Caso clínico. Úlcera vascular mixta

AUTORES

1. María Pilar Utrillas Ibarzo. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector III Zaragoza.
2. Amanda Isabel Navarro Almagro. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
3. Alicia Polo Oliete. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
4. Paola Falcón Aldea. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
5. Patricia Sebastian Sauco. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
6. Paula Pérez Juan. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico y un plan de cuidados de enfermería para una paciente de 94 años que tras sufrir un golpe accidental le aparece una úlcera de etiología venosa complicada con arteriopatía en la extremidad inferior derecha.

PALABRAS CLAVE

Úlcera Varicosa, enfermedad arterial periférica, enfermedad cardiopulmonar, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A clinical case and a nursing care plan is presented for a 94-year-old patient who, after suffering an accidental blow, develops an ulcer of venous etiology complicated with arteriopathy in the right lower extremity.

KEY WORDS

Varicose ulcer, peripheral arterial disease, pulmonary heart disease, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa y arterial son dos enfermedades que pueden presentarse al mismo tiempo. Las úlceras de etiología venosa con arteriopatía son aquellas lesiones que comparten características de úlceras de etiología venosa (varices, dermatitis ocre, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis, corona flebostática, etc.) y signos de afectación arterial¹. En dicha etiología venosa, se puede observar edema; síntoma compartido en aquellas personas que también padecen insuficiencia cardiaca y que si se presenta en un paciente puede fomentarse².

La compresión terapéutica consiste en aplicar una compresión decreciente desde el pie hacia la pantorrilla para mejorar el retorno venoso y reducir la hipertensión venosa ambulatoria. Su principal indicación es para la enfermedad venosa crónica, habiendo demostrado una mejoría de la curación de úlceras de este tipo. A pesar de existir componente arterial, dicho vendaje puede emplearse aplicado una presión reducida (20mmHg) siempre y cuando el ITB no sea inferior a 0’6 y/o existiera insuficiencia cardiaca descompensada; en cuyo caso se desestimaría³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 94 años que acude a consulta de enfermería por presentar úlcera en extremidad inferior derecha de 5 días de evolución, secundaria a golpe accidental con andador. Se realiza valoración de la úlcera evidenciando profundidad de 0’5cm y extensión de 4×5 cm. Tejido con esfacelo y exudado abundante y maloliente. Signos de congestión y calor perilesional con maceración. Signo de Stemmer positivo. Signo de Samuels con alteración. Pulsos muy débiles. ITB don Doppler de 0’85. Retención hídrica en ambas extremidades inferiores, especialmente la derecha con un grado II de fóvea positiva.

Antecedentes personales: fumadora de 5-6 cigarros diarios, Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, Insuficiencia cardiaca en tratamiento con furosemida diaria y oxigenoterapia. insuficiencia venosa C6, insuficiencia arterial grado 1 de Leriche-La Fontaine.

Debido al estado de la herida, se comenta con su médico de cabecera la sospecha de infección y se inicia antibioterapia empírica además de la recogida de muestra de frotis del lecho de la úlcera. Asimismo, se realiza limpieza del lecho con solución de prontosan en fomento 10 minutos, desbridamiento posterior del tejido esfacelado y cura con apósito primario de plata nanocristalina, alginato como apósito secundario, pomada de óxido de zinc perilesional y vendaje compresivo terapéutico de corta tracción de 20 mmHg de presión. Se cita en dos días para valoración del estado de la úlcera.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Fumadora desde hace 50 años, 5-6 cigarros diarios. Oxigenoterapia a domicilio; gafas nasales a 2L durante horas de sueño y 2-3h por la tarde (16h pautadas realmente). Disnea de mínimos esfuerzos, que le impide deambular. Insuficiencia cardíaca. Insuficiencia venosa de C6.
2. Alimentación e hidratación: Autónoma para alimentación. Dieta hiposódica. Disminución del apetito. Dentadura postiza.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Deambulación con andador. Debilidad en extremidad inferior afectada. Insuficiencia arterial.
5. Descanso/sueño: Dificultad para conciliar y mantener el sueño; toma orfidal por las noches.
6. Vestirse y desvestirse: Autónoma para ello.
7. Termorregulación: Afebril.
8. Higiene corporal y protección de la piel: Retención hídrica en extremidades inferiores. Úlcera vascular infectada.
9. Seguridad y evitar peligros del entorno: Consciente y orientada. Necesidad de andador. Dolor relacionado con úlcera en EID.
10. Comunicación: Hipoacusia bilateral.
11. Vivir según las creencias: No alterada
12. Trabajo y realización: No valorable; está jubilada.
13. Participación en actividades recreativas: No alterada.
14. Aprendizaje: No alterada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^4,5,6.

