Caso clínico: síndrome febril.

19 enero 2024

AUTORES

  1. Beatriz Baeza Lobarte. Diplomada en enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. María Marco Borderas, Diplomada en enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. Silvia Alepuz Hervás. Diplomada en enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Elena Lacambra Orgillés. Diplomada en enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Ainhoa L.González Esgueda. Diplomada en enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. Alberto Manuel Panzano Pérez. Diplomado en enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono. Los pulmones no se llenan con suficiente aire, lo que implica que llegue menos oxígeno al torrente sanguíneo.

Se plantea la presentación de un caso clínico sobre un paciente con síndrome febril. Se desarrolla la valoración de las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson y el desarrollo de los diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia respiratoria, NANDA, NIC, NOC, plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Acute respiratory failure (ARF) is the inability of the respiratory system to fulfill its basic function, which is the gas exchange of oxygen and carbon dioxide. The lungs do not fill with enough air, which means less oxygen reaches the bloodstream.

The presentation of a clinical case about a patient with febrile syndrome is proposed. The assessment of basic needs is developed according to the Virginia Henderson model and the development of nursing diagnoses by NANDA, NOC, NIC taxonomy.

KEY WORDS

Respiratory failure, NANDA, NIC, NOC, care plan nursing.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono. Los pulmones no se llenan con suficiente aire, lo que implica que llegue menos oxígeno al torrente sanguíneo4-6.

La IRA ocurre rápidamente y sin mucha advertencia. A menudo es causada por una enfermedad o lesión que afecta la respiración, como una neumonía, un síndrome febril, una sobredosis de opioides, un derrame pleural.

Los síntomas más característicos son: disnea, aumento de la frecuencia respiratoria, tos, ruidos respiratorios como sibilancias y roncus, dolor torácico, cianosis, fiebre y hemoptisis4-6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 23 años previamente sano, con fiebre de hasta 40ºC de una semana de evolución, asociada a astenia y mareos, odinofagia y dolor costal izquierdo.

Cinco días antes de su ingreso había sido diagnosticado de amigdalitis y tratado únicamente con antipiréticos.

-Exploración física.

Ante la persistencia de los síntomas, acude a urgencias de su hospital y le hacen una Rx de tórax, que es normal e inicia tratamiento con azitromicina y paracetamol. En los dos días siguientes, su estado empeora y precisa ayuda para las ABVD.

El día de su ingreso presenta mareo en su domicilio y empeoramiento del estado general, con lo que acude de nuevo al servicio de urgencias.

Al llegar al centro hospitalario presenta: saturación de oxígeno basal 70% que sube hasta 85%con FiOxígeno de 50%. El paciente está estuporoso, Glasgow 10, diaforesis profusa y mala perfusión periférica, taquipnea, ictericia cutaneomucosa, hipertermia de 40ºC y Glucemia capilar de 148 mg/dl. T.A. 90/50mmHg, F.C.150 lpm

Es triado por el enfermero de triaje con un grado II y para ser atendido en el área de vitales.

-Monitorización con control de constantes cada 5 minutos y cambio de Ventimask a reservorio.

-Canalización de una vía periférica: Analítica de sangre básica con gasometría venosa, hemocultivos y serologías.

-Rx tórax: Se aprecia neumotórax izquierdo con derrame pleural y focos de condensación periféricos en el mismo pulmón.

-E.C.G.: Taquicardia sinusal

-Auscultación cardiopulmonar: Roncus y sibilantes de predominio izquierdo. Ritmo cardíaco regular y rápido.

-Abdomen normalidad

-Alguna lesión cutánea circular y ligeramente eritematosa en tronco.

-Analítica:

Gasometría venosa: pO2=76 mmHg/pCO=80 mmHg/pH=7,09/HCO3=24,9 mmol/l

Hemograma: Leucocitos 7800/ml /Hemoglobina 12g/dl / Hematocrito 34%/Plaquetas 7000/ml

Coagulación: Actividad de protrombina 42%

Bioquímica: Glucosa 130 mg/dl/ Urea=189 mg/dl/ Creatinina=2,5 mg/dl/ Na+=129 mEq/l/

K+=3,7mEq/l/ AST=264 mg/dl.

En urgencias se efectuó drenaje pleural, intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva. Sondaje vesical con oliguria. Canalización de una segunda vía periférica e hidratación con sueros, antibiótico I.V., paracetamol I.V., bicarbonato 1/6M I.V. y trasladado a la UCI.

Diagnóstico en Urgencias: El paciente sufría una insuficiencia respiratoria aguda, neumotórax y shock séptico, con fracaso multiorgánico.

En UCI precisó una vía central con administración de Noradrenalina y antibioterapia de alto espectro y el Hemofiltro.

Pruebas complementarias posteriores: ECO abdominal, TAC, ECO-DOPPLER cervical.

La evolución del paciente fue favorable en unas semanas con su traslado a planta y posterior alta domiciliaria después de 7 semanas de hospitalización.

Los resultados de los hemocultivos junto con el ECO-DOPPLER cervical, nos llevaron al diagnóstico de SÍNDROME DE LEMIERE o Septicemia postamigdalatina.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES ANTE LA FIEBRE:

1.garantizar la vía aérea permeable.

2.monitorizar T.A., frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, oxigenación, glucemia capilar, temperatura.

