Caso clínico sobre pie diabético

 

AUTORES

1. Ángel Pueyo Diarte. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Paula Sánchez Parra. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Ana Martínez Aso. Enfermera del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. 
4. Teresa Granada González. Enfermera del Servicio de urgencias de Atención Primaria, Zaragoza.
5. Raquel Abad Callejas. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Ana Valero Martínez. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El PAE es un proceso de atención de enfermería que ayuda a analizar el estado de salud del paciente, tiene como finalidad satisfacer las necesidades de cada paciente en toda medida ética y moral.

El PAE consiste en un proceso en el cual se planifica y se proporciona una asistencia enfermera basándose en 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. De este modo nos permite organizar y llevar a cabo las intervenciones necesarias a los pacientes de mejor manera.

La diabetes es una enfermedad metabólica caracterizada por el aumento de glucosa en sangre, principalmente debido a que no se segrega la suficiente insulina para que la glucosa de la sangre entre en la célula. El aumento de glucosa en sangre hace que los vasos se estrechen ya que disminuye el flujo sanguíneo produciendo diferentes complicaciones¹.

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería, valoración, diagnóstico, planificación, diabetes.

ABSTRACT

The PAE is a nursing care process that helps analyze the patient’s health status, its purpose is to satisfy the needs of each patient in every ethical and moral measure.

The PAE consists of a process in which nursing care is planned and provided based on 5 stages: assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation. In this way it allows us to organize and carry out the necessary interventions for patients in a better way.

Diabetes is a metabolic disease characterized by increased blood glucose, mainly because not enough insulin is secreted for blood glucose to enter the cell. The increase in blood glucose causes the vessels to narrow and blood flow to decrease, producing different complications¹.

KEY WORDS

Nursing care process, assessment, diagnosis, planning, diabetes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia clínica:

Mujer de 84 años, ingresada en una residencia permanentemente debido a una demencia, tras la imposibilidad de ser cuidada por sus familiares o cercanos. Nos encontramos con una mujer diabética con una demencia evolucionada. En el pie derecho se aprecian diferentes úlceras interdigitales y una úlcera en el empeine de pie aparentemente de origen vascular. Se le realiza una valoración completa para ser registrada y discutir su tratamiento con el resto del equipo.

El plan de cuidados que voy a plantear a continuación se centra en una paciente que presenta pie diabético en el cual se aprecian diferentes úlceras tratadas periódicamente por el servicio de enfermería. Mostraré los objetivos que pretendo conseguir con la paciente a medida que responda su tratamiento.

VALORACIÓN³:

VALORACIÓN SOCIAL:

La paciente tiene una agradable relación familiar debido a que el trabajo de sus hijos se encuentra próximo a la residencia y es visitada en abundantes ocasiones. Con respecto a su relación social, habla con el resto de residentes, participa en la gran mayoría de las actividades proporcionadas por los trabajadores de la residencia. Su recorrido laboral se ha centrado en las tareas en casa y en el campo, actualmente no trabaja.

VALORACIÓN FUNCIONAL:

La paciente utiliza silla de ruedas, por lo que tiene alterado el patrón de la marcha. Por otro lado, al estar en una residencia no es capaz de realizar las AIVD, ya que necesita de un cuidador. Valoro mediante la escala de Lobo el grado de demencia, obteniendo una puntuación de 11 por lo que es una demencia avanzada. Valoro las ABVD mediante la escala Barthel y obtengo 15 por lo que nos muestra una dependencia total.

VALORACIÓN DEL ESTILO DE VIDA:

En la residencia nos comentan los hábitos dietéticos de la paciente, dando nuestra aceptación de ellos. El ejercicio físico es nulo debido a la dependencia de la silla de ruedas para su deambulación. A la hora de dormir, conciliar el sueño sin ningún problema y su descanso es más que suficiente para sus condiciones.

ANTECEDENTES:

• Antecedentes familiares: La paciente parte de unos padres diabéticos e hipertensos, por lo que las probabilidades de que lo fuera ella también eran bastante elevada, y así ha sucedido.
• Antecedentes personales: Teresa padecía dislipemia, hipertensión, artritis reumática, síndrome de Sjögren, insuficiencia renal y había sido intervenida de cataratas.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

La paciente está polimedicada debido a sus diferentes enfermedades.

Para el déficit de la coagulación toma “Syntrom”.

Para la diabetes “Metformina”.

Para el colesterol “Pravastatina”.

Para la hipertensión “Enalapril” y “Furosemida”.

De analgesia “Tramadol”, “Nolotil” y “Paracetamol” en el caso de que no le hicieran efecto, tiene prescrito “Oxynorm”.

