AUTORES
- Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona, Cataluña. España.
- Paola Navarro Lago. Facultativo especialista en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.
- Javier Moreira Calderón. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
- Ingrid María Labata Bordalba. Médico en Hospital Universitario Joan XXlll. Tarragona. España.
- Claudia Esther Guizada Choque. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
RESUMEN
La homeostasis renal es un equilibrio entre el balance electrolítico de los iones sanguíneos y del volumen de líquido corporal total. El diagnóstico de la congestión supone un reto, hasta ahora con la exploración física podíamos inferirla a través de los crepitantes bibasales, los edemas bilaterales de extremidades inferiores, signos indirectos como la ingurgitación yugular… pero todo esto no nos va a permitir fenotipar el tipo concreto de congestión que presenta el paciente para poder así instaurar una terapia personalizada. Se ha demostrado en varios estudios que la congestión se encuentra asociada a una menor supervivencia, así como a una mayor estancia hospitalaria y número de reingresos, de ahí la importancia del tratamiento precoz y la prevención1.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia cardíaca congestiva, congestión venosa, tecnología a pie de cama, ecografía Doppler, nefropatía congestiva.
ABSTRACT
Renal homeostasis is a balance between the electrolyte balance of blood ions and total body fluid volume. The diagnosis of congestion is a challenge; until now, physical examination allowed us to infer it through basal crackles, bilateral lower extremity edema, and indirect signs such as jugular distension… but all of this will not allow us to phenotype the specific type of congestion the patient has in order to implement personalized therapy. Several studies have shown that congestion is associated with lower survival rates, as well as longer hospital stays and higher readmission rates, highlighting the importance of early treatment and prevention1.
KEY WORDS
Congestive heart failure, venous congestion, point of care technology, doppler echography, congestive nephropathy.
DESARROLLO DEL TEMA
El fenómeno congestivo no solo implica una sintomatología edematosa en el paciente, existe una afectación multiorgánica que implica la alteración de múltiples sistemas.
En el sistema nervioso central puede existir edema cerebral, causando en el paciente alteraciones cognitivas, delirium o aumento de la presión intracraneal. A nivel hepático se podría decir que el hígado congestivo puede ver alterada la síntesis de los factores de coagulación, así como de otras proteínas, en la analítica sanguínea esto se podría ver reflejado con un patrón colestásico.
En el tracto gastrointestinal el edema de la pared intestinal provocará una malabsorción de nutrientes y en ocasiones avanzadas acumulación de líquido a nivel intraabdominal generando ascitis.
Cardiovascularmente la afectación podría implicar un edema miocárdico que influya en la trasmisión del impulso eléctrico cardíaco y una disfunción ventricular predominantemente diastólica por las características congestivas. En el sistema renal, las alteraciones electrolíticas, así como en los niveles de urea y la disminución del filtrado glomerular, serán los principales determinantes en la nefropatía congestiva1,2.
La congestión no siempre implica que haya edema, que es una de sus tantas manifestaciones, el aumento de la presión hidrostática intravascular genera una redistribución compartimental provocando un edema intersticial, que finalmente será el causante de la congestión a nivel tisular.
En el compartimento intravascular se produce un aumento de llenado de los capilares a nivel pulmonar y de las cavidades cardíacas, esto junto con la vasodilatación periférica, genera una activación del eje renina- angiotensina- aldosterona, que favorece la vasoconstricción de la arteriola eferente glomerular, así como del sistema nervioso simpático, que vasoconstriñe la arteriola aferente y de los péptidos natriuréticos (BNP, NT- proBNP)3.
Desde el punto de vista renal, el aumento de la presión venosa central se transmite de manera anterógrada, dificultando el drenaje venoso renal y provocando un aumento de la postcarga y de la presión intrarrenal que hace que disminuya su perfusión y a la vez el filtrado glomerular.
El hecho de que sea un órgano encapsulado y que además se vea afectado también por las presiones intraabdominales, hace que este fenómeno recibe el nombre de taponamiento renal.
Junto a esto se produce una activación de la cascada inflamatoria, cobrando este fenómeno en conjunto el nombre de nefropatía congestiva1,2,3.
La importancia de fenotipar el prototipo congestivo del paciente radica en la posterior individualización de su tratamiento. Inicialmente la exploración física nos podrá orientar, pero existen unas herramientas fundamentales como los biomarcadores, la bioimpedancia y los ultrasonidos que serán primordiales a la hora de realizar un diagnóstico más concreto. Las estrategias personalizadas nos permitirán ajustar el correcto tratamiento de aquellos pacientes con predominio del fenotipo congestivo, aumentando la natriuresis con diuréticos de asa y fomentando la vasodilatación4,5,6.
Por el contrario, en la congestión tisular interesa aumentar el llenado intravascular con la finalidad de un posterior aumento de la diuresis. Se ha demostrado gran beneficio de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en este tipo de pacientes, así como de la solución salina hipertónica y la albúmina para facilitar el aumento de la tonicidad intravascular, permitiendo así el arrastre hídrico hacia el compartimento sanguíneo6.
Entre las herramientas complementarias a la exploración física se encuentra el POCUS (Ultrasonido en el Punto de Atención), una técnica de ecografía clínica rápida cuyo objetivo es proporcionar una respuesta inmediata a una pregunta clínica. La inspección del POCUS se divide principalmente en 3 exámenes; el LUS (Lung Ultrasound) para evaluar la congestión tisular en el parénquima pulmonar. El Venus Excess Ultrasound Grading System (VExUS), que valora la congestión vascular, estudiando de manera secuencial diferentes parámetros de la vena cava inferior (VCI), las venas suprahepáticas (VSH), la vena porta (VP) y las venas intrarrenales (VR) y por último, el Focused Cardiac UltraSound (FoCUS) que corresponde a la ecocardioscopia, con la principal utilidad de valorar si el paciente presenta derrame pericárdico, alteraciones valvulares o agrandamiento de cámaras cardíacas1,2.
La evaluación ecográfica de la congestión comienza con la valoración tisular mediante el LUS.
El toráx se divide en 2 hemitórax y cada uno de ellos en 4 cuadrantes, 2 anteriores y 2 posteriores. El diagnóstico de congestión tisular corresponde a la presencia en 2 o más planos, 3 o más líneas B.
En un parénquima pulmonar sano lo característico sería observar líneas A, que son reverberaciones horizontales de la línea pleural de carácter hiperecogénico que se repiten a intervalos constantes.
Sin embargo, en un pulmón congestivo, las líneas B corresponden a líquido intersticial. Estas líneas nacen de la línea pleural y son hiperecogénicas y verticales, alcanzan el final de la pantalla y presentan un movimiento sincrónico con el deslizamiento pleural, se caracterizan por borrar las líneas A1,2.
El LUS ha demostrado presentar una sensibilidad superior a la radiografía de tórax en la evaluación de la congestión, así como de la exploración física. Resulta de gran utilidad como exploración a pie de cama en pacientes en situaciones agudas como el edema agudo de pulmón u otras de menor gravedad en la rapidez de instauración del tratamiento, como es el derrame pleural.
También resulta ventajoso en el diagnóstico indirecto de aumento de presiones de llenado del ventrículo izquierdo, que al transmitirse de manera anterógrada provoca acumulación de líquido en el intersticio pulmonar. Asimismo, cabría destacar su rentabilidad a la hora de ajustar el peso seco y guiar la ultrafiltración durante la hemodiálisis. Por lo tanto, consideramos que el LUS es una herramienta valiosa para la evaluación de la congestión pulmonar, aunque es necesario complementarla con la valoración de la congestión vascular mediante VexUS1,4,5.
El VExUS facilita la identificación y estratificación de la congestión vascular a través del análisis de la vena cava inferior (VCI), las venas suprahepáticas (VSH), la vena porta (VP) y los vasos intrarrenales (VR). Bajo condiciones normales, no se observa pulsatilidad en los capilares venosos ni en las vénulas. No obstante, a medida que las venas se acercan al corazón, adquieren pulsatilidad1.
La valoración de la congestión vascular comienza con la exploración de la vena cava inferior (VCI) en su eje longitudinal, a aproximadamente 2 cm de su desembocadura en la aurícula derecha (AD). Se prefiere utilizar el transductor con sonda convexa dada la mejor valoración de las estructuras en su profundidad. Si el diámetro de la VCI es inferior a 2 cm y además presenta una colapsabilidad superior al 50%, se puede descartar la presencia de congestión vascular. Sin embargo, si el diámetro es superior a 2 cm y adicionalmente hay una colapsabilidad inferior al 50%, se debe proceder a evaluar el resto del sistema venoso para determinar el grado de afectación orgánica relacionado con la congestión. Posteriormente se realizará la valoración de las venas suprahepáticas a través del doppler pulsado1,4.
El Doppler de las venas suprahepáticas (VSH), que son ramas de la VCI y presentan pulsatilidad dada su cercanía al corazón, permite observar la onda «a» anterógrada generada por la contracción auricular inicial, así como la onda «S» retrograda durante la sístole del ventrículo derecho (VD), la cual tiene una mayor amplitud que la onda «D» retrógrada, que ocurre durante la diástole del VD.
La gravedad de la congestión dependerá de las alteraciones en el flujo. En la congestión leve a moderada, la onda «S» tiene una magnitud menor que la onda «D» (S/D < 1), mientras que, en la congestión severa, la onda «S» se invierte, mostrando un flujo anterógrado.
