Caso clínico. Plan de cuidados enfermeros en paciente traqueostomizado.

4 abril 2022

AUTORES

Sandra Sorrosal Arjona. Enfermera en Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Susana Navarro Granados. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Silvia Fernández Bañón. Enfermera Docente en CFP Valle de Tena. Zaragoza. España.
Irene Juan Joven. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Izarbe Martín Gálvez. Enfermera en UCI. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Naiara Gaudioso Vidal. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Caso clínico de paciente de 58 años traqueostomizado por extirpación del órgano laríngeo por recidiva de neoplasia laríngea tratada previamente con ciclos de quimioterapia y radioterapia sin respuesta positiva al tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Laringe, traqueostomía, neoplasias laríngeas, mucosa respiratoria, aspiración respiratoria, atención de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Clinical case of a 58-year-old patient tracheostomized due to removal of the laryngeal organ due to recurrence of laryngeal neoplasia previously treated with cycles of chemotherapy and radiotherapy without a positive response to treatment.

KEY WORDS

Larynx, tracheostomy, laryngeal neoplasms, respiratory mucosa, respiratory aspiration, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El concepto de traqueostomía tiene dos significados. Por un lado, podemos definirlo como una intervención que consiste en colocar un tubo en la tráquea para proveer ventilación mecánica prolongada o superar una obstrucción crítica de la vía aérea superior¹. La otra definición considera que la traqueostomía es el estoma respiratorio que permite la comunicación de la tráquea con el medio externo mediante la instalación de una prótesis o fijación a la piel, facilitando así el proceso respiratorio². El estoma se localiza en la pared anterior de la tráquea bajo la localización de las cuerdas vocales³. Algunas de las indicaciones son la intubación prolongada, intubación para limpieza traqueobronquial, obstrucción de vía aérea superior, como malformaciones, neoplasias malignas y edema glótico; así como la hipoventilación asociada a problemas neurológicos². Existen dos tipos de estomas traqueales, dependiente del tipo de cirugía: traqueotomía (estoma temporal o provisional) y traqueostomía (estoma definitivo o permanente). Por otra parte, destacan dos técnicas de realización de traqueotomía: percutánea (menos invasiva, puede llevarse a cabo fuera del quirófano) y quirúrgica (técnica tradicional)³. Esta técnica conlleva riesgos potenciales como el sangrado, neumotórax, decanulación accidental, laceración traqueal, fístula traqueoesofágica y absceso cervical, entre otros. Es importante, considerando dichos riesgos, que el equipo de enfermería asuma su papel en el cuidado del paciente, garantizando su seguridad evitando riesgos innecesarios². Cabe destacar que el manejo de la traqueostomía no es exclusivo del profesional de enfermería o del ámbito hospitalario, sino también del paciente, cuidador y ámbito domiciliario. Es necesaria la inclusión del paciente, cuidador y familia en el manejo de este procedimiento a nivel domiciliario para la recuperación y el mantenimiento de la salud de paciente¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 58 años traqueostomizado tras extirpación de laringe por recidiva de neoplasia de laringe. Consciente y orientado. Conserva la totalidad de sus funciones cognitivas. Es consciente de su situación de salud actual. Se muestra con nerviosismo e inquietud acerca del manejo de la traqueostomía. Desconoce los cuidados que debe tener. Manifiesta que ‘igual es incapaz de hacerlo bien’. Se muestra con dificultad para toser y expulsar secreciones. Cambio de dieta habitual a dieta triturada y líquidos con espesante. Se observa una conducta negativa, triste y nerviosa. Muestra rechazo ante la situación.

ANTECEDENTES:

Antecedentes personales: Neoplasia de laringe, hipercolesterolemia, ansiedad.

Antecedentes quirúrgicos: no refiere.

Medicación habitual: Atorvastatina 20 mg / 24 horas, Omeprazol 20 mg / 24 horas, Escitalopram 10 mg /24 horas.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Ex-fumadora hace 5 años de 20 cigarros diarios.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 118/67 mmHg, FC: 98 lpm, SatO2: 95% basal, Tª: 36,2ºC.

Paciente consciente y orientado.

AC: rítmica. Ligera taquicardia.

AP: normoventilación. Ligera taquipnea.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias.

Primer día de postoperatorio. Herida quirúrgica en zona frontal del cuello, colocación de traqueostomía de silicona con balón. Sin signos ni síntomas de infección.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: acumulación de secreciones en traqueostomía y dificultad para expulsarlas. Dificultad para toser. Precisa aspiración de secreciones por turno.

