EPOC. Caso clínico.

AUTORES

1. Marta Serrano Sánchez. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Marta Cortés Bruna. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Alicia Esteve Perdiguer. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Paola Martín Navarro. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ángela Ramírez Serrano. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Ángela Raga Wichi. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Caso clínico de un paciente de 78 años con EPOC reagudizado y su entrada en urgencias e ingreso en planta para el tratamiento agudo y crónico. Así como la descripción de los signos y síntomas más típicos, diagnósticos, las escalas de la disnea y los tratamientos habituales.

 

PALABRAS CLAVE

EPOC, disnea, tabaco.

 

ABSTRACT

Clinical case of a patient with acute COPD and his entry into the emergency room and admission to the plant for acute and chronic treatment. As well as the description of the most typical signs and symptoms, diagnoses, the scales of dyspnea and the usual treatments.

 

KEY WORDS

COPD, dyspnea, tobacco.

 

INTRODUCCIÓN

La EPOC es un proceso prevenible y tratable, caracterizado por una limitación al flujo aéreo no completamente reversible, generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y la comorbilidad contribuyen a aumentar su gravedad en algunos pacientes (definida por la GOLD global initiative for chronic obstructive lung disease)¹.

Enfermedad que supine un 10.2% de prevalencia en España, podría aumentar en el futuro, disminuyendo la calidad de vida y el consumo de elevados recursos socioeconómicos².

La EPOC también se define como una alteración funcional derivada de los efectos sostenidos de un proceso inflamatorio, que produce una alteración de las vías aéreas pequeñas como en la bronquiolitis y el enfisema³.

Es característico que los pacientes tengan un periodo espiratorio alargado, respiren con los labios fruncidos, sobre todo si tienen disnea, para mejorar la distribución de los gases¹.

El tabaco es la principal causa de la EPOC (para el desarrollo de la patología la historia del hábito tabáquico suele ser de 20 cigarrillos al día durante 20 años), pero un 15% son enfermos con LCFA son no fumadores³.

 

Diagnostico:

Se basa en la historia clínica, exploración física, radiografías de tórax, exploración funcional (espirometría) y otras técnicas complementarias.

Gasometría: En esta prueba se puede ver hipoxemia acompañada de hipercapnia⁴.

Analítica: en los pacientes con EPOC se ve poliglobulia, con un hematocrito mayor de 55% en varones y 47% en mujeres, y/o la hemoglobina mayor de 16 g/dl en mujeres y 18 g/dl en varones⁵.

Sintomatología:

Se suele iniciar en la quinta década de la vida manifestándose por tos productiva o por una enfermedad torácica aguda, la disnea de esfuerzo aparece en la sexta o séptima década.

• Tos y expectoración: la tos crónica está más agravada por la mañana.
• Disnea: es el síntoma más limitante en el enfisema.

Usamos la escala de Sadoul para valorar la disnea la clasifica en 6 grados:

Grado 0 ausencia de disnea.

Grado 1 disnea después de esfuerzos importantes o subir dos pisos.

Grado 2 disnea al subir un piso con la marcha rápida en una subida.

Grado 3 disnea durante la marcha normal en terreno llamo.

Grado 4 disnea con marcha lenta.

Grado 5 disnea ante los mínimos esfuerzos ³.

• Dolor torácico y fiebre: suele darse con infección asociada.
• Cefalea: secundaria a la hipercapnia, por la hipoventilación con retención de CO2.
• Pérdida de peso: estados más avanzados de la enfermedad.
• Hemoptisis: erosión de las mucosas.
• La presencia de trastornos de ansiedad o depresión es muy frecuente en pacientes con EPOC ⁵.

 

Exploración física:

La inspección visual del paciente revela signos, como: taquipnea, hiperinsuflación, y el empleo de los músculos accesorios.

En fases avanzadas aparece cianosis central y edemas, indicando la existencia de cor pulmonale o

Los pacientes con estadios avanzados adoptan posiciones corporales que les permitan mejorar la disnea, como la posición de trípode y respiran con los labios fruncidos, para disminuir el trabajo respiratorio.

