Caso clínico sobre neumonía varicelosa.

26 septiembre 2022

AUTORES

  1. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Marta Sofía Ordás Miguélez. Médico Residente en Hematología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La primoinfección por el virus varicela-zoster en el adulto desarrolla inusitada gravedad debido a complicaciones entre las que la neumonía es la más frecuente, junto con complicaciones neurológicas y hematológicas. En la mayoría de los pacientes podemos constatar el antecedente epidemiológico de contacto con niños afectos de varicela, estableciéndose la sospecha diagnóstica por la aparición del típico rash en el contexto de un cuadro febril. En función de los factores de riesgo del paciente se puede iniciar tratamiento con aciclovir.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía. herpesvirus 3 humano.

 

ABSTRACT

Varicella-zoster virus primary infection in adults develops unusual severity due to complications, among which pneumonia is the most frequent, along with neurological and hematological complications. In most of the patients we can verify the epidemiological history of contact with children affected by chickenpox, establishing the diagnostic suspicion by the appearance of the typical rash in the context of a febrile condition. Depending on the patient’s risk factors, treatment with acyclovir can be started.

 

KEY WORDS

Pneumonia. Herpesvirus 3, Human.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 48 años. Sin antecedentes médicos ni tratamiento actual. Sin alergias medicamentosas conocidas.

La paciente es remitida al hospital por Médico de Atención Primaria por palpitaciones y disnea grado 3 de la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) en las últimas 24 horas. La paciente es profesora en una escuela donde ha habido un brote de varicela y en los últimos días ha estado en tratamiento sintomático por varicela. Desde hace 10 días ha presentado lesiones cutáneas eritemato-pustulosas que se han ido extendiendo centrifugamente, sin afectación palmo plantar ni mucosa compatible, con poca afectación sistémica. En las últimas 24 horas refiere astenia física intensa, y dolor pleurítico en costado derecho. A la exploración física, presenta tensión arterial de 101/59 mm de Hg, frecuencia cardiaca de 180 latidos por minuto y saturación de oxígeno de 98% basal. Peso actual de 71 kg.

La paciente se encuentra consciente y orientada, bien hidratada y con buena perfusión. Presenta taquipnea inicialmente. La auscultación cardiaca presenta tonos rítmicos con frecuencia elevada, pero no se auscultan soplos ni extratonos. Respecto a la auscultación pulmonar, se aprecian crepitantes en base de hemitórax derecho. A la exploración abdominal, el abdomen permanece blando y depresible, no doloroso a la palpación, hepatomegalia de tres dedos, con peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. No hay edemas en extremidades inferiores.

La paciente presenta exantema maculo-pustulo-costroso de predominio en tronco y cara, con lesiones en distintos estadios; sin afectación de la mucosa oral.

No se aprecian alteraciones en la analítica de sangre. En la radiografía de tórax, se visualiza un infiltrado en lóbulo inferior derecho compatible con neumonía, que mejoría en la radiografía de control nueve días más tarde hasta resolverse de forma prácticamente completa. En el ECG, se valora ritmo sinusal con taquicardia a su llegada a urgencias. Posteriormente ritmo sinusal normal. (Imagen 1).

En cuanto a la microbiología, los antígenos de legionella y neumococo en orina fueron negativos, así como los hemocultivos. No se pudo recoger cultivo de esputo debido a que el paciente presentaba tos no productiva. En cuanto a las serologías, las de los virus hepatitis B, hepatitis C y VIH fueron negativas. Las IgG del virus de la Varicela fueron negativas y las IgM positivas.

Se realizó ecografía abdominal, presentando el paciente un hígado de tamaño y ecogenicidad dentro de la normalidad, sin evidencia de lesiones focales. Pequeño quiste en LHD de 6 mm. Vena porta permeable de calibre normal y flujo hepatóptero. Vesícula sin litiasis y sin signos inflamatorios parietales. Vía biliar no dilatada. Región pancreática visible sin hallazgos significativos. Bazo de tamaño normal. Riñones de tamaño y ecogenicidad normal, sin ectasia de vías excretoras. Vejiga replecionada, sin alteraciones parietales. No hay líquido libre peritoneal.

Durante el ingreso se administró tratamiento con Aciclovir intravenoso durante 8 días y levofloxacino. La respuesta clínica fue favorable con mejoría progresiva. Presentó molestias en gemelo interno derecho con aumento de volumen por lo que se realizó ecodoppler de extremidades inferiores, comprobando permeabilidad del flujo en región iliocava, femoropoplíteo y distal. Flujo fásico con movimientos respiratorios a nivel femoral y poplíteo. No se apreciaron signos de Trombosis Venosa Profunda en los territorios explorados.

