Coalición talocalcánea. A propósito de un caso

AUTORES

1. María Pilar Palomares Peña. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
2. Susana Domingo Esteban. Fisioterapeuta. Sanidad de Castilla y León.
3. María Jesús Gállego Murillo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Blanco Ruiz de Loizaga. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
5. Maria Mar Cabrillo Cotero. Matrona. Servicio Madrileño de Salud.
6. Marcos Nadal Zuferri. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las coaliciones tarsianas son uniones de dos o más huesos del tarso, habitualmente diagnosticadas y tratadas en la infancia, aunque existen casos en los que la sintomatología aparece más marcada en la edad adulta y requieren intervención en ese momento.

Presentamos el caso clínico de una paciente en esa situación, que acudió al servicio de rehabilitación tras ser intervenida quirúrgicamente de una coalición talocalcánea, mediante resección de la misma.

PALABRAS CLAVE

Coalición tarsiana, articulación talocalcánea, fisioterapia.

ABSTRACT

Tarsal coalitions are unions of two or more tarsal bones, usually diagnosed and treated in childhood, although there are cases in which the symptoms appear more marked in adulthood and require intervention at that time. We present the clinical case of a patient in this situation, who attended the rehabilitation service after undergoing surgery for a talocalcaneal coalition, by resection of the same.

KEY WORDS

Tarsal coalition, talocalcaneal joint, physical therapy.

INTRODUCCIÓN

Las coaliciones tarsianas son uniones anómalas de dos o más huesos del tarso¹, de tipo óseo (sinostosis), fibroso (sindesmosis) o cartilaginoso (sincondrosis)^2-5 ,debidas a un fallo de segmentación mesenquimatosa en el periodo embrionario^1-4. Aunque podemos encontrar también asociadas a otras malformaciones como la hemimelia peronea, el síndrome de Apert o la deficiencia femoral proximal⁴. Algunos autores determinan otro tipo de coaliciones tarsianas, de origen adquirido, menos común, debidas a traumatismos, degeneración articular, infecciones o inflamaciones del medio o retropié⁵.

Podemos encontrar coaliciones únicas, múltiples, unilaterales o bilaterales¹. Siendo las más frecuentes (90%)^1,4 las que implican a las articulaciones astrágalo-escafoidea y talocalcánea, se dan también entre otros huesos del tarso^1,4. De estas coaliciones, la talocalcánea se trata de la más frecuentemente encontrada^1,3,6 y la faceta subastragalina media, la más afectada^1,6.

La prevalencia en la población es, según algunos autores, del 1-2%¹, otros la determinan hasta un 6%^3,4-13%², afirmando que podría ser mayor, por falta de diagnóstico de coaliciones tarsales que son asintomáticas^2,4. No existen diferencias significativas entre sexo femenino y masculino en cuanto a la presencia de coaliciones tarsales⁴.

La aparición de clínica suele darse con dolor en el medio-retro pie en niños mayores o adolescentes, pies planos y rígidos o esguinces de repetición^1,3,4,7. Aunque la coalición está presente al nacimiento, es en la maduración y al osificarse cuando aparece la sintomatología y la mayor parte de los diagnósticos, entre los 12 y 15 años^7,5.

Como métodos diagnósticos por imagen tenemos la radiografía simple, que es de utilidad en un primer momento, pero para una confirmación y mejor determinación del tipo de coalición, la Tomografía Computerizada (TC) o la Resonancia Magnética (RM), resultan necesarios^1,2,4 . Así como coaliciones óseas serán bien observadas tanto en TC como en RM, la RM nos dará mayor precisión en coaliciones fibrosas y cartilaginosas¹ . Debido al alto porcentaje de afectación bilateral, en torno al 50% ^1,6, si se diagnostica en un pie, se recomienda un estudio del otro^1,4.

Según la sintomatología, localización de la coalición y evolución en los pacientes, se planteará tratamiento conservador o quirúrgico. En el tratamiento conservador se tendrá en cuenta la forma de apoyo y se contarán con métodos como el uso de plantillas ortopédicas, modificación de las actividades físicas/deportivas y pauta de antiinflamatorios no esteroideos⁴. Si se opta un tratamiento quirúrgico, será primordial la planificación perioperatoria; los diferentes enfoques de la coalición tendrán influencia en los resultados debido a factores como la capacidad de alcanzar y resecar la coalición sin dañar estructuras anexas, la calidad de la cicatrización y destreza del cirujano con dicho enfoque⁷.