Aparecen signos de hiperinsuflación pulmonar, como: aplanamiento del diafragma o depresión inspiratoria de la parrilla costal, tiraje supraesternal y pulso paradójico.

insuficiencia cardiaca derecha.

Un signo característico de los pacientes con EPOC son las acropaquias o dedos en palillo de tambor, en las extremidades superiores se puede observar la presencia de asterixis o flapping. En la auscultación pulmonar se puede objetivar una disminución de murmullo vesicular. Suelen aparecer ruidos asociados como los crepitantes. Su auscultación sibilancias y roncus, que son ruidos de predominio espiratorio⁵.

Tratamiento del EPOC. Intra y Extrahospitalario:

Tratamiento específico:

• Administrar heparina de bajo peso molecular.
• Oxigenoterapia: sin subir del 90% para evitar una encefalopatía hipercápnica. Indicación de intubación si FR mayor de 35 rpm.
• BIPAP soporte ventilatorio no invasivo.
• Broncodilatadores agonistas b2 adrenérgicos y anticolinérgicos.
• Corticoides en la fase aguda metilprednisolona IV. Por vía oral prednisona e inhalados budesonida. La inhalación de corticoides puede provocar candidiasis orofaríngea, afonía, aftas bucales por lo que hay que enjuagarse tras su aplicación.
• Mucolíticos ².

Complicaciones más comunes:

• Cor pulmonale crónico.
• Insuficiencia respiratoria crónica.
• Osteoporosis.
• Alteraciones nutricionales.
• Hipoxemia nocturna³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años que acude por empeoramiento de su estado general y tos de 15-20 días de evolución con dificultad para expectorar y sensación disneica que empeora con el decúbito. Refiere sensación de presión centro torácica y en hemitórax derecho. Sin cortejo vegetativo. Paciente en seguimiento por Neumología por enfisema y EPOC (No portador de oxígeno domiciliario). Afebril en domicilio.

Antecedentes:

Datos Clínicos: HTA, DLP, AcxFa (anticoagulado con SINTROM). EPOC/enfisema crónico (en seguimiento por Neumología, fumador activo). Gastritis crónica. Hernia de hiato. Diverticulosis de colon. Hiperplasia suprarrenal bilateral en tratamiento. Ferropenia. Cataratas.

Medicación actual: enalapril/hidroclorotiazida 20/12 mg, urorec 8 mg, sintrom, amlodipino 5 mg, omeprazol 40 mg, simvastatina 20 mg, optovite b12.

Fumador activo.

Exploración física:

TA: 119/66, FC: 103 p.m, temperatura: 36.7, sat O2: 89%.

Paciente consciente y orientado en las tres esferas. Taquipnea, no rigidez de nuca ni signos meníngeos, marcha y estabilidad conservada, no crepitaciones.

AC: arrítmico.

AP: hipofonesis generalizada con sibilantes bilaterales. EEII sin edemas ni signos de TVP, pulsos distales presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

ECG: 98 lpm, PR: 0.16, tira de ritmo arritmia sinusal por extrasístole auricular. Una extrasístole ventricular aislado.

EAB ARTERIAL: ph 7.41, Pco2 56.4, Po2 54.7, Bic 35.6, Sat O2 88.7%, glucosa 124, lactato 1, Na 141, K 3.5.

AS: Troponina I 22.3, PCR 4.10, Urea 42, Cr 0.97, GRF 74.46, 6200 leucos, 4900 neutrófilos, 400 linfocitos, Hb 14, Htc 43.4%, 190000 plaquetas, INR 3.26, TP 39.3, AP 24% (anticoagulado con SINTROM)

RX TÓRAX: hernia de hiato, cardiomegalia, ateromatosis aórtica calcificada. Marcada Bronconeumopatía crónica con posibles bronquiectasias basales. No se observan focos consolidativos. Senos costofrénicos libres.

Tratamiento recibido en urgencias:

Se decide no iniciar oxigenoterapia por Sat a 92%, por antecedentes de EPOC/Enfisema.

