Cefalea postpunción dural: fisiopatología, diagnóstico y abordaje terapéutico actual

AUTORES

1. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Eva Ángela Cortes Ingles. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. José María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La cefalea postpunción dural (CPPD) constituye una de las complicaciones más frecuentes de la anestesia neuroaxial, especialmente en pacientes obstétricas. Su etiopatogenia se asocia a hipotensión secundaria a la fuga del líquido cefalorraquídeo (LCR) secundaria a punción dural, generando cefalea ortostática, estiramiento de estructuras meníngeas y activación de receptores de adenosina. El diagnóstico es clínico y se basa en criterios temporales y semiológicos característicos. La prevención pasa por el uso de agujas atraumáticas de menor calibre y realización de una técnica adecuada. El tratamiento incluye medidas conservadoras, farmacológicas y, en casos refractarios, el parche hemático epidural, considerado el gold standard. Este artículo revisa la fisiopatología, los factores de riesgo, las estrategias terapéuticas actuales y las recomendaciones de las principales guías clínicas.

PALABRAS CLAVE

Cefalea postpunción dural, anestesia neuroaxial, líquido cefalorraquídeo, parche hemático epidural, punción espinal.

ABSTRACT

Post-dural puncture headache (PDPH) is one of the most common complications of neuraxial anesthesia, particularly among obstetric patients. Its pathophysiology is associated with cerebrospinal fluid (CSF) hypotension secondary to dural puncture, leading to orthostatic headache, stretching of meningeal structures, and activation of adenosine receptors. Diagnosis is clinical, based on characteristic temporal and semiological criteria. Prevention involves the use of small-gauge atraumatic needles and proper technique. Treatment includes conservative and pharmacological measures, with the epidural blood patch remaining the gold standard for refractory cases. This article reviews the pathophysiology, risk factors, current therapeutic strategies, and recommendations from major clinical guidelines.

KEY WORDS

Post-dural puncture headache, neuraxial anesthesia, cerebrospinal fluid, epidural blood patch, Spinal Puncture.

DESARROLLO DEL TEMA

La cefalea postpunción dural (CPPD) es una complicación frecuente tras la anestesia neuroaxial, con una incidencia variable entre el 1% y el 10% en función de la técnica y del tipo de aguja utilizada. En casos de punción dural accidental, la incidencia puede superar el 50%¹. Se presenta típicamente como una cefalea ortostática que aparece en los primeros días tras la punción, con posible afectación del estado funcional del paciente. Su abordaje requiere un conocimiento profundo de su fisiopatología, factores predisponentes y estrategias terapéuticas².

DEFINICIÓN, ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO:

La CPPD se considera la complicación más frecuente tras la anestesia neuroaxial y puede producirse por la lesión de la duramadre de cualquier etiología. Aparece en un 1-10% de los casos después de una punción dural intencional en el caso de la anestesia intradural, y en más del 50% de los casos tras una anestesia epidural, bien sea por una punción dural accidental o por la perforación de la duramadre con el catéter epidural¹.

Se debe a la pérdida de LCR a través del defecto dural producido durante una técnica neuroaxial, lo que provoca una disminución de la presión intracraneal. Esta hipotensión conlleva desplazamiento descendente de las estructuras cerebrales, estiramiento de nervios craneales y dilatación compensatoria de vasos cerebrales, lo que genera cefalea, náuseas, fotofobia y rigidez cervical. También se han visto implicados receptores de adenosina, contribuyendo a la vasodilatación cerebral^1,2,3.

En lo referente a los factores de riesgo, se pueden dividir en dos grandes grupos: los relacionados con el paciente y los relacionados con la técnica.

Respecto a los relacionados con el paciente destacan¹:

• Sexo femenino: existen estudios que reportan que las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres de padecer CPPD.
• Embarazo: Los niveles de estrógenos circulantes elevados hacen que haya una mayor vasodilatación cerebral que aumenta el riesgo de cefalea. Así como el aumento de presión de LCR durante el parto hace que la fuga sea mayor.
• Edad: los adultos jóvenes (de 18 a 50 años de edad) son los que mayor riesgo tienen de padecerla.

