Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en paciente con apendicitis

2 abril 2023

AUTORES

Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Cristina Pilar Gracia Cotore. Graduada en Enfermería en la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el servicio aragonés de salud.
María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería en la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Irene Delgado Catalán. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La apendicitis es una enfermedad causada por la inflamación del apéndice vermiforme o cecal, provocando la obstrucción de su luz. Es la causa principal de las patologías quirúrgicas más comunes a nivel mundial, representa también la causa del dolor abdominal agudo más frecuente. A continuación, se desarrolla un proceso de atención de enfermería a un hombre de 21 años que acude al servicio de urgencias refiriendo cuadro dolor abdominal, febrícula y náuseas. Se realiza la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson junto con la identificación y desarrollo de diagnóstico NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Apendicitis, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Appendicitis is a disease caused by inflammation of the vermiform or cecal appendix, causing the obstruction of its lumen. It is the main cause of the most common surgical pathologies worldwide; it also represents the cause of the most frequent acute abdominal pain. Next, a nursing care process is developed for a 21-year-old man who comes to the emergency department reporting abdominal pain, fever and nausea. The assessment of the 14 needs of Virginia Henderson is carried out together with the identification and development of the NANDA, NIC, NOC diagnosis.

KEY WORDS

Appenidicitis, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis es una enfermedad causada por la inflamación del apéndice vermiforme o cecal, provocando la obstrucción de su luz. Es la causa principal de las patologías quirúrgicas más comunes a nivel mundial, y representa también la causa del dolor abdominal agudo más frecuente. En su mayoría suele darse en pacientes entre los 10 y 30 años. Al ser una patología tan común es muy importante conocer su fisiopatología, la forma que tiene de aparecer clínicamente y el cómo abordarlo para realizar un diagnóstico precoz y certero. Podemos hablar de dos tipos de apendicitis, las complicadas y las no complicadas. En el primer caso la rapidez en su diagnóstico y abordaje quirúrgico hará que evitemos posibles complicaciones como la perforación y/o peritonitis^1,2.

Suele presentarse con dolor abdominal de inicio en el epigastrio, e irradiarse hacia la fosa ilíaca derecha, cursando con dolor a la palpación durante la exploración física del paciente, con la aparición de náuseas, vómitos y fiebre. Para el diagnóstico de esta patología debemos tener en cuenta la historia clínica, la valoración inicial y exploración física, las pruebas de imagen como ecografía o tac, y las analíticas^1,2.

En cuanto al tratamiento, suele ser de manejo quirúrgico que varían entre la intervención urgente (realizándose en las primeras 12h) o el retraso de la intervención a las 12-24horas en pacientes estables y que no presentan ninguna posible complicación^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 21 años que acude al servicio de urgencias, por dolor abdominal, febrícula y náuseas. Refiere inicio del dolor hace unas 8 horas de evolución, con aparición de febrícula de 37’5ºC y pasadas unas horas, comienzo de náuseas, pero sin llegar a vomitar. Dice que ha tomado Ibuprofeno 600mg cuando aparece el dolor, y que, a las 4 horas tras no ceder el dolor, y aparecer la febrícula, toma Paracetamol 1gr.

No refiere antecedentes personales de interés. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Tras valoración inicial en triaje, se le pasa a box para exploración general:

Hombre consciente, orientado y colaborador. Eupneico. Sin signos de deshidratación ni mala perfusión. Se realiza exploración abdominal, hallando abdomen blando y depresible, sensible y doloroso a la palpación en la fosa ilíaca derecha; Se realizan signo de Blumberg y signo de Rovsing, resultando ambos positivos. Por ello se realiza signo de Psoas, que al ser positivo también, se considera posible apendicitis. Se toman constantes vitales:

TA: 123/68 mmHg.
FC:70 lpm.
Saturación O2%: 98%.
Temperatura: 37’1ºC.
Peso: 70kg.
Talla: 185cm.

Tras exploración, se le canaliza Abbocath del nº20 en mano izquierda, y se extrae analítica de sangre. Se le realiza ECG, en el cual no se observa ninguna alteración; se toma muestra de orina, la cual tampoco es patológica. Debido a la compatibilidad con posible apendicitis, se realiza TAC. Mientras se esperan resultados de las distintas pruebas, se administra Suero Fisiológico 500 ml IV a pasar en 6h, junto con Nolotil 2 gr IV para el dolor y Primperan 10mg IV. Se pasa a sala de observación para evolución y espera de resultados.