El tratamiento quirúrgico consite generalmente en la resección de la coalición e interposición de material para evitar recidivas; dicho material puede tratarse de grasa autóloga, cera de hueso, tendón de un músculo, como el extensor corto de los dedos, agentes hemostáticos u hojas de silicona⁴. En el caso de coaliciones talocalcáneas asociadas a valgo del retropié, podemos encontrar, además de la resección, una osteotomía de alargamiento del calcáneo⁴. La resección se puede realizar mediante una cirugía abierta o por artroscopia².

Dentro del abordaje quirúrgico, cuando existe una degeneración articular extensa, se planteará una artrodesis de la articulación⁷. En general, si la coalición es resecable, con posibilidad de recuperar la movilidad articular, la exéresis es mejor opción que la artrodesis en pacientes jóvenes⁴.

Tras la intervención quirúrgica se requerirá de una inmovilización mediante férula suropédica o yeso, generalmente retirada a las 3 semanas en pacientes sin osteotomía de calcáneo o a las 6 semanas en las que si se realizó, momento a partir del cual se inicia la carga parcial de forma progresiva⁴, atendiendo a las pautas que indiquen desde cirugía.

Dentro de las complicaciones que podemos encontrar tras la intervención quirúrgica encontramos la infección de la herida, la neuropatía del sural, resección incompleta u osificación recurrente, subluxación talonavicular y degeneración progresiva⁴ ; si bien, la incidencia de reintervención es baja tras una resección primaria de coalición tarsal⁴.

El postoperatorio consistirá en sesiones de fisioterapia⁷, sin embargo, no existe en la literatura un protocolo de tratamiento específico para este tipo de intervenciones⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 22 años derivada al servicio de rehabilitación tras ser intervenida quirúrgicamente de una coalición talocalcánea interna del pie derecho.

ANTECEDENTES:

Diagnosticada de dicha coalición a la edad de 11 años, con clínica de dolor en retropié, no continua; se realizó seguimiento anual por parte del servicio de traumatología durante toda la etapa de crecimiento. Si bien la coalición aumentó de tamaño, los síntomas no evolucionaron, desapareciendo el dolor durante largas temporadas, estabilizándose al final del crecimiento óseo, por lo que se descartó toda intervención.

A la edad de 20 años, la paciente, que realizaba una práctica deportiva moderada, aumenta su actividad practicando de manera habitual deportes de montaña, como el senderismo y el esquí. En ese momento vuelven a aparecer episodios de dolor en el retropié, así como disestesias y parestesias en el territorio del nervio tibial posterior derecho, predominantemente en ramas calcáneas mediales y nervio plantar medial. Un episodio de 3 semanas de pérdida casi completa de sensibilidad en la zona, relacionada con la compresión de la zona por la bota durante una jornada de esquí, hace consultar a la paciente, derivada a traumatología.

En la valoración, la paciente contaba con una movilidad correcta, dentro de los rangos de movimiento del pie y similares al pie izquierdo, pero existía edema regional, signo de Tinel positivo y dolor en retropié. Se realizaron pruebas complementarias: Radiografía AP y Sagital de pie derecho, Tomografía axial computerizada y electroneurograma. Diagnóstico de Síndrome de Tunel Tarsiano, derivado de la restricción de espacio debida a la coalición talocalcánea (sinostosis) medial de la paciente y desencadenado por estímulo mecánico de compresión. Se decidió intervenir quirúrgicamente, realizando resección de la coalición. Tras un periodo de inmovilización y descarga en el apoyo de 3 semanas, la paciente fue derivada a rehabilitación para continuar con su recuperación.

VALORACIÓN

VISUAL: Aspecto pie derecho edematoso, piel tirante, buen aspecto de la cicatriz, de 7 centímetros de longitud. Se observa disminución del volumen muscular en miembro inferior derecho.