Respecto a los relacionados con la técnica destacan^1,4,5:

• Tipo de punta de aguja: puntas cortantes aumentan el riesgo, por ello se recomienda el uso de agujas con punta de lápiz o atraumáticas como Whitacre y Sprotte.
• Tamaño de la aguja: mayor calibre, mayor riesgo de CPPD.
• Orientación de la aguja: paralela a las fibras, menor riesgo.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la cefalea según la Clasificación Internacional de Cefaleas se basa en 4 criterios clínicos ⁶:

• Cefalea intensa, con dolor sordo, no pulsátil, pulsátil, fronto-occipital, que empeora los primeros 15 minutos después de levantarse y mejora en 15 minutos después de cambiar a posición decúbito supino; con presencia de al menos uno de los siguientes síntomas: rigidez de cuello, tinnitus, hipoacusia, náuseas y/o fotofobia.
• Punción lumbar previa.
• Inicio de la cefalea dentro de los primeros 5 días postpunción
• Remisión de la cefalea dentro de la primer semana o 48 horas posteriores a tratamiento eficaz.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:

En primer lugar, para prevenir la cefalea post punción dural deberemos reducir al máximo los factores de riesgo previamente explicados, por ello, se prefiere el uso de agujas de punta de lápiz (atraumáticas), como Whitacre o Sprotte, así como agujas de menor calibre (25G-27G). En cambio, no se recomienda reposo absoluto ni profilaxis farmacológica rutinaria^3,4,5.

En lo referente al tratamiento hay tres grandes pilares: tratamiento conservador, tratamiento farmacológico y tratamiento invasivo.

El tratamiento conservador incluye el reposo relativo (decúbito supino mejora la sintomatología) y la hidratación oral o intravenosa si no es posible la ingesta^2,7.

El tratamiento farmacológico se basa en analgésicos orales: paracetamol, AINEs, codeína o tramadol, cafeína oral: 300 mg cada 12h (efecto transitorio, no superar 900 mg/día)^2,7.

Por último, como tratamiento invasivo se puede realizar un parche hemático epidural. Es el tratamiento de elección en cefaleas moderadas-severas persistentes >24-48h ya que tiene una alta tasa de éxito (70-98%). Sus contraindicaciones son las de la anestesia neuroaxial: infección, coagulopatías o rechazo del paciente y para realizarlo se requiere consentimiento informado y monitorización estricta^3,7.

Además, las guías recomiendan seguimiento estrecho, idealmente por el equipo de anestesia, hasta la resolución de los síntomas. Debe proporcionarse información escrita y vía de contacto ante recurrencias. El seguimiento domiciliario incluye contacto telefónico a la semana y revisión en consultas al mes^3,7.

CONCLUSIONES

La CPPD sigue siendo una de las principales complicaciones de la anestesia neuroaxial. El diagnóstico de la cefalea es clínico y para prevenir su aparición se prefiere realizar la técnica con agujas atraumáticas y de escaso grosor. El tratamiento debe ser escalonado, empezando por medidas conservadoras y farmacológicas como paracetamol y cafeína, y avanzando a terapias invasivas con el parche hemático epidural si la clínica lo requiere. Se necesita mayor investigación para optimizar el manejo y explorar nuevas opciones terapéuticas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bateman BT, et al. Post dural puncture headache. UpToDate, Hepner D (Ed). UpToDate, Waltham, MA. Acceso: marzo 2024.
2. López Correa T, et al. Cefalea postpunción dural en obstetricia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:563-579.
3. Ruck C, Lucas N. Punción dural accidental y cefalea postpunción dural. En: Brogly N. 3ª ed. Madrid: SEDAR; 2021. p. 351-362.
4. Siddharth N, et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018;391:1197–1204.
5. Zorrilla-Vaca A, et al. Finer gauge of cutting but not pencil-point needles correlate with lower incidence of post-dural puncture headache: a meta-regression analysis. J Anesth. 2016. DOI: 10.1007/s00540-016-2221-2.
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD 3). Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1–211.
7. Plaza A, et al. Manejo en hospitalización de la cefalea postpunción dural en obstetricia. Hospital Clínic. Barcelona. Actualizado 18/02/2014.