Se observa en analítica la aparición de leucocitosis moderada, pero sin neutrofilia. En el TAC se observan hallazgos compatibles con Apendicitis. Se llama a servicio de cirugía, que viene para valoración del paciente. Se decide ingreso en planta para intervención quirúrgica. Deciden esperar hasta mañana ya que comentan que no requiere intervención de urgencia.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Durante el tiempo que permanece en sala de observación, se realiza valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

OXIGENACIÓN. Saturación basal 98%.
NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN. Autónomo y sin alteración; Refiere náuseas y dolor abdominal comentando que desde inicio de dolor no ha tenido ganas de comer. Se mantiene en Dieta absoluta. Valorar características de las náuseas.
ELIMINACIÓN. Diuresis conservada. Última deposición en domicilio ayer. Deposición diaria de aspecto normal. No alterado.
MOVIMIENTO. Independiente para las ABVD, refiere que tras inicio de dolor, le cuesta moverse y deambular.
SUEÑO Y DESCANSO. No refiere dificultad para conciliar el sueño.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Autónomo, pero indica que necesita ayuda desde inicio de cuadro por el dolor.
TERMORREGULACIÓN. No alterado. Temperatura corporal de 37’1ºC al realizar toma de constantes. Se mantiene control de temperatura para observar cambios.
HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL. Limpio y aseado, no hay alteración de la Integridad cutánea. Valorar si precisa ayuda para realizar higiene personal. En reposo en cama.
COMUNICACIÓN. Se comunica sin problemas.
SEGURIDAD. Autónomo.
CREENCIAS Y VALORES. No comenta nada al respecto
AUTORREGULACIÓN. Estudiante, comenta que acaba de finalizar sus estudios universitarios.
OCIO. Activo, comenta que juega a baloncesto, entrenando 2-3 veces por semana.
APRENDIZAJE. Se interesa por el proceso de enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA³, NOC⁴, NIC⁵

NANDA: Dominio 12/Clase 1.(00132)Dolor agudo “Definición Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses” r/c agente de daño biológico m/p Comportamiento expresivo, expresión facial de dolor ,posicionamiento para aliviar el dolor y comportamiento protector³.

1. NOC: (2102) Nivel de dolor⁴.
  1. Indicadores:
    - (210201) Dolor referido.
    - (210206) Expresiones faciales de dolor.
    - (210215) Pérdida del apetito.
    - (210227) Náuseas.
  2. NIC relacionado: (1410) Manejo del dolor: agudo⁵.
    - Actividades:
      - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
      - Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
      - Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
      - Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
2. NOC: (01605) Control del dolor⁴.
  1. Indicadores:
    - (160514) Describe los factores que son responsables del dolor.
    - (160516) Describe el dolor.
    - (160518) Establece los objetivos para el alivio del dolor con el profesional sanitario.
    - (160513) Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
  2. NIC relacionado: (2210) Administración de analgésicos⁵.
    - Actividades:
      - Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
      - Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis, y frecuencia del analgésico prescrito.
      - Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

NANDA: Dominio 12/Clase 1(00134) Náusea “Un fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago, que puede resultar en vómitos o no.” r/c estímulos sensoriales desagradables e irritación gastrointestinal m/p sensación de náuseas³.

1. NOC: (2107) Severidad de las náuseas y los vómitos⁴.
  1. Indicadores:
    - (210701) Frecuencia de las náuseas.
    - (210702) Intensidad de las náuseas.
    - (210703) Angustia por las náuseas.
    - (210706) Angustia por las arcadas.
  2. NIC relacionado: (1450) Manejo de las náuseas⁵.
    - Animar al paciente a controlar su propia experiencia con las náuseas.
    - Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas.
    - Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.
2. NOC: (1618) Control de náuseas y vómitos⁴.
  1. Indicadores:
    - (161801) Reconoce el inicio de náuseas.
    - (161803) Reconoce estímulos precipitantes
    - (161819) Informa de náuseas controladas.
  2. NIC relacionado: (4120) Manejo de líquidos⁵.
    - Vigilar el estado de hidratación según sea el caso.
    - Administrar líquidos según corresponda
    - Administrar terapia I.V según prescripción.

NANDA: Dominio 9/Clase 2 (00148) Temor “Respuesta emocional básica e intensa que se suscita ante la detección de una amenaza inminente, que implica una reacción de alarma inmediata (American Psychological Association).” r/c situación desconocida m/p nerviosismo³.

1. NOC: (1210) Nivel de miedo⁴.
  1. Indicadores:
    - (121005) Inquietud.
    - (121014) Preocupación por los sucesos vitales.
    - (121031) Temor verbalizado.
  2. NIC relacionado: (5230) Mejorar el afrontamiento⁵.
    - Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
    - Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
    - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
2. NOC: (1404) Autocontrol del miedo⁴.
  1. Indicadores:
    - (140419) identifica el origen del miedo.
    - (140419) Obtiene información para reducir el miedo.
    - (140423) Controla las manifestaciones del miedo en su comportamiento.
  2. NIC relacionado: manejo de la conducta⁵.
    - Comunicar las expectativas de que el paciente mantendrá el control.
    - Hablar en voz baja y en tono suave.
    - Evitar preocupar al paciente.

CONCLUSIÓN

Tras exploración y valoración del paciente, se realiza el alta de urgencias y el pertinente traslado a planta de cirugía para su ingreso, ya que será intervenido quirúrgicamente.

BIBLIOGRAFÍA

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NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.