EXPLORACIÓN ENFERMERA

• TOMA DE CONSTANTES:

 

T/A (tensión arterial): 125/60 mmHg.

Pulso: 67 p/m.

Temperatura (Tª): 36.5°C.

Peso: 56,5 kg.

Talla: 162 cm.

Glucemia: 115 mg/dl.

IMC: 21.53 normopeso.

Saturación de oxígeno: 96%.

• INSPECCIÓN: Después de una observación minuciosa de todo el cuerpo a la paciente, se aprecian diferentes úlceras en el miembro inferior derecho. Suponemos que es por su mala higiene y mal cuidado de su piel a la hora de asearse y de tener cuidado para evitar golpes.

 

Observo eritemas en los bordes de las úlceras y se queja la paciente a su palpación. El lecho aparece enrojecido y con aparente fibrina cubriéndolo. Todo esto nos lleva a deducir que presenta infección en las úlceras.

• AUSCULTACIÓN: Aparentemente no se aprecia ningún sonido que nos pueda indicar una enfermedad cardiorrespiratoria.
• PALPACIÓN: Utilizamos el sentido del tacto para apreciar anomalías, haciendo hincapié en la zona abdominal por si tuviera problemas digestivos o vesicales. Tras la palpación apreciamos un abdomen normal sin signos de patología.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: RESPIRAR NORMALMENTE

Pretende conocer la función respiratoria.

No alterada – La paciente no necesita ningún tipo de oxigenoterapia, inhaladores ni se aprecia aparentemente que tenga fatiga o ruidos respiratorios anormales. Por lo que no presenta ningún problema respiratorio.

Necesidad 2: COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Intención de ajustar la alimentación y la hidratación del paciente a sus necesidades.

No alterada – La paciente lleva una dieta equilibrada, baja en sal, sin azúcares y con poco alimento sólido para su mejor ingestión y posterior digestión. Se le recomienda beber mínimo 1.5 litros de agua diarios. Come por sí sola pero precisa de la presencia de un trabajador para su control. No presenta ningún tipo de alergia ni intolerancia a ningún alimento.

Necesidad 3: ELIMINAR LOS DESHECHOS CORPORALES

Pretende evaluar el nivel de la función excretora.

Alterada – No es capaz de contener sus esfínteres, por lo que no es capaz de avisar para ir al baño. El posterior aseo es realizado gracias a los profesionales. Actualmente precisa de pañales absorbentes las 24 horas.

Necesidad 4: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Pretende conocer la actividad física del paciente.

Alterada. – La paciente no anda por sí sola debido a su deterioro musculoesquelético. Precisa de una silla de ruedas para su traslado, manejada por los profesionales.

Necesidad 5: DORMIR Y DESCANSAR

Pretende averiguar la capacidad que tiene de descansar la paciente.

No alterada. – La paciente duerme actualmente las horas suficientes para sus condiciones sin necesidad de ningún fármaco o ayuda de algún tipo.

Necesidad 6: VESTIRSE Y DESVESTIRSE DE FORMA ADECUADA

Pretende conocer las capacidades que tiene la paciente para vestirse y desvestirse

Alterada. – La paciente no tiene la capacidad de elegir la ropa ya que hay veces que coge dos piezas de una misma prenda. Tampoco es capaz de ponerse la prenda correcta en el lugar correcto, por lo que necesita ayuda para vestirse y desvestirse todos los días.

Necesidad 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

Pretende conocer las variaciones de la temperatura corporal de la paciente.

No alterada.

Temperatura (Tª): 36,5°C.

Cuando detecta un cambio de temperatura lo comunica para que se le suministre o se le quite algún tipo de prenda para ajustar su temperatura corporal. Normalmente en la residencia conservan una temperatura estable para los pacientes.

Necesidad 8: HIGIENE CORRECTA

Pretende conocer las capacidades que tiene la paciente de asearse.

Alterada. – La paciente es aseada correctamente gracias a los profesionales que están a su cargo. Lo realiza con ayuda en todo momento y precisa de dispositivos de ayuda en la ducha como en el inodoro. Posteriormente el servicio de enfermería le revisa si existen nuevas heridas o úlceras y realiza la cura de las ya existentes.

Necesidad 9: SEGURIDAD Y PREVENCIÓN DE LOS PELIGROS AMBIENTALES

Pretende los diferentes riesgos que puede tener la paciente.

Alterada. – La paciente no presenta ningún hábito tóxico. No precisa de barandillas ni ningún tipo de sujeción para dormir. Con respecto a su medicación, no es capaz de controlar la cantidad ni la vía de administración ni el tipo de fármaco que se tiene que tomar, por lo que precisa de ayuda enfermera.

