAD 9: Prevenir los peligros ambientales:

La paciente no refiere fumar o consumir otro tipo de drogas. En cuanto al consumo de alcohol, menciona que lo consume ocasionalmente, en reuniones sociales y con moderación.

No se conocen alergias o intolerancias de ningún tipo.

Durante la operación se aplica también la clasificación de Altemeier para saber la tasa de infección postoperatoria probable, obteniendo una Clase I – Limpia, dando una tasa de infección <1%, ya que se le ha administrado antibiótico (Anexo 2)⁴. A pesar de que la tasa sea baja, siempre se debe enseñar sobre los cuidados de la herida quirúrgica e instruir sobre el seguimiento de la pauta del antibiótico recetado por la cirujana, ya que un mal tratamiento puede causar una infección de la herida. Además, al preguntarle después de la intervención la paciente refiere no saber cómo realizar la cura de su herida.

También se debe instruir sobre el reposo post-operatorio, ya que si la paciente realiza un movimiento brusco la herida quirúrgica puede no cerrarse correctamente y producir un sangrado.

NECESIDAD 10: Comunicarse:

La paciente no muestra ni presenta ningún impedimento ni problema para comunicarse con las enfermeras o la anestesista. No lleva gafas ni presenta ningún problema para oír a los miembros del equipo.

NECESIDAD 11: Vivir según las creencias:

En el momento de la operación la paciente se muestra nerviosa y ansiosa frente a la intervención quirúrgica, por lo que se le administra la escala de ansiedad de Hamilton, en la que obtiene una puntuación total de 21, es decir, Ansiedad Moderada (Anexo 3)⁵.

No realiza ningún comentario religioso ni refiere costumbres que supongan riesgo para su salud.

NECESIDAD 12: Trabajo satisfactorio:

La paciente trabaja. No realiza ningún comentario en torno a su situación económica.

NECESIDAD 13: Ocio y acciones recreativas:

No se conocen datos sobre el ocio o acciones recreativas.

NECESIDAD 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

La paciente no muestra ningún tipo de dificultad para aprender sobre su situación y presta atención a las indicaciones dadas por el anestesista, cirujanas y enfermeras, tanto antes como después de la operación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

En base a las valoraciones anteriores, se realizan los siguientes diagnósticos siguiendo la taxonomía de NANDA Internacional y el formato PES (Problema r/c Etiología m/p Signos y Síntomas), utilizando la aplicación NNNConsult⁶:

Diagnóstico 1: (00146) Ansiedad r/c situación no familiar m/p rubor facial, voz temblorosa, nerviosismo, expresa inseguridad, expresa dolor abdominal, expresa tensión, expresa preocupación

• Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
• Necesidad: 9 – Evitar peligros/seguridad. Clase: 2 – Respuestas de afrontamiento.

 

NOC: (1302) Afrontamiento de problemas.

• Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
• Dominio: 3 Salud Psicosocial. Clase: N Adaptación psicosocial.
• Indicador: [130210]: Adopta conductas para reducir el estrés. Valoración en la Escala 13: Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2 (Raramente demostrado).
• Objetivo: Educar a la paciente en conductas para reducir la ansiedad.

 

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.

• Definición: Frecuencia de aclarar por informe o conducta.
• Dominio: 3 Conductual. Clase: R Ayuda para el afrontamiento.
• Actividad: Se debe utilizar un enfoque sereno y tranquilizador para ayudar a la paciente a resolver los problemas de forma constructiva, se proporciona un ambiente de aceptación ayudando a la paciente a desarrollar una valoración objetiva de la situación, proporcionando a su vez información objetiva respecto al pronóstico.
• Quién y Cuándo: Lo realizará la enfermera antes de la inducción de la anestesia y al despertar la paciente.

 

Diagnóstico 2: (00134) Náuseas r/c administración de Propofol m/p sensación de náuseas.

• Definición: Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.
• Necesidad: 3 – Eliminación. Clase: 1 – Confort físico.

 

NOC: (2010) Estado de comodidad: física.