Los diagnósticos de enfermería propuestos para dicho caso clínico son:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.

• [00292] Conductas ineficaces para el mantenimiento de la salud r/c recursos insuficientes m/p agravamiento enfermedad crónica.
• NOC (1632); Conducta de cumplimiento: actividad prescrita.

Indicadores:

• Participa en la actividad física diaria prescrita (163210)
• Identifica los síntomas que necesitan ser comunicados (163216)
• NIC: Enseñanza: ejercicios prescritos (5612)

Actividades:

• Enseñar al paciente a realizar ejercicios de dorsiflexión plantar y rotación varias veces al día para favorecer el retorno circulatorio, así como la función del vendaje.
• Informar al paciente de la necesidad de deambular lo máximo posible para favorecer el retorno circulatorio, así como el trabajo del vendaje empleado.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN.

• [00026] Excesiva retención de líquidos r/c enfermedad cardiaca y vascular m/p edema. (Clase 5).
• NOC (0601): Equilibrio hídrico.
• NIC: Manejo de la hipervolemia (4170)

Actividades:

• Promover la integridad de la piel (417027)
• Administrar diuréticos prescritos (417001)
• Aplicación vendaje compresivo terapéutico según estado edema y enfermedad vascular.
• NOC (1830) Conocimientos: control de la enfermedad cardiaca.

Indicadores:

• Estrategias para reducir los factores de riesgo (183005)
• Signos y síntomas de empeoramiento de la enfermedad (183003)
• NIC: Enseñanza proceso de la enfermedad (5602)

Actividades:

• Describir los signos y síntomas de empeoramientos de la enfermedad.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN.

• [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos y deterioro de la circulación m/p alteración de la integridad de la piel (Clase 2).
• NOC (1103): Curación de la herida: por segunda intención; de 1 (ninguna) a 5 (completa) en la escala.

Indicadores:

• Resolución de la secreción purulenta (110303)
• Disminución del tamaño de la herida (110321) (De 5 a 1 en la escala).
• Granulación (110301)
• Epitelización (110302)
• NIC: Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:

• Anotar las características de la herida.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Cura según el estado de la úlcera
• Vendar de forma adecuada.

DOMINIO 12: CONFORT.

• [ 00132] Dolor agudo r/c úlcera vascular m/p alteración de la marcha y disminución del movimiento.
• NOC (1605): Control del dolor.

Indicadores:

• Utiliza analgésicos recomendados (160505)
• Utiliza medidas de alivio no analgésicas (160504)
• Refiere dolor controlado (160511)
• NIC: Manejo del dolor: agudo (1410)
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen (p. ej., antes de las curas).
• Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.

CONCLUSIONES

Tras varios días usando la pauta de cura se observa una mejoría de la herida, con disminución de los signos de infección, del tejido esfacelado y del tamaño de la lesión. El edema ha disminuido desde una fóvea de grado 2 a 1. El dolor está mejor controlado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Conde E. Heridología. Las heridas explicadas para que las entiendas y las cures con éxito. Madrid: Amazon Fulfillment; 2022. 145 p
2. Inicio. Gobierno de Aragón [Internet]. [consultado el 13 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/89933908/Plan+de+cuidados+de+enfermería+en+el+paciente+con+insuficiencia+cardiaca.pdf/023b09ed-e656-b42d-340a-e7a2d47256a3?t=1622017985984
3. Molina Carrillo R. Abordaje de edemas y úlceras de extremidad inferior. Madrid: ERGON; 2023. 253 p
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 15 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M, Echevarría Pérez P, Morales Moreno I et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6th ed. Elsevier; 2019
6. Butcher H. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC), séptima edición. 7th ed. Barcelona: Elsevier España; 2019.