2. Comer y beber adecuadamente: precisa comer alimentos de consistencia blanda o triturados y líquidos con espesante.

3. Eliminar los desechos del cuerpo: sin alteraciones.

4. Moverse y mantener posturas deseables: sin alteraciones.

5. Dormir y descansar: precisa ayuda medicamentosa para conciliar el sueño.

6. Escoger ropa adecuada: sin alteraciones.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: sin alteraciones.

8. Mantener la higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: se debe tapar el orificio de la traqueotomía para evitar que entre agua.

9. Evitar los peligros en el entorno: precisa extremar cuidados para cicatrización del estoma. Acumulación de secreciones.

10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: dificultad para expresarse de forma verbal. La cirugía conlleva la extirpación de las cuerdas vocales. Baja autoestima, evaluación negativa de sí misma.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: sin alteraciones.

12. Trabajar de forma que haya una sensación de logro: sin alteraciones.

13. Participar en actividades recreativas: sin alteraciones.

14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: deficiencia de conocimientos sobre la traqueostomía. Muestra rechazo ante la situación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^4-8

00031 – Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p producción abundante y acumulación de secreciones.

NOC: 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NOC: 0403 Estado respiratorio: ventilación.

NOC: 1918 Prevención de la aspiración.

NIC: 3160 Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede.
Disponer precauciones universales; guantes, gafas, y máscara, si es el caso.
Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión nasotraqueal y utilizar oxígeno suplementario, si procede
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueotomía o vía aérea del paciente.
Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, si procede.
Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede.
Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.

NIC: 3350 Monitorización respiratoria.

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.
Determinar la necesidad de aspiración.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Anotar la aparición, características y duración de la tos.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.

NIC: 3230 Fisioterapia respiratoria.

Actividades:

Determinar si existen contraindicaciones a! uso de la fisioterapia respiratoria.
Administrar agentes mucolíticos, si procede.
Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
Estimular la tos durante y después del drenaje postural.

NIC: 3140 Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Enseñar a toser de manera efectiva.
Ayudar estimulando al paciente durante la realización de la espirometría, si procede.
Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede.

NIC: 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales.

Actividades:

Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
Inflar el dispositivo endotraqueal/traqueostoma mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas.
Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4 a 8 horas si procede: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujeción de traqueotomía.
Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, rojeces e irritación.
Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueotomía.
Aislar la traqueotomía del agua.
Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede.
Realizar fisioterapia torácica, si procede.
Asegurar que el dispositivo endotraqueal de traqueotomía esté inflado durante la alimentación, si procede.
Elevar el cabecero de la cama o ayudar al paciente a sentarse en una silla durante la alimentación, si es posible.

(00103) Deterioro de la deglución r/c traqueostomía m/p incapacidad para deglutir sólidos y líquidos sin espesante.

NOC: 1918 Prevención de la aspiración.

NOC: 1010 Estado de deglución.

NIC: 3200 Precauciones para evitar las aspiraciones.

Actividades:

Vigilar nivel de conciencia, reflejo de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva.
Controlar el estado pulmonar.

NIC: 1860 Terapia de deglución.

Actividades:

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90º) para la alimentación.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución.
Enseñanza a la familia/cuidador las necesidades nutricionales y modificaciones dietéticas.

(00039) Riesgo de aspiración r/c traqueostomía.

NOC: 1918 Prevención de las aspiración.

NIC: 3200 Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad de deglución.
Controlar el estado pulmonar.
Mantener una vía aérea.
Mantener el dispositivo traqueal inflado.
Mantener el equipo de aspiración disponible.
Alimentación en pequeñas cantidades.
Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
Trocear los alimentos en porciones pequeñas.
Romper o desmenuzar los medicamentos antes de su administración.
Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación.
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

(00004) Riesgo de infección r/c herida quirúrgica por traqueostomía.

NOC: 1908 Detección del riesgo.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NOC: 1902 Control de riesgo.

NIC: 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente frente a las infecciones.
Mantener normas de asepsia y fomentar la respiración y tos profunda.

NIC: 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Actividades:

Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro.
Observar si hay signos de oclusión del catéter.
Utilizar agentes fibrinolíticos para permeabilizar catéteres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del centro.
Observar si hay signos y síntomas asociados a infección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).
Instruir al paciente y/ familia en el mantenimiento del dispositivo.
Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro.

NIC: 3440 Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

Observar signos y síntomas de alarma (rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre y malestar).
Limpiar desde la zona más limpia a la zona más sucia.

NIC: 6540 Control de infecciones.

Actividades:

Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos a los cuidados.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Usar guantes.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento invasivo por intervención quirúrgica m/p herida quirúrgica por traqueostomía.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NOC: 1102 Curación de la herida: por primera intención.

NIC: 3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
Anotar las características de la herida.
Mojar en solución salina.
Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión si procede.
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.

NIC: 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

(00126) Conocimientos deficientes r/c bajo nivel de información m/p verbalización del problema.