• Definición: Tranquilidad física relacionada con sensaciones corporales y mecanismos homeostáticos.
• Dominio: 5 Salud percibida. Clase: U Salud y calidad de vida.
• Indicador: [201002] Bienestar físico. Valoración en la Escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar: 2 (Sustancialmente comprometido).
• Objetivo: Mejorar el bienestar físico de la paciente eliminando las náuseas.

 

NIC: [2300] Administración de medicación.

• Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
• Dominio: 2 Fisiológico: Complejo. Clase: H Control de fármacos.
• Actividad: Se administran 2 ml de Ondansetrón 2 mg/ml.
• Quién y Cuándo: Lo realizará la enfermera bajo orden y prescripción del anestesista.

 

Diagnóstico 3: (00004) Riesgo de infección m/p conocimiento inadecuado para evitar la exposición a patógenos.

• Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
• Necesidad: 9 – Evitar peligros/seguridad. Clase: 1 – Infección.

 

NOC: (1902) Control del riesgo.

• Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
• Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo.
• Indicador: [190207] Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas. Valoración en la Escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 1 (Nunca demostrado).
• Objetivo: La paciente deberá tomar las medidas necesarias para evitar en la medida de lo posible los riesgos de infección siguiendo las indicaciones de cura de la herida quirúrgica dadas por la enfermera.

 

NIC: [5510] Educación para la salud.

• Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.
• Dominio: 3 Conductual. Clase: S Educación de los pacientes.
• Actividad, Quién y Cuándo: Antes del alta del hospital, la enfermera debe dar las pautas adecuadas para el cuidado, limpieza y desinfección de la herida quirúrgica, así como para el cambio del apósito.

 

Diagnóstico 4: (00206) Riesgo de sangrado m/p conocimiento inadecuado de las precauciones contra el sangrado

• Definición: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.
• Necesidad: 9 – Evitar peligros/seguridad. Clase: 2 – Lesión física.

 

NOC: (1902) Control del riesgo.

• Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
• Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo.
• Indicador: [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas. Valoración en la Escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 3 (A veces demostrado).
• Objetivo: La paciente deberá tomar las medidas necesarias para evitar en la medida de lo posible los riesgos de sangrado, siguiendo las instrucciones y recomendaciones dadas por la enfermera.

 

NIC: [5606] Enseñanza: individual.

• Definición: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.
• Dominio: 3 Conductual. Clase: S Educación de los pacientes.
• Actividad, Quién y Cuándo: Antes del alta del hospital, la enfermera debe dar las pautas adecuadas para el cuidado de la herida quirúrgica, recomendado reposo y evitando movimientos bruscos que puedan hacer que se suelten los puntos de la herida quirúrgica, provocando así el sangrado.

 

CONCLUSIÓN

Tras pasar dos horas en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), la paciente sube a planta para recuperarse, donde le es administrado analgésicos para el dolor post-cirugía y se revisa tanto la herida quirúrgica como posibles hemorragias uterinas. Tras dos días de hospitalización es dada de alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fábregues F, Peñarrubia J. Mioma uterino. Manifestaciones clínicas y posibilidades actuales de tratamiento conservador. Med Integral. 2002; 40(5): 190-195.
2. De La Cruz MS, Buchanan EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017; 95(2): 100-107.
3. J.I.Gómez-Arnau, J.L.Aguilar, P. Bovaita et al. Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides. Revista de la Sociedad Española del Dolor 2011; 18: 24 – 42.
4. Giugliano CN, Rostion CG. Cirugía: Profilaxis Antibiótica Basada en la Evidencia. Revista Pediátrica Electrónica 2017; 14(3): 1 – 13.
5. Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud. Escala de Ansiedad de Hamilton. Andalucía.
6. Elsevier B.V. NNN Consult. (Último acceso: 29 de junio de 2024) Disponible en: https://www.nnnconsult.com.

 

ANEXOS

ANEXO 1: Escala de riesgo NVPO Apfel/Eberhart³

 

ANEXO 2: Clasificación de Altemeier: Tasa de infección post-operatoria probable ⁴.

ANEXO 3: Escala de ansiedad de Hamilton ⁵.