PALPACIÓN: signo de la fóvea positivo, cicatriz ligeramente adherida, sensación de acorchamiento.

EVALUACIÓN DEL DOLOR (ESCALA E.V.A): la paciente describe un dolor de 2/10 en reposo, que aumenta a 5/10 a la palpación de la zona, a la movilización forzada y al apoyo del pie en el suelo. No precisa analgesia con fármacos.

MOVILIDAD ARTICULAR:

PASIVA: 25º FLEX DORSAL 45º FLEX PLANTAR BILATERAL.

ACTIVA: 20º FLEX DORSAL 40º FLEX PLANTAR (PIE IZQUIERDO).

15º FLEX DORSAL 35º FLEX PLANTAR (PIE DERECHO).

BALANCE MUSCULAR : Cuádriceps derecho 4/5, Isquiotibiales 4/5, Tibial anterior 4/5, Psoleo y gastrocnemios 4/5, Tibial posterior 4/5, Peroneo corto y largo 4/5.

VALORACIÓN DE LA MARCHA: autorizado el apoyo con descarga con 2 muletas, a ir retirando progresivamente.

OBJETIVOS:

CORTO PLAZO:

• Disminuir el edema.
• Mejorar la sensibilidad y el trofismo de la zona.
• Aumentar la movilidad articular.
• Reforzar la musculatura debilitada.

MEDIO-LARGO PLAZO:

• Mejorar la propiocepción a nivel del pie intervenido y global de la paciente.
• Adquirir autonomía funcional previa a la intervención quirúrgica.
• Reanudar la práctica deportiva previa.

TRATAMIENTO 

Se realizaron un total de 12 sesiones repartidas en 6 semanas, a razón de 2 sesiones semanales.

-Sesiones 1-2 : mediante técnicas de drenaje y movilización buscamos mejorar el trofismo y despertar la sensibilidad en la zona afectada. Realizamos masaje cicatricial y mostramos a la paciente para que realice a domicilio, así como ejercicios isométricos de los grupos musculares afectados. Trabajamos la marcha con apoyo con dos muletas, así como desplazamientos en rampa y escaleras.

-Sesiones 3-4 : mejora trófica. Seguimos movilizando, trabajo de cicatriz y añadimos ejercicios musculares isotónicos, aplicando resistencia manual por nuestra parte. Pautamos ejercicios a domicilio. Iniciamos marcha con 1 muleta. Trabajamos en sala de fisioterapia.

-Sesiones 5-6 : incrementamos la carga de refuerzo muscular. Realizamos ejercicios propioceptivos con apoyos en espumas de diferentes densidades y texturas, plato de bohler, cojín de aire. Estimulación sensitiva de la zona con diferentes estímulos punzantes, vibratorios y de temperatura.

-Sesiones 7-8 : retirada de la muleta. La amplitud articular del pie es completa, ha aumentado el volumen muscular, sin observar apenas diferencia de volumen entre ambas extremidades. Se aumenta la carga de trabajo de fuerza muscular.

-Sesiones 9-10 : trabajo propioceptivo más complejo, con puesta en situación de actividades deportivas, aumento de la pendiente de rampa, trabajo en superficies irregulares e inestables, simulación de movimientos de la práctica deportiva.

-Sesiones 11-12 : flexibilización global de miembros inferiores. Trabajo de pautas y ejercicios a realizar a domicilio.

EVALUACIÓN

Objetivos conseguidos en cuanto a la recuperación de la movilidad, fuerza y marcha autónoma sin ayudas técnicas, así como ausencia de dolor. Buen trofismo en el miembro inferior derecho, sin edema ; la cicatriz no se encuentra adherida, pero se recomienda a la paciente seguir con el masaje cicatricial unos meses para seguir estimulando la sensibilidad, no recuperada completamente el día de esta valoración final. La paciente ha reanudado la práctica del senderismo, no ha referido irritación con el calzado como previo a la intervención, aunque el perímetro de marcha aún no ha sido alcanzado a niveles previos. La práctica del esquí no ha podido reanudarse al no encontrarse en temporada, no obstante, apreciamos que en 8 meses, cuando ésta se reanude, la paciente habrá podido mejorar su estado muscular, propioceptivo y cardiorrespiratorