Caso clínico: plan de cuidados para paciente con esclerosis lateral amiotrófica

 

AUTORES

1. Laura Clavería de Cea. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
2. Yadira Sarmiento Vidal. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
3. Javier Monge Martínez. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
4. Marta Aragón Clavería. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
5. Nuria Tabuenca Alberich. Hospital Comarcal de Vinaròs “Ciudad de Vinaroz”. España.
6. Marina Cantero Bautista. Hospital Marina Baixa “La Vila Joiosa”. España.

 

RESUMEN

Caso clínico de un hombre de 65 años diagnosticado con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), quien ingresa en una residencia de ancianos debido a la progresión de la enfermedad. Presenta debilidad muscular progresiva, dificultad para la deglución y disnea, lo que afecta su autonomía y calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, evaluación geriátrica, esclerosis lateral amiotrófica, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

We present the clinical case of a 65-year-old man diagnosed with Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS), who is admitted to a nursing home due to disease progression. He experiences progressive muscle weakness, swallowing difficulties, and dyspnea, affecting his independence and quality of life.

KEY WORDS

Clinical case, geriatric assessment, amyotrophic lateral sclerosis, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta a las motoneuronas del sistema nervioso central, causando debilidad muscular y parálisis progresiva. No tiene cura y su manejo se basa en cuidados paliativos, fisioterapia y soporte nutricional y respiratorio. A medida que avanza la enfermedad, los pacientes pueden requerir cuidados en centros especializados¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 65 años con diagnóstico de ELA, en fase avanzada, que ingresa en residencia de ancianos por dependencia funcional severa y progresión de la enfermedad.

Motivo de consulta:

El paciente es ingresado en la residencia tras presentar una pérdida progresiva de la movilidad, disfagia severa y disnea de esfuerzo. Requiere asistencia total para la mayoría de las actividades de la vida diaria y ha experimentado episodios de fatiga extrema, dificultad para comunicarse verbalmente y pérdida de peso significativa en los últimos seis meses.

Historia de la enfermedad actual:

El paciente fue diagnosticado con ELA hace 3 años, inicialmente manifestando debilidad en miembros superiores y calambres musculares. Con el tiempo, la enfermedad ha progresado a una debilidad generalizada, afectando la capacidad de deglución y respiración. Actualmente, se encuentra en una fase avanzada, con deterioro significativo en la función motora y dependencia total para las actividades diarias.

Diagnóstico médico:

• Esclerosis Lateral Amiotrófica.
• Hipertensión arterial.
• Dislipidemia.
• Disfagia severa.
• Pérdida de peso significativa en los últimos 6 meses (IMC en descenso).

 

DATOS GENERALES:

• Sexo: Hombre.
• Edad: 65 años.
• Motivo de ingreso: Dependencia funcional severa, disfagia progresiva y necesidad de cuidados paliativos adaptados a su condición.

 

Antecedentes personales:

• Fármacos:
  • Riluzol 50 mg cada 12 horas.
  • Baclofeno 10 mg cada 8 horas.
  • Omeprazol 20 mg en ayunas.
  • Atorvastatina 20 mg por la noche.
  • Suplementos nutricionales hiperproteicos.
• Patologías previas:
  • Esclerosis Lateral Amiotrófica.
  • Hipertensión arterial.
  • Dislipidemia.
• Alergias: No conocidas.
• Hábitos higiénico-dietéticos: Alimentación adaptada. No fuma ni bebe alcohol.

 

VALORACIÓN FÍSICA

• Signos vitales:
  • TA: 130/80 mmHg.
  • Pulso: 75 ppm.
  • Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
  • Tº: 36.5ºC.
  • Saturación: 94% Sat O2.
• Exploración física:
  • Talla: 175 cm.
  • Peso: 72 kg.
  • IMC: 23.5 (normopeso).
  • Debilidad muscular progresiva, más acentuada en miembros superiores.
  • Dificultad para la deglución (disfagia).
  • Disartria y fatiga al hablar.
  • Pérdida de la capacidad de marcha, dependiente de silla de ruedas.
  • Atrofia muscular generalizada y espasticidad en miembros inferiores.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Situación actual: Paciente consciente y orientado, pero con limitaciones motoras severas. Necesita asistencia total para las AVD y apoyo en la comunicación. Presenta episodios de ansiedad relacionados con la dificultad para comunicarse y tragar.

• Barthel: 25 (dependencia severa).
• Norton: 12 (riesgo moderado de úlceras por presión).

 

Tratamiento actual:

• Medidas generales:
  • Dieta rica en proteínas y adaptada a la disfagia.
  • Fisioterapia motora y respiratoria.
  • Terapia ocupacional y apoyo emocional.
  • Uso de dispositivos de comunicación alternativos.
• Fármacos:
  • Riluzol, Baclofeno, Omeprazol, Atorvastatina.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^2,3

1. Respiración y circulación: Presenta dificultad respiratoria progresiva. Necesita fisioterapia respiratoria y control de saturación de oxígeno.
2. Alimentación e hidratación: Disfagia avanzada, requiere dieta de textura modificada y supervisión en la alimentación.
3. Eliminación: Continencia urinaria y fecal preservada, pero con riesgo de estreñimiento debido a la inmovilidad.
4. Movimiento: Dependiente de silla de ruedas, con movilidad extremadamente reducida.
5. Reposo y sueño: Presenta fatiga generalizada, con episodios de insomnio.
6. Vestirse y desvestirse: Dependiente total para la vestimenta.
7. Termorregulación: No alteraciones significativas.
8. Higiene y estado de la piel: Necesita ayuda total en la higiene, con alto riesgo de úlceras por presión.
9. Seguridad y prevención de riesgos: Alto riesgo de úlceras y caídas.
10. Comunicación: Disartria significativa, utiliza comunicación alternativa.
11. Creencias y valores: Sin datos específicos, participa en actividades religiosas esporádicamente.
12. Ocupación: Jubilado, sin actividades laborales.
13. Ocio y recreación: Participa en actividades adaptadas dentro de la residencia.
14. Aprendizaje: Conoce su enfermedad y comprende su progresión, pero muestra ansiedad ante el futuro.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)²

1.DxE 00085: Deterioro de la movilidad física r/c disminución del control muscular m/p disminución de la amplitud de movimiento.

Resultados NOC:

• 0208: Movilidad.
• 0306: Autocuidados: actividades de la vida diaria.

 

Intervenciones NIC:

• 0221: Terapia de ejercicio: movilidad articular.
• 0310: Fisioterapia.
• 6490: Prevención de caídas.

 

Actividades: 

• Realizar ejercicios pasivos y activos según tolerancia.
• Movilizar extremidades para evitar contracturas.
• Coordinar sesiones de fisioterapia 3 veces por semana.
• Enseñar técnicas de transferencia seguras.
• Uso de barandillas y ayudas técnicas.
• Supervisión durante los traslados.

 

2.DxE 00051: Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración neuromuscular m/p dificultad para articular palabras. 

Resultados NOC:

• 0902: Comunicación.
• 1504: Soporte social.

 

Intervenciones NIC:

• 4976: Mejora de la comunicación: déficit del habla.
• 5220: Terapia del habla.

 

Actividades:

• Favorecer el uso de gestos o escritura cuando sea posible.
• Favorecer el uso de gestos o escritura cuando sea posible.
• Enseñar ejercicios de fortalecimiento fonatorio.
• Favorecer técnicas de vocalización lenta y clara.

 

3.DxE 00249: Riesgo de lesión por presión en el adulto r/c movilidad reducida y dependencia total para las actividades de la vida diaria m/p disminución de la actividad física.

Resultados NOC:

• 1101: Integridad tisular: piel y mucosas.
• 1102: Prevención de úlceras por presión.

 

Intervenciones NIC:

• 0840: Cambio de posición.
• 3584: Cuidado de la piel.
• 1008: Nutrición.

 

Actividades:

• Utilizar cojines y colchones especiales.
• Reposicionar al paciente cada 2 horas.
• Hidratación diaria con cremas emolientes.
• Inspección frecuente de zonas de riesgo (talones, sacro, codos).
• Asegurar una ingesta adecuada de proteínas y líquidos.

 

4.DxE 00039: Riesgo de aspiración m/p dificultad en la deglución. 

Resultados NOC:

• 1935: Control del riesgo: aspiración.

 

Intervenciones NIC:

• 3200: Precauciones para evitar la aspiración.
• 1050: Manejo de la alimentación.
• 6680: Monitorización de los signos vitales.

 

Actividades:

• Colocar al paciente en posición semisentada (≥30°) durante la alimentación y 30 minutos después.
• Administrar la alimentación lentamente y en pequeñas cantidades.
• Evitar líquidos de baja viscosidad si no son seguros para el paciente.
• Monitorear signos de tos, dificultad respiratoria o cambios en la voz al ingerir alimentos.
• Adaptar la consistencia de los alimentos según la recomendación del logopeda.
• Supervisar la alimentación del paciente en todo momento.
• Enseñar técnicas de deglución seguras y reforzarlas con cada comida.
• Controlar la saturación de oxígeno y signos de dificultad respiratoria.
• Observar signos de neumonía por aspiración, como fiebre o cambios en la auscultación pulmonar.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fallas SM. Esclerosis lateral amiotrófica. Rev Med Cos Cen. 2010;67 (591):89-92.
2. ‌Elsevier B.V. NNN Consult. RELX Group. https://www.nnnconsult.com (último acceso 31enero 2025).
3. Peris AH. Índice de Katz [Internet]. 10 de noviembre de 2016. Disponible en: https://www.samiuc.es/indice-katz-valoracion-actividades-vida-diaria/