Artículo monográfico. Medición del índice tobillo brazo en la enfermedad arterial periférica

AUTORES

1. Yolanda Raso Ruiz. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Marta Andolz Horno. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Marioara Bodirlau. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Gonzalo Gutiérrez Giménez. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Carmen Mejoral Murillo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La arterioesclerosis es una enfermedad sistémica que afecta a arterias de diferentes localizaciones produciendo un engrosamiento y endurecimiento de las mismas, independientemente de su tamaño. Cuando esta afectación tiene lugar en las extremidades inferiores, clínicamente se reconoce como enfermedad arterial periférica (EAP). Esta patología, cuya lesión principal es la placa de ateroma, con frecuencia cursa de forma asintomática especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Actualmente, existen diferentes métodos de diagnóstico de la EAP siendo el índice tobillo-brazo (ITB) un método no invasivo considerado extraordinariamente útil.

PALABRAS CLAVE

Índice tobillo-brazo, enfermedad arterial periférica, arterioesclerosis, claudicación intermitente.

ABSTRACT

Atherosclerosis is a systemic disease that affects arteries in different locations, causing their thickening and hardening, regardless of their size. When this involvement occurs in the lower extremities, it is clinically recognized as peripheral arterial disease (PAD). This pathology, whose main lesion is atheromatous plaque, frequently occurs asymptomatically, especially in the early stages of the disease. Currently, there are different methods for diagnosing PAD, with the ankle-brachial index (ABI) being a non-invasive method considered extraordinarily useful.

KEY WORDS

Ankle-brachial index, peripheral arterial disease, arteriosclerosis, intermittent claudication.

DESARROLLO DEL TEMA

La arteriosclerosis es una enfermedad sistémica que se presenta por el estrechamiento de las arterias grandes y medianas como resultado del depósito de lípidos y material fibroso entre las capas íntima y promedio de los vasos. Se trata de un proceso patológico frecuente en la población cuyas principales manifestaciones son la Cardiopatía Isquémica, el Accidente Cerebrovascular y la Enfermedad Arterial Periférica (EAP)¹.

Entre los factores de riesgo de primer orden de la EAP encontramos: tabaquismo, hiperlipidemias, diabetes, hipertensión arterial, síndrome metabólico, edad mayor de 50 años, género masculino, obesidad, postmenopausia y diálisis^2-4.

La consecuente disminución del flujo sanguíneo puede manifestarse de forma asintomática o con síntomas de insuficiencia arterial como claudicación intermitente, dolor en reposo en el grupo muscular afectado, pérdida tisular (ulceración isquémica) o gangrena. En cualquier caso, los síntomas debidos a un estrechamiento de la luz vascular dependerán del territorio donde se da lugar la formación de la placa de ateroma, así como del grado de obstrucción que esta genera^3,4.

Para valorar la presencia y severidad de la EAP y realizar un tratamiento precoz de la misma una herramienta de primera elección es el Índice Tobillo-Brazo (ITB)^2-5,7. Se trata de una prueba fácil de obtener, altamente reproducible, rápida, no invasiva y económica, con buena sensibilidad y especificidad. El ITB se puede realizar en cualquier Centro de Salud si se dispone del equipo necesario y un mínimo de entrenamiento^2,5,6.

Material necesario^2,3:

• Solución hidroalcohólica.
• Guantes.
• Camilla.
• Esfingomanómetro aneroide con manguito talla estándar (10-12 x 28 cm) y obeso (10-12 x 40 cm)
• Equipo doppler continuo portátil con sonda de 5 – 10 MHz.
• Gel conductor de ultrasonidos.
• Bobina de papel limpieza.
• Calculadora.

Descripción²:

El Doppler es un sistema de ultrasonidos que permite estudiar el flujo arterial o venoso de diferentes sectores vasculares, mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de la presión de la misma. Consiste en un cristal emisor y otro receptor de ultrasonidos colocados en una sonda.

Procedimiento:

Preparación¹:

1. Presentarse ante el paciente.
2. Comprobar la identidad del paciente.
3. Informar del procedimiento a realizar, solicitando la colaboración del paciente, a ser posible, recalcando su utilidad, usando un lenguaje comprensible y resolviendo sus dudas y temores.
4. Solicitar su consentimiento de forma verbal.
5. Higiene de manos y colocación de guantes.
6. El paciente debe permanecer en reposo, en decúbito supino y relajado, con brazos y pies apoyados en la superficie de la camilla alrededor de 10 minutos antes de iniciar la exploración.

Desarrollo^1,2:

Palpación de pulsos:

• Localización de arterias de la extremidad donde se tomarán las presiones por palpación. En las extremidades superiores se localizará la arteria braquial; en las extremidades inferiores las arterias tibiales anterior o pedia en el dorso del pie, tibial posterior en la zona retromaleolar y peronea en el maléolo externo.

Toma de presiones:

• Seleccionar el manguito del esfigmomanómetro adecuado, de un ancho de al menos el 40% de la circunferencia de la extremidad y colocarlo en uno de los brazos con su borde inferior 2-3 cm por encima de la flexura del codo.
• Encender el equipo Doppler.
• Aplicar el gel conductor de ultrasonidos sobre la piel del trayecto arterial para favorecer la transmisión de la señal.
• Colocar la sonda Doppler en el punto seleccionado con un ángulo de 45-60º respecto a la superficie de la piel y mover hasta que se obtenga una buena señal sonora arterial (pulsátil, como un latigazo).
• Insuflar el manguito 20 mmHg por encima del valor de la presión arterial sistólica (tras dejar de oír la señal).
• Proceder a desinsuflar lentamente (2 mmHg por segundo), en el momento en que aparezca la señal sonora registrar el valor de la presión arterial sistólica.
• Determinar la presión arterial sistólica en ambos brazos y tomar como referencia el valor mayo (el del brazo control).
• Colocar el manguito justo por encima de los maléolos del tobillo.
• Localizar el pulso de la arteria dorsal pedia en la cara dorsal del pie entre los tendones extensores del 1º y 2º dedo y aplicar el gel conductor de ultrasonidos.
• Seguir el mismo procedimiento que en los brazos.
• Localizar el pulso de la arteria tibial posterior en la zona posterior del maléolo interno. Repetir los mismos pasos que en la arteria dorsal pedia para obtener la presión arterial sistólica.
• Tomar como referencia de presión arterial sistólica del tobillo de esa extremidad la mayor de ambas arterias.
• Repetir el mismo proceso en la extremidad inferior contralateral.
• Limpiar el gel conductor del paciente y de la sonda Doppler.
• Cálculo del ITB: se calcula dividiendo la presión sistólica máxima en el tobillo entre la presión sistólica braquial más alta entre ambos brazos, obteniéndose dos valores, uno por cada pierna.
• Registrar el procedimiento y los resultados.

Interpretación de resultados del ITB⁸:

• Cociente < 0,5: EAP grave: isquemia crítica, extremidad amenazada.
• Cociente 0,5 – 0,7: EAP moderada, claudicación intermitente.
• Cociente 0,7 – 0,9: EAP leve, asintomática.
• Cociente 0,91 – 1,3: normal.
• Cociente > 1,30: posible calcificación de pared arterial.

Recomendaciones para obtener una buena señal en la determinación del Doppler arterial¹:

• Apoyar bien la mano el antebrazo para evitar movimientos inadecuados de la sonda.
• Coger la sonda como un lápiz, buscando apoyo para estabilizar la misma.
• La punta de la sonda debe estar siempre recubierta de gel.
• Aplicar una presión moderada sobre la piel, para evitar el colapso arterial.

Contraindicaciones para la determinación del ITB¹:

• Flebitis.
• Trombosis Venosa Profunda.
• Linfangitis.
• Infección manifiesta de la pierna.
• Heridas abiertas localizadas en la zona de colocación de la sonda Doppler.
• Usuarios de dispositivos rígidos u ortésicos en las extremidades.

Tratamiento de la EAP^3,6:

El tratamiento de la EAP conlleva cambios en el estilo de vida (ejercicio físico, dieta y pérdida de peso y cese del tabaquismo), además de tratamiento farmacológico (estatinas y antiagregación plaquetaria).

El tratamiento quirúrgico (revascularización quirúrgica abierta o tratamiento endovascular) no garantiza el éxito del tratamiento, la ausencia de reestenosis ni el fracaso de la revascularización.

CONCLUSIÓN

Resulta de especial trascendencia estandarizar el procedimiento de realización del Índice Tobillo-Brazo con el fin de disminuir la variabilidad profesional en la práctica de la técnica y su posterior interpretación. Esto nos permitirá detectar de manera precoz aquellos pacientes en los que se da una perfusión tisular periférica ineficaz permitiendo así implementar las intervenciones adecuadas en función del grado de severidad detectado.

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