Necesidad 10: COMUNICARSE CON LOS DEMÁS

Pretende valorar los niveles de comunicación e interacción social.

No alterada. – La paciente se comunica con los demás, sin presentar ningún síntoma de sordera o falta de visión. En su familia mantenía un rol de madre hasta la aparición de su demencia.

Necesidad 11: VIVIR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES

Pretende conocer creencias y valores de la paciente

No alterada. – La paciente cumple sus necesidades respecto a sus creencias y no tienen ningún peligro ante su persona.

Necesidad 12: REALIZACIÓN PERSONAL

Pretende conocer el desarrollo de la actividad laboral de la paciente.

No alterada. – La paciente no trabaja desde hace unos años, su situación económica es buena y no se ve afectada en ningún aspecto. Está contenta, sabe que no trabaja y recuerda alguna hazaña de cuando lo hacía.

Necesidad 13: PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Pretende conocer las actividades y aficiones de la paciente.

No alterada. – La paciente en la residencia participa en todo momento en las actividades que realizan en grupo. Suele ver la televisión y responde a algunas preguntas que se hacen entre pacientes. Su situación actual le impide mantenerse activa socialmente.

Necesidad 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO Y SALUD NORMALES

Pretende hacer saber a la paciente de las actividades beneficiosas para la salud de la paciente

Alterada. – La paciente no es consciente de su situación actual debido a su demencia.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA²

NANDA (00021) Incontinencia urinaria total y fecal.

Definición: Pérdida de orina y heces continua e imprevisible.

(00021) Incontinencia urinaria y fecal total r/c degeneración y m/p flujo continuo de orina y heces que se produce a intervalos imprevisibles sin distensión o falta de inhibición de las contracciones o espasmos vesicales o rectales.

NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético m/p inestabilidad postural.

NANDA (00109) Déficit de autocuidado: vestido.

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestirse.

(00109) Déficit de autocuidado: vestido r/c alteración de la función cognitiva m/p deterioro de la habilidad para ponerse y quitarse diferentes piezas de ropa.

NANDA (00099) Mantenimiento ineficaz de la salud.

Definición: Incapacidad para identificar y gestionar los problemas de salud y/o buscar ayuda para mantener la salud.

(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c alteración de la función cognitiva m/p incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo prácticas básicas de salud.

NANDA (00131) Deterioro de la memoria.

Definición: incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales.

(00131) Deterioro de la memoria r/c incapacidad neurológica m/p incapacidad para recordar acontecimientos e información objetiva.

 

PLANIFICACIÓN OBJETIVOS E INTERVENCIONES²:

Diagnóstico: (NANDA) (00021) Incontinencia urinaria total y fecal.

Características y factores.

• Flujo continuo de orina y heces que se produce a intervalos imprevisibles sin distensión o falta de inhibición de las contracciones o espasmos vesicales o rectales.
• Degeneración.

 

Resultado NOC: integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indicadores.

Hidratación: Inicial: 2, Diana: 5, Tiempo: 2 semanas.

Intervención (NIC) (0610) Cuidados de la incontinencia urinaria

Actividades: Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares y limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama, si procede.

Diagnóstico: (NANDA) (00085) Deterioro de la movilidad física.

Características y factores.

• Inestabilidad postural.
• Deterioro musculoesquelético.

 

Resultado (NOC) Función esquelética: Capacidad de los huesos para soportar el cuerpo y facilitar el movimiento.

Indicadores.

Movimiento articular: Inicial: 1, Diana: 4, Tiempo: 1 mes.

Intervención (NIC) (0224) Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades: Colaboración con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios y cambios posturales en la silla con ayuda de cojines ortopédicos.

Diagnóstico: (NANDA) (00109) Déficit de autocuidado: vestido.

Características y factores.

• Deterioro de la habilidad para ponerse y quitarse diferentes piezas de ropa.
• Alteración de la función cognitiva.

 

Resultado (NOC) Autocuidados: Vestirse.

Indicadores

Se pone y se quita la ropa sin ayudas: Inicial 1, Diana 5, Tiempo: 3 semanas.

Intervención (NIC) (1802) Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades: Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar y disponer las prendas del paciente en una zona accesible.

Diagnóstico: (NANDA) (00099) Mantenimiento ineficaz de la salud.

Características y factores

• Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo prácticas básicas de salud.
• Alteración de la función cognitiva.

 

Resultado (NOC) Nivel de autocuidado: Acciones personales para realizar actividades básicas de cuidado personal y las actividades instrumentales de la vida diaria.

