Caso clínico. Proceso de atención enfermero de un paciente con hipertensión arterial

19 septiembre 2020

AUTORES

Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
María José Betés Arregui. Diplomada en fisioterapia por la Universidad de Valladolid
Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en fisioterapia por la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

Proceso de atención enfermero que consiste en un caso clínico basado en un hombre de edad adulta que presenta un cuadro de hipertensión sin diagnosticar.

Estudiado desde la perspectiva enfermera, se establece un proceso de atención enfermera individualizado, tomando como base el uso de los patrones de Virginia Henderson y el uso de los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC.

PALABRAS CLAVE

hipertensión arterial, cuidados enfermeros, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial es una de las principales causas desencadenantes de las enfermedades cerebrovasculares, cardiovasculares y renales, por lo que el profesional de enfermería debe tener los conocimientos básicos, que le permitan realizar una prevención, un diagnóstico enfermero precoz, control y un seguimiento correcto¹.

Se considera paciente hipertenso cuando se realiza la toma de la tensión arterial durante tres días diferentes a la misma hora y con el mismo aparato, obteniendo los siguientes parámetros²:

- Estadio I: PAS 140 -159 mmHg ó PAS 90 – 99 mmHg
- Estadio II: PAS 160 – > mmHg ó PAS 100 – > mmHg

La gran incidencia entre la población española, ya que el 68% de los mayores de 60 años es hipertenso³.

El objetivo es establecer un plan de cuidados personalizado al paciente que acude al centro de salud para enseñarle: la importancia de la enfermedad, los riesgos que conlleva, la necesidad de efectuar controles frecuentes de la presión arterial, educación para la salud, las actividades a realizar para recuperar un estado de salud óptimo.

Tras realizar la valoración de su aspecto físico, constantes vitales, entrevista personal, recopilación de la información y de los datos necesarios, la función de enfermería va a consistir en identificar los problemas y/o aumentar el nivel de salud del paciente hipertenso. Llevando a cabo una serie de diagnósticos enfermeros según las 14 Necesidades de Virginia Henderson⁴.

A continuación se establecerá el plan de cuidados, personalizado y flexible en el que se recojan las intervenciones que se van a realizar según los objetivos propuestos. Con su implementación y posterior evaluación llegamos al logro de los objetivos marcados y por tanto la finalización del plan de cuidados. Si tras la evaluación hubiera alguna intervención que no se haya conseguido, se realiza una nueva valoración y planificación con las medidas correctoras necesarias.

Los diagnósticos NANDA⁵ analizados en este paciente son: ansiedad, conocimientos deficientes, baja autoestima y dolor agudo.

Los objetivos NOC⁶ y las intervenciones NIC⁷, así como sus resultados y actividades respectivamente se han basado a grandes rasgos en reducir el nivel de ansiedad causado por el desconocimiento de su enfermedad con la explicación de la misma, aumentando los conocimientos con respecto a la dieta a seguir, el ejercicio y las actividades a realizar, los medicamentos a tomar, los controles a llevar, etc.

Por otro lado la recuperación de la autoestima se logró al aceptar su enfermedad, y al comprender que las pautas indicadas iban a ser beneficiosas en su percepción posterior, y por último, para minimizar el dolor agudo, a parte de la medicación prescrita, se le aconsejan medidas de analgesia no farmacológicas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 56 años, llamado Arturo Po López (ficticio). De estado civil casado y con tres hijos.
Actualmente trabaja como gerente en una empresa internacional donde tiene a su cargo a más 400 empleados.

Arturo debido a su horario laboral (turno rotatorio) pasa poco tiempo en casa con la familia.
Sus grandes aficiones son la lectura y jugar a las cartas con sus amigos después de comer tomando un café, una copa de whisky y una faria.

CONTEXTO DE LA ACTIVIDAD

A primera hora de la tarde, Arturo se encuentra en una comida familiar y acude al centro de salud refiriendo “dolor de cabeza y pérdida de la visión”.

Padece obesidad y hábitos de vida no saludables, que le impiden realizar algunas actividades cotidianas. No realiza ejercicio. Ocupación laboral sedentaria.

Arturo está preocupado por su familia, ya que el negocio que tiene su mujer va en declive y sus hijos están en una edad complicada.