Se administra Actocortina 100 mg iv , Atrovent 2 puff con cámara + Salbutamol 2 puff con cámara.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: tos de 15-20 días de evolución con dificultad para expectorar y sensación disneica que empeora con el decúbito. Refiere sensación de presión centro torácica y en hemitórax derecho. Sin cortejo vegetativo. Paciente en seguimiento por Neumología por enfisema y EPOC. Se aconseja el abandono del tabaco.

2. Comer y beber adecuadamente: Dieta: Se recomienda realizar 5-6 comidas diarias, una correcta hidratación y control de peso. Se debe evitar un aporte excesivo de hidratos de carbono

3. Eliminar los desechos del cuerpo: diuresis y deposiciones de aspecto normal.

4. Moverse y mantener posturas deseables: Colocar al paciente en sedestación. No colocarle sentado con las piernas elevadas.

5. Dormir y descansar: descansa adecuadamente.

6. Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse: preferiblemente ropa holgada, independiente.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: afebril.

8. Mantener la higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: independiente para el aseo e hidratación corporal.

9. Evitar los peligros en el entorno: no se conocen datos.

10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: no se conocen datos.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no se conocen datos.

12. Trabajar de forma que haya una sensación de logro: no se conocen datos.

13. Participar en actividades recreativas: no se conocen datos.

14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: no se conocen datos.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS ^6,7,8

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p uso de músculos accesorios para respirar.

NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Indicadores:

• [41007] Ruidos respiratorios patológicos.
• [41015] Disnea en reposo.
• [41016] Disnea de esfuerzo leve.

NIC [3140] Manejo de la vía aérea. Actividades:

• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
• Enseñar a toser de manera efectiva.
• Administrar aire u oxígeno humidificador, según corresponda.
• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

 

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono r/c ventilación inadecuada m/p disnea al reposo y sibilancias.

NOC [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Indicadores:

• [40203] Disnea en reposo.
• [40211] Saturación de O2.
• [40214] Equilibrio entre ventilación y perfusión.

NIC [3390] Ayuda a la ventilación. Actividades:

• Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
• Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
• Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
• Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
• Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.

 

CONCLUSIONES

La EPOC sigue siendo de las enfermedades respiratorias más prevalentes y una de las principales causas de muerte en todo el mundo, suelen diagnosticarse de forma tardía por el desconocimiento de la enfermedad entre la población, lo que aumenta las complicaciones, uno de los principales objetivos será la prevención de las exacerbaciones y un tratamiento individualizado.

Los profesionales sanitarios tienen un papel muy importante para informar y sensibilizar a la población sobre la EPOC y su seguimiento como enfermedad crónica, así como para combatir la desinformación.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Javier de Miguel Diez, Teresa Gomez, Luis Puente. Comorbilidad de la EPOC. Archivos Bronconeumología. Vol 46. 2010. Pág 20- 25. Disponible en: Comorbilidades de la EPOC – ScienceDirect
3. Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Alfaro M. Patrón de mortalidad en España, 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011. Disponible en: http://www.msc.es/ca/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/mortalidad/docs/Patrones_de_Mortalidad_en_Espana_2008.pdf.
4. Germán Peces-Barbaa, Joan Albert Barberàb, Àlvar Agustí C, Ciro Casanova et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Normativa SEPAR. Vol 44. 2008. Pág 271- 278. Disponible en: 09 271-281 SEPAR 5597.qxp (enfermeriacomunitaria.org)
5. Inmaculada Alfageme, Pilar De Lucas, Julio Ancochea, Marc Miravitlles et al. Nuevo estudio sobre la prevalencia de la EPOC en España: resumen del protocolo EPISCAN II, 10 años después de EPISCAN. Archivos de Bronconeumología. Vol 55. 2019. Pages 38-47. Disponible en: Nuevo estudio sobre la prevalencia de la EPOC en España: resumen del protocolo EPISCAN II, 10 años después de EPISCAN – ScienceDirect
6. NANDA diagnósticos enfermeros: definición y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier;2019.
7. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6 ed. Elsevier; 2018.
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