Catéter venoso central de inserción periférica y sus complicaciones: a propósito de un caso.

AUTORES

1. María Blesa Miedes. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Gabriel Guijarro Moraga. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. María Jiménez Trasobares. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Myriam Royo Ruiz. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Marta Larraga Lagunas. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Claudia Gracia Criado. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

Las vías venosas centrales aportan muchas ventajas en la práctica clínica diaria pero no están exentas de complicaciones. En este artículo se muestra un caso clínico real en el que la colocación de una vía venosa central de acceso periférico se colocó de manera inadecuada, con migración del catéter hacia partes blandas como consecuencia. Se realiza una revisión de las principales complicaciones relacionadas con las vías venosas centrales y qué se puede hacer para prevenirlas.

PALABRAS CLAVE

catéteres venosos centrales, cateterismo periférico, complicaciones, efectos adversos.

ABSTRACT

Central venous catheters offer a lot of advantages in clinical practice. However, they may have complications. This article shows a case report of a wrong central venous placement, with migration to soft tissues. This is a revision of the principal complications related with central venous access and what can be done to prevent them.

KEY WORDS

Central venous catheters, peripheral catheterization, complications, adverse effects.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años con antecedentes de HTA, demencia senil, glaucoma y TEP previo, por el que recibe anticoagulación oral. Ha sido intervenido quirúrgicamente de artrodesis de cadera y resección transuretral de próstata por adenoma.

El cuadro actual corresponde al diagnóstico de colecistitis con perforación vesicular, por el cual es operado de urgencia. Se realiza colecistectomía laparoscópica, mediante anestesia general, encontrándose el paciente estable hemodinámica y respiratoriamente durante toda la intervención. Debido al mal acceso venoso, se decide canalizar durante la operación catéter central de acceso periférico guiado por ecografía. El acceso se realiza en vena basílica izquierda, pasando la guía sin ofrecer resistencia. Posteriormente, se realiza radiografía de control sin evidenciarse presencia de catéter a nivel torácico ^{(Ilustración 1)}.

Al intentar retirar dicha vía se encuentra resistencia. El paciente refiere dolor, sin evidenciarse hematoma, mantiene pulsos distales, movilidad y sensibilidad conservadas. Se realiza radiografía ^{(Ilustración 2)} y Eco-doppler de miembro superior izquierdo, identificando múltiples bucles del catéter en planos musculares, sin observarse ingreso a vena, hematoma perilesional ni pseudoaneurismas. Se decide, entonces, realizar procedimiento de extracción del catéter quirúrgico por parte del Servicio de Cirugía Vascular.

Este nuevo procedimiento, se realiza en nuestro hospital administrándose una perfusión de propofol que mantiene al paciente en todo momento con ventilación espontánea y se administra analgesia intravenosa, retirándose el catéter sin ninguna incidencia.

DISCUSIÓN

Muchos pacientes necesitan la inserción de un catéter venoso central, ya sea para infundir fármacos intravenosos (sustancias vasoactivas, antibióticos, nutrición parenteral, terapias intravenosas de duración prolongada…), monitorización central o simplemente porque no se ha podido obtener un acceso intravenoso convencional, como en el caso que nos ocupa. Este acceso central puede lograrse mediante la colocación de un catéter venoso central a través de la vena yugular (CVC) o mediante un catéter central de inserción periférica, puncionando en una vena de las extremidades superiores (PICC)¹.

Estas técnicas, pese a ser muy útiles en algunas ocasiones, no están exentas de complicaciones como, por ejemplo: arritmias, punción arterial, neumotórax, sangrado con el consiguiente hematoma, lesión traqueal, embolia gaseosa o migración del catéter, que pueden ocurrir durante el procedimiento de punción. O complicaciones posteriores a dicha técnica, tales como: infecciones, estenosis venosa central, trombosis o sangrado relacionado con múltiples intentos en pacientes con problemas de coagulación^2,3.

La PICC es una alternativa interesante a la CVC puesto que la técnica de colocación es más sencilla y corta de duración, son menos frecuentes los hematomas sofocantes y la punción pleural (neumotórax) y los pacientes muestran una mayor tasa de satisfacción con la técnica^4,5. No obstante, algunos trabajos demuestran que la PICC produce más trombosis, infecciones relacionadas con el catéter a posteriori y mayor tasa de complicaciones mecánicas. Otra alternativa a la PICC es el catéter de línea media⁶, que se realiza con la misma técnica, pero el catéter queda a la altura de la vena axilar. Constituye una buena alternativa para terapias intravenosas prolongadas, pero parece que puede presentar más eventos trombóticos que la PICC⁷.

Para intentar prevenir estas complicaciones se ha estudiado cuál es la mejor forma de realizar la técnica. Así, se recomienda siempre monitorizar al paciente para poder detectar posibles complicaciones mecánicas y actuar rápidamente en consecuencia. Principalmente, esta monitorización deberá realizarse con pulsioximetría, tensión arterial no invasiva y electrocardiograma. También es importante la posición del paciente: Trendelemburg y con el cuello rotado hacia la extremidad contraria al sitio de punción, ya que facilita la punción y hace menos probables los embolismos gaseosos⁸.

Para prevenir las infecciones relacionadas con el catéter es necesario realizar una técnica estéril, desinfectar el punto de punción y un adecuado lavado de manos previo. Además, se recomienda no dejar el catéter durante más de 25 días, ya que a partir de entonces el beneficio-riesgo suele ser negativo⁹.

Se recomienda realizar la técnica ecoguiada, ya que ha demostrado reducir las complicaciones mecánicas durante la punción, sobre todo en cuanto a la colocación de la vía central por acceso yugular se refiere^10,11.

Posteriormente, es importante verificar que la punta del catéter se encuentre en la posición correcta. Para lo cual se recomienda realizar una radiografía de tórax¹².

CONCLUSIONES

Pese a las ventajas que aporta la colocación de una vía venosa central, existen complicaciones importantes asociadas a la técnica que nos deben hacer valorar siempre el beneficio-riesgo para el paciente. Deben tenerse en cuenta las características individuales de cada paciente, con sus indicaciones y contraindicaciones. Es necesario conocer la técnica de inserción del catéter, dominando la anatomía, la técnica de punción y el manejo ecográfico simultáneo; esta técnica conlleva una curva de aprendizaje no despreciable, por lo que la práctica es importante. Debe prestarse especial atención a mantener una correcta técnica aséptica para prevenir infecciones y al uso del ecógrafo para dirigir adecuadamente la aguja y así prevenir las complicaciones mecánicas más importantes.

Debe tenerse en cuenta siempre el tipo de paciente, ya que las complicaciones son mayores en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, pacientes con cáncer e inmunodeprimidos ⁵. Es necesario, por tanto, individualizar la indicación y el tipo de vía venosa central utilizada para cada paciente, ya que algunas presentan más complicaciones de un tipo que de otro.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figuras

Ilustración 1: Radiografía de tórax donde no se evidencia catéter venoso de acceso periférico.

Ilustración 2: Radiografía de miembro superior izquierdo, donde se aprecia catéter venoso central de acceso periférico fuera de sitio, formando bucles.