3.administrar oxígeno en gafas nasales, Ventimask o mascarilla de reservorio si precisa.

4.bajar la fiebre con antitérmicos y/o medios físicos.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÌA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Respiración.Respirar normalmente.

En una primera fase fatiga asociada a pequeños esfuerzos que le obligan a realizar paradas y descansos para realizar las ABVD. Clínica respiratoria que evoluciona hasta presentar disnea incluso en reposo. Se mantienen valores de oxígeno dentro de la normalidad.

2.ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

Dificultad para beber y comer alimentos sólidos debido a la odinofagia.

Pérdida de apetito después de varios días de evolución.

3.ELIMINACIÓN.Eliminar por todas las vías corporales.

Expectoración normal en aspecto y color.

No alteraciones asociadas a clínica miccional y deposicional en los primeros días del episodio.

Sudoración en exceso que coincide con los picos de fiebre, sobre todo en los periodos nocturnos.

4.MOVILIDAD.Moverse y mantener postura adecuada.

Movilidad afectada por debilidad generalizada. Reposo relativo en casa por decaimiento y por dolor de las articulaciones.

5.REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.

Descansos interrumpidos a consecuencia de picos febriles, tiritona y malestar general.

6.VESTIRSE/DESVERTIRSE. Escoger la ropa adecuada.

Parcialmente independiente. Estos días no ha tenido interés en salir a la calle debido a su estado de ánimo.

7.TERMORREGULACIÓN.Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, con ropa ligera y ambiente adecuado.

Picos de fiebre de hasta 40ºC de siete días de evolución.

8.HIGIENE/PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

No presenta alteraciones cutáneas.

9.SEGURIDAD.Evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas.

No hay riesgo en este aspecto.

10.COMUNICACIÓN.Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Previo al episodio, el paciente hacía vida independiente. En los días del suceso de enfermedad, al paciente le da miedo salir a la calle a consecuencia de su estado de debilidad.

11.CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No se dispone de información.

12.TRABAJAR Y REALIZARSE. Ocuparse en algo, de tal forma, que su labor tenga un sentido de realización personal.

Es estudiante en la universidad y trabaja parcialmente los fines de semana.

13.OCIO.Participar en actividades recreativas.

Practica natación 3 veces/semana como deporte.

Actividades varias con amigos.

14.APRENDER.Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y utilizar los recursos disponibles.

No se dispone de información.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

*(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución del apetito m/p falta de interés por la comida1.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC: Estado nutricional. Ingestión alimentaria y de líquidos3.

NIC:(1100) Manejo de la nutrición2.

-Determinar las preferencias de comidas del paciente.

-Fomentar la ingesta de calorías adecuadamente según el tipo corporal y estilo de vida.

-Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

 

*(00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal1.

NOC: Termorregulación3.

Signos vitales.

Severidad de la infección.

NIC:2.

(6680) Monitorización de los signos vitales.

-Control de la temperatura corporal y color de la piel

-Mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura corporal

(3740) Tratamiento de la fiebre.

-Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de frío local con paños húmedos como parte del tratamiento para disminuir la fiebre.

-Evaluar constantemente el estado general, seguridad del paciente y la comodidad del mismo durante el tratamiento.

 

*(00085) Deterioro de la movilidad física r/c malestar o dolor m/p cansancio durante la realización de las ABVD1.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo, de una o más extremidades.

NOC: Nivel de movilidad3.

NIC:

(0221) Deambulación2.

-Ayudar al paciente con la deambulación inicial.

-Deambulación con o sin ayuda dentro de los límites de la seguridad (cuidador principal/andador)

Fomentar la deambulación independiente.

(0226) Terapia de ejercicios. Control muscular.

-Ayudar al paciente a desarrollar un protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.

-Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución.

*(00093) Fatiga r/c enfermedad m/p falta de energía o dificultad para desarrollar la actividad física habitual1.

Definición: Sensación sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

NOC: Tolerancia a la actividad3.

NIC:

(0180) Manejo de la energía2.

-Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicación).

-Favorecer la alternancia de reposo y actividad.

-Instruir al paciente a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieren una disminución de la actividad.

 

*(00132) Dolor agudo r/c agentes biológicos m/p informes verbales de dolor1.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad, leve o severa, con un final anticipado o previsible de una duración de menos de seis meses.

NOC: Control del dolor.

Nivel de comodidad3.

NIC:

(1400) Manejo del dolor2.

-Mantener un ambiente cómodo y de relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

-Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

-Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor.

(2380) Manejo de la medicación.

-Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los medicamentos.

-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Heather Herdman T. Kamitsuru S, NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023,12ªedición. Elsevier.
  2. Bulecheck G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M, Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 7ªesición.Elsevier.
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E, Clasificación de resultados de enfermería (NOC),6ª edición. Elsevier.
  4. Tellería Martín A., Jiménez Urra I., Susperregui Insausti J., Ramos Castro Y., Gutiérrez Oliver A., Síndrome de Lemiere, Med.Intensiva.2005;29(8):441-4.
  5. Chirinos JA, Lichstein DM, García J, Tamariz LJ., The evolution of Lemiere syndrome: report of 2 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore),2002,81(6);458-65.
  6. García Díaz F: Infección orofaríngea y sepsis ¿una realidad olvidada? Emergencias 2006;18;228-30.

 

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