NOC: 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

NOC: 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

NIC: 5606 Enseñanza individual.

Actividades:

Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.
Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades o incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.
Instruir al paciente.
Corregir las malas interpretaciones.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
Incluir a la familia/ser querido, si es posible.

NIC: 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
Identificar las etiologías posibles, si procede.
Proporcionar información a la familia/ser querido acerca de los progresos del paciente, según procede.
Comentar los cambios en el etilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
Describir las posibles complicaciones crónicas.
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios a la enfermedad, si procede.
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.
Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede.

NIC: 5614 Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

Conocer los sentimientos/actitudes del paciente/ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.
Explicar el propósito de la dieta.
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
Observar la selección de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente.
Incluir a la familia/ser querido.

NIC: 0480 Cuidados de la ostomía

Actividades:

Instruir al paciente/ser querido en la utilización de equipo de ostomía.
Disponer la demostración de uso del equipo al paciente/ser querido.
Ayudar al paciente a obtener el equipo necesario.
Aplicar un aparato de ostomía que se adapte adecuadamente, si es preciso.
Observar la curación de la incisión/estoma.
Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
Ayudar a los pacientes a practicar los autocuidados.
Explicar al paciente lo que representará los cuidados de la ostomía en su rutina diaria.
Enseñar al paciente a vigilar la presencia de posibles complicaciones (rotura mecánica, rotura química, exantema, fugas, deshidratación, infección).
Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/tejido circundante.
Realizar limpieza del estoma.

(00120) Baja autoestima situacional r/c cambio en su estilo de vida (traqueostomía) m/p evaluación negativa de sí misma.

NOC: 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida.

NOC: 1302 Afrontamiento de problemas.

NOC: 1205 Autoestima.

NOC: 1209 Motivación.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

NIC: 5390 Potenciación de la conciencia de sí mismo.

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar los sentimientos habituales que tiene de sí mismo.
Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos.
Compartir observaciones o pensamientos sobre la conducta o la respuesta del paciente.
Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene la enfermedad sobre el concepto de sí mismo.
Ayudar al paciente a identificar habilidades y estilos de vida de aprendizaje.
Facilitar la expresión de sí mismo con grupos de gente en estado similar.

NIC: 5400 Potenciación de la autoestima.

Actividades:

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

NIC: 4410 Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:

Volver a valorar los objetivos y el plan.
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguir.
Establecer los objetivos en términos positivos.
Clarificar con el paciente los papeles de los cuidados y del paciente, respectivamente.
Facilitar al paciente la identificación de resultados esperados individualizados para cada objetivo.
Coordinar con el paciente fechas de revisión periódicas para valorar el progreso hacia los objetivos.

(00118) Trastorno de la imagen corporal r/c procedimiento quirúrgico: traqueostomía m/p conducta de rechazo.

NOC: 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida.

NOC: 1200 Imagen corporal.

NIC: 360 Modificación de la conducta.

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzar.
Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
Ayudar al paciente a identificarlos más pequeños éxitos producidos.
Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse.

NIC: 5220 Potenciación de la imagen corporal.

Actividades:

Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía.
Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
Identificar medios de disminución del impacto causado por medio de la ropa, cosméticos, pelucas…
Observar si el paciente se mira y se toca la zona intervenida.
Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios similares.

BIBLIOGRAFÍA

López Vázquez JA. Efecto de una intervención educativa para la prevención de reingreso hospitalario por complicación en usuario con traqueostomía. Nure Inv [Internet]. 2020 [2022]; (104). Disponible en: https://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/1871#:~:text=El%20estudio%20comprob%C3%B3%20que%20el,en%20relaci%C3%B3n%20al%20costo%20de
Lopes Da Costa EC, Furtado Rodrigues C, Gomes Matias J, Gonçalves Bezerra SM, De Macêdo Rocha D, Da Silva Machado R, et al. Cuidados para la prevención de complicaciones en pacientes traqueostomizados. JNOUL [Internet]. Jan., 2019 [2022]; 13(1):169-78. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/336342342_Cuidados_para_a_prevencao_de_complicacoes_em_pacientes_traqueostomizados
Gallardo Gimeno J, Córdova Matute P, Barrera Lahoz N, Herrero Gadea A. Cuidados de enfermería al paciente crítico con traqueotomía. Nanda internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2012-2014. Rev. Elec. Port. Med. [Internet]. Sept., 2018 [2022]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-al-paciente-critico-con-traqueotomia/#:~:text=La%20c%C3%A1nula%20interna%20se%20debe,destacando%20el%20lavado%20de%20manos
NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2012-2014.
Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8º Ed. Barcelona: Elsevier, 2008.
McCloskey Dochterman J, McBulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones, NANDA, NOC y NIC. 2ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2006.