Indicadores

Mantenimiento higiene personal: Inicial 2, Diana 4, Tiempo 1 mes.

Intervención (NIC) (5606) Enseñanza: individual.

Actividades: Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente y cura de las diferentes úlceras.

Diagnóstico: (NANDA) (00131) Deterioro de la memoria.

Características y factores.

• Incapacidad para recordar acontecimientos e información objetiva.
• Deterioro neurológico.

 

Resultado (NOC) Memoria: Capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.

Indicadores.

Recuerda información inmediata, reciente y remota de forma precisa: Inicial 2, Diana 4, Tiempo varios meses.

Intervención (NIC) (4760) Entrenamiento de la memoria.

Actividades: Llevar a cabo técnicas de memoria adecuadas, como imaginación visual, dispositivos mnemotécnicos, juegos de memoria, pistas de memoria, técnicas de asociación, realizar listas, utilización de ordenadores, utilización de etiquetas con nombres o repasar la información y comentar con el paciente y la familia cualquier problema práctico de memoria que se haya experimentado.

 

EJECUCIÓN

Ponemos en práctica las intervenciones planteadas para cumplir nuestros objetivos. Nos centramos en explicar muy bien las intervenciones al personal de enfermería de la residencia, para que se realice el plan de cuidado de manera continuada.

Prioritariamente hacemos hincapié en las actividades fisioterápicas, para que no se deterioren las piernas y mejorar la higiene de la paciente en los miembros inferiores debido a la facilidad de aparición de úlceras y el cuidado de las ya existentes.

Las curas se realizarán aplicando el tratamiento correspondiente a su nivel de gravedad. En el caso de las úlceras interdigitales, se les realizará una limpieza con suero fisiológico y se les colocarán “Linitul” impregnado en “Betadine” para evitar posibles infecciones y así que vayan epitelizando por sí solas. En el caso de la úlcera del empeine, se limpiará con suero fisiológico, se apreciará si existe algún flagelo, como anteriormente tenía, y se valorará el quitarlo, se aplicará hidrogel, lo cubriremos con un pedazo de “Mepilex Ag” y con un apósito “Allevyn”, se le vendará el pie con una primera capa de velband y una segunda capa con venda cohesiva floja, simplemente para su sujeción. Lo reforzaremos con una venda “Liderfix” del tamaño correspondiente.

 

EVALUACIÓN

En el NOC Nivel de autocuidado: Acciones personales para realizar actividades básicas de cuidado personal y las actividades instrumentales de la vida diaria. Tras no haberse conseguido el objetivo, este caso se queda cerrado por nuestra parte y se abre a un próximo plan de cuidados por parte del personal del hospital. El resto de intervenciones se derivan al servicio de enfermería del hospital para que continúen aplicándose.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González-Clemente, J. M., Vilardell, C., Brotons, C., Almaraz, M. C., Pujol, R., Miquel, M., … & Mauricio, D. (2008). Influencia del control glucémico en la supervivencia de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2: relación con la edad y el sexo. Medicina clínica, 130(9), 317-321.
2. Elsevier. NNN Consult. RELX Group. https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 18 octubre 2019).
3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA [Internet]. [citado 17 de marzo de 2022]. Disponible en: https://yoamoenfermeriablog.com/2018/03/31/proceso-de-atencion-de-enfermeria/

 

ANEXOS

TABLA 1 EVALUACIÓN:

NOC	RESULTADO	OBSERVACIONES
Integridad tisular: piel y membranas mucosas	Positivo	Tras las intervenciones apreciamos una mejor higiene de la paciente y que disminuye la micción por la noche tras la intervención.
Función esquelética: Capacidad de los huesos para soportar el cuerpo y facilitar el movimiento.	Positivo	Apreciamos que, tras la fisioterapia, la paciente colabora más con el movimiento de los miembros inferiores.
Autocuidados: Vestirse.	Positivo	La paciente colabora con los trabajadores a la hora de vestirse.
Nivel de autocuidado: Acciones personales para realizar actividades básicas de cuidado personal y las actividades instrumentales de la vida diaria.	Negativo	Todas las mañanas colabora con la toma de las pastillas. Las úlceras evolucionan negativamente al tratamiento pautado, aparecen nuevos signos de isquemia como necrosamiento del primer dedo, pérdida prácticamente total de la sensibilidad y ulceración del talón. Se le comunica a su médico y la deriva al servicio de urgencias. Valoración de cirujano vascular y decisión de amputación del miembro inferior derecho a altura medio tibial.
Memoria: Capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.	Positivo	Participa con resultados positivos en los juegos de memoria.