Se pudo retirar la antibioterapia y la paciente fue dada de alta a los 9 días del ingreso con recuperación posterior total.

 

DISCUSIÓN

La varicela es la forma de presentación habitual de la primoinfección por el virus Varicela-Zoster. Habitualmente el paciente padece una infección benigna y es propia de niños con edad inferior a 10 años, siendo la edad de máxima incidencia entre los 2 y los 8 años. Un porcentaje escaso de los casos tiene lugar en pacientes adultos, siendo la neumonía la complicación más importante de la infección, con una mortalidad aproximada de entre el 10-30%, con mayor gravedad en pacientes inmunocomprometidos1.

Habitualmente, se trata de una infección exantemática generalmente de curso benigno y autolimitada, salvo en recién nacidos e inmunodeprimidos. Otras complicaciones en la edad adulta son las neurológicas (puede producir encefalomielitis aguda postinfecciosa, ataxia cerebelosa aguda, meningitis aséptica, neuritis óptica o mielitis transversa) y las hematológicas (incluyendo hemorragias y púrpura trombocitopénica aguda). También se han descrito alteraciones a nivel cutáneo, ocular, articular y renal2.

Se han asociado diversos factores de riesgo para desarrollar la neumonía varicelosa del adulto, siendo el embarazo y la EPOC previa los que más condicionan el pronóstico. Los factores que influyen son la edad, el hábito tabáquico, el embarazo, la EPOC, la inmunosupresión y el grado de afectación cutánea por el rash3.

La neumonía varicelosa se suele presentar entre el segundo y el sexto día tras la aparición del exantema, en forma de tos poco productiva, fiebre persistente y disnea, siendo menos frecuente la presencia de dolor torácico (generalmente de características pleuríticas) o artromialgias, y ocasional la hemoptisis4.

En cuanto a las pruebas imagen, los infiltrados pulmonares bilaterales son el hallazgo más común. Suelen ser difusos, reticulonodulillares y tienden a coalescer en los hilios y bases respetando las zonas periféricas del parénquima pulmonar. También pueden evolucionar a condensaciones pulmonares que pueden presentar broncograma aéreo. En ocasiones, puede presentar derrame pleural, que a su vez puede ser unilateral o bilateral5.

El tratamiento estandarizado en caso de que la neumonía presente evolución desfavorable, clínica o radiológicamente, es el aciclovir por vía intravenosa, siempre y cuando se inicie de un modo precoz, observándose una respuesta clínica en 24-48 horas. El virus varicela-zoster es menos sensible que el virus herpes simple al aciclovir, pero se inhibe con dosis de 5-10mg/Kg/8h durante siete a diez días6.

Se ha demostrado que los pacientes tratados en Unidades de Cuidados Intensivos, la administración
temprana de aciclovir intravenoso, la detección precoz de la hipoxemia resultante de la neumonía varicelosa y su reversión con presión positiva al final de la respiración (PEEP) puede reducir la mortalidad asociada con casos severos de neumonía varicelosa en adultos7.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guess HA. Population-based studies of varicella complications. Pediatrics 1986; 78: 723-727.
  2. Straus S, Ostrove J, Inchauspé G, Felser J, Freifeld A, Croen K, Sawyer M. Varicella Zoster Virus infections: Biology, Natural History, Treatment and Prevention. Ann Intern Med 1988; 88: 221-237.
  3. Chitkara R, Gordon R, Khen F. Acyclovir in the treatment of primary varicella pneumonia in non immunocompromised adults. NY State J Med 1987; 237-238.
  4. Schlossberg D, Litman M. Varicella pneumonia. Arch Intern Med 1988; 148: 1630-1632.
  5. Gogos CA, Bassaris HP, Vagenakis AG. Varicella pneumonia in adults. A review of pulmonary manifestations, risk factors and treatment. Respiration 1992; 59: 339-343.
  6. Haake DA, Zakowski PC, Haake DL, Bryson YJ. Early treatment with acyclovir for varicella pneumonia in otherwise healthy adults: retrospective controlled study and review. Rev Infect Dis 1990; 12: 788-798.
  7. Potgieter PD, Hammond JMJ. Intensive care management of varicella pneumonia. Respiratory Medicine [Seriada en línea]. 1997[ cited 9 Sep 2007]; 91(4).

 

ANEXOS

Imagen 1.

Radiografía de tórax con neumonía en base pulmonar derecha (imagen izquierda), con desaparición casi completa en control radiológico a los 9 días (imagen derecha).

 

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