La vena porta y las venas intrarrenales en condiciones normales, no tienen pulsatilidad por su distancia a los grandes vasos, por lo que fisiológicamente tendrían que tener un flujo continuo. Sin embargo, en casos de congestión leve a moderada, la vena porta (VP) pasa de un flujo continuo a uno pulsátil, con un índice de pulsatilidad que varía entre el 30% y el 50%. En la congestión severa, la pulsatilidad supera el 50%.
Finalmente, la evaluación de los vasos renales (VR) permite identificar el grado de compromiso renal. En la congestión leve a moderada, se observa un patrón de flujo bifásico, con la presencia de dos ondas: una onda sistólica («S») y una onda diastólica («D»). En la congestión severa, el flujo se vuelve monofásico, mostrando solo la onda «D» durante todo el ciclo cardíaco1,6.
Se ha desarrollado un score que permite agrupar varias de las mediciones anteriores y de esta manera clasificar la severidad de la congestión basándose en el tamaño de la VCI y el patrón observado en el Doppler de los territorios venosos. En este sistema VExUS, el grado 0 se asigna cuando la VCI es menor de 2 cm. El grado 1 corresponde a una VCI ≥ 2 cm con patrones Doppler normales o con alteraciones leves. En el grado 2, la VCI también es ≥ 2 cm, pero se presenta al menos un patrón de severidad en el Doppler. Finalmente, el grado 3 se define por una VCI ≥ 2 cm con dos o más patrones de severidad en el Doppler pulsado. El uso de VExUS puede verse influenciado por diversos factores que generan confusión, ya que se pueden identificar alteraciones en los patrones del Doppler sin que haya congestión real. Esto sucede, por ejemplo, en pacientes con bajo índice de masa muscular, alteraciones en el parénquima hepático, insuficiencia tricúspide severa o enfermedad renal crónica avanzada1,2,6.
En último lugar para la valoración del paciente congestivo estaría el FoCUS, especialmente útil en situaciones congestivas a causa de insuficiencia cardiaca del lado derecho, con mayor afectación congestiva vascular dada la acumulación del flujo de manera anterógrada. La ecocardioscopia proviene gran valor en la valoración morfológica y funcional del ventrículo derecho, así como para comparar el tamaño de ambas cavidades ventriculares, los movimientos septales, el grosor ventricular y evaluar las funciones diastólicas y sistólicas de ambos ventrículos. La cuantificación de la función del ventrículo derecho se hace a través de la valoración de la excursión del anillo tricuspídeo, siendo el límite una amplitud inferior a 17 milímetros, que indicaría disfunción del ventrículo derecho2.
Otro instrumento útil para fenotipar la congestión serían los biomarcadores. A día de hoy serían recalcables el CA125 y los péptidos natriuréticos. El CA125 es una glicoproteína sintetizada en las células mesoteliales de las superficies serosas, del pericardio o la pleura por ejemplo lo que implicaría que se encuentre más asociada a aquellos pacientes que presentan edemas periféricos y líneas B, indicando su asociación a la congestión tisular más que a la vascular. El estímulo para su secreción sería la inflamación y la sobrecarga de fluidos y presenta gran aplicación para valorar el pronóstico y guiar el tratamiento, de manera similar a los péptidos natriuréticos8.
Por el contrario, los péptidos natriuréticos, más asociados a la congestión intravascular, son polipéptidos sintetizados en los cardiomiocitos, primordialmente del ventrículo izquierdo, su elevación se encuentra asociada a aquellos pacientes con sintomatología de ortopnea, ingurgitación yugular y aumento del diámetro de la VCI. Su síntesis se ve estimulada por la sobrecarga de volumen y presión intracavitaria y al igual que el CA125, son útiles para guiar el tratamiento y orientar el pronóstico de los pacientes8,9.
La principal diferencia entre ambos biomarcadores reside en que el BNP se va a ver alterado por el metabolismo renal, de tal manera que en pacientes con enfermedad renal crónica puede estar falsamente elevado, la vida media de este polipéptido es muy corta, de horas, sin embargo, los niveles de CA125 pueden persistir elevados varios días. El CA125 es más útil en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada y fallo del ventrículo derecho, por el contrario, el BNP estaría más asociado a la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. El coste del CA125 sería menor y este tendría mayor biodisponibilidad9.
CONCLUSIÓN
Así pues, se podría decir que el uso combinado de PoCUS, biomarcadores y bioimpedancia eléctrica abre nuevas perspectivas para personalizar y optimizar el manejo de la congestión en pacientes con patología renal. Este enfoque integrado podría no solo mejorar la precisión diagnóstica, sino también permitir la creación de modelos predictivos más completos, con el potencial de mejorar los resultados clínicos y la toma de decisiones terapéuticas.
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