DATOS CLÍNICOS

Nombre: Arturo Po López (nombre ficticio).
Teléfono: 975 XXX XXX.
Edad: 56 años.
Fecha de nacimiento: 01/01/1955.
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Española.
Estado civil: casado con tres hijos.
Ocupación: Gerente en una empresa internacional.
Motivo de la consulta: dolor pulsátil por toda la cabeza (EVA* de 8) y pérdida de visión.
Hora de inicio: 17 horas.
No ha estado hospitalizado en ninguna ocasión, no intervenciones quirúrgicas.
Enfermedades de la infancia: sarampión y rubéola.
Alergias: No alergias conocidas a medicamentos ni a alimentos.
En la actualidad no toma ninguna medicación.
Antecedentes familiares: el padre falleció por infarto agudo de miocardio a los 62 años.
Diagnóstico médico: crisis hipertensiva, obesidad, posibles síntomas de depresión y ansiedad.
Hábitos tóxicos: fumador de 20 cigarrillos/día desde los 20 años, toma un whisky al día y vino en las comidas.
Estado físico: El paciente se encuentra mal consigo mismo, no se encuentra satisfecho con su aspecto físico. Obesidad.
Estado mental: es consciente de su situación actual pero no tiene fuerza de voluntad para enfrentarse a ella.
Actividad: fundamentalmente vive por y para el trabajo, aunque se reúne habitualmente con sus amigos a jugar a las cartas.
Movilidad: mínima, estilo de vida sedentario.
Antecedentes personales: Hipertensión arterial y obesidad.

VALORACIÓN CLÍNICA

– Peso: 105kg Talla: 1,70m IMC: 36,33 Kg/m²

– T.A: 160/110 FC: 85 ppm FR: 27 rpm.

– Sa0₂: 98%

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON⁴

1. RESPIRACIÓN

No presenta dificultad al respirar, aunque tiene tos y expectoraciones causadas por su tabaquismo. Fumador de 20 cigarrillos al día.

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

Ingiere menos de 1 litro de agua y una copa de whisky al día más el vino de las comidas.

No presenta deshidratación.

Sus hábitos alimenticios no son saludables, ya que consume una dieta rica en grasas.

3. ELIMINACIÓN

Eliminación urinaria e intestinal normales.

Sudoración excesiva debida a su sobrepeso.

4. MOVILIDAD

Autonomía para el movimiento, pero cada día le resulta más difícil realizar ciertas actividades de su trabajo que conllevan sobreesfuerzos.

5. SUEÑO Y DESCANSO

Duerme aproximadamente 8 horas al día. Sueño reparador.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE

Autonomía a la hora de vestirse y desvestirse.

Su apariencia es de una persona limpia y aseada.

7. TERMORREGULACIÓN

Normotermia.

8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

Observamos que el paciente presenta piel limpia y una higiene bucal correcta.

No presenta lesiones por presión.

El estado de su piel es normal aunque observamos enrojecimiento en las zonas de sudoración.

9. SEGURIDAD

Dolor pulsátil en toda la cabeza (EVA* de 8).

Nerviosismo llegando al estado de ansiedad, además de presentar temor al diagnóstico.

Hábitos tóxicos: Fumador de 20 cigarrillos, vino en las comidas, 4 tazas de café y 1 whisky al día. Es consciente de su obesidad pero desconoce los riesgos que conlleva.

10. COMUNICACIÓN

Vive con su mujer y sus tres hijos. Aunque la relación con sus hijos cada vez es más complicada por la edad de estos.

11. CREENCIAS Y VALORES

Católico practicante. Siente temor ante la idea de la muerte.

12. AUTORREALIZACIÓN

Actualmente activo.

Su autoestima va disminuyendo ya que su obesidad le impide realizar actividades que anteriormente hacía.

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS / OCIO

Tiene vida social, ya que se relaciona con sus amigos del bar para jugar a las cartas.

No hace ejercicio físico.

14. APRENDIZAJE

Para mejorar su salud, lo primero debe mejorar su hábitos de vida y alimenticios. Por ello necesitará comprender su situación y aprender a cuidarse. Necesita información sobre su enfermedad para así modificar sus hábitos.

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA⁵ – NOC⁶ – NIC⁷

NANDA – Diagnósticos de enfermería 00146 ANSIEDAD

NOC (Resultados) – Indicadores

1300 Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

1300,08 Reconocimiento de la realidad de situación de salud.

1300,14 Realización de tareas de cuidados personales.

NIC (Intervenciones) – Actividades (Ejecución)

5820 Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

NANDA – Diagnósticos de enfermería 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

NOC (Resultados) – Indicadores

1813 Conocimiento: Régimen terapéutico.

Indicadores:

1813,10 Descripción del proceso de enfermedad.

1813,05 Descripción de la dieta prescrita.

1813,06 Descripción de la medicación prescrita.

1813,07 Descripción de la actividad prescrita.

1813,08 Descripción del ejercicio prescrito.

1813,16 Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad.

NIC (Intervenciones) – Actividades (Ejecución)

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

5602,01 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

5602,26 Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados si procede.

5602,21 Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas si procede.

5602,24 Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador si procede.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

5616,07 Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones.

5616,34 Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo según corresponda.

5616,06 Instruir al paciente acerca de la administración de la aplicación de cada medicamento.

5614 Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

5614,01 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.

5614,07 Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.

5612 Enseñanza: actividades/ ejercicio prescrito.

Actividades:

5612,01 Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimientos del paciente acerca de la actividad/ ejercicio prescrito.

5612,20 Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados según corresponda.

5612,03 Enseñar al paciente a realizar la actividad/ ejercicio prescrito.

NANDA – Diagnósticos de enfermería 00120 BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL

NOC (Resultados) – Indicadores

1205 Autoestima.

Indicadores:

1205,01 Verbalizaciones de autopercepción.

1205,02 Aceptación de las propias limitaciones.

NIC (Intervenciones) – Actividades (Ejecución)

5400 Potenciación del autoestima.

Actividades:

5400,01 Observar las frases del paciente sobre su propia valía.

5400,12 Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

5400,21 Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

5400,22 Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

5400,30 Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

NANDA – Diagnósticos de enfermería 00132 DOLOR AGUDO

NOC (Resultados) – Indicadores

2102 Nivel del dolor.

Indicadores:

2102,01 Dolor referido.

2102,19 Foco limitado.

NIC (Intervenciones) – Actividades (Ejecución)

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/raya, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes (Escala Analógica EVA).

1400,03 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

1400,15 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

EVALUACIÓN⁶:

El objetivo de este plan de cuidados es conseguir que a lo largo de las consultas de enfermería durante un mes, el paciente llegue a alcanzar en todos los ítems personalizados una puntuación diana de 5.

La escala utilizada va del 1 al 5. De menor a mayor consecución y logro de los objetivos.

Como podemos observar, el paciente alcanza a lo largo del mes los diferentes objetivos propuestos.

RESULTADOS: Valoración inicial/ Evaluación a los 7 días/ Evaluación a los 14 días/ Evaluación al mes:

1300,08 Reconocimiento de la realidad de situación de salud. 1/5/5/5

1300,14 Realización de tareas de cuidados personales. 1/3/5/5

1813,10 Descripción del proceso de enfermedad. 1/3/5/5

1813,05 Descripción de la dieta prescrita. 1/2/3/5

1813,06 Descripción de la medicación prescrita. 1/5/5/5

1813,07 Descripción de la actividad prescrita. 1/3/4/5

1813,08 Descripción del ejercicio prescrito. 1/2/4/5

1813,16 Descripción de los beneficios del tto de la enfermedad. 1/3/5/5

1205,01 Verbalizaciones de autopercepción. 1/3/5/5

1205,02 Aceptación de las propias limitaciones. 1/3/5/5

2102,01 Dolor referido. 1/5/5/5

2102,19 Foco limitado. 1/5/5/5

BIBLIOGRAFÍA

European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
Swearingen PL. Manual de Enfermería Médico – Quirúrgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. 6º ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
Estrada Reventos D, Pujol Navarro E. Medida de la presión arterial. Rev ROL Enf 2008; 31(9):578.
Luis Rodrigo Mª T. Fernández C, Navarro Gómez, Mª V. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el S XXI. 3ºed. Madrid: Elsevier – Masson; 2005.
Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2012-2014. Madrid: Elsevier 2013.
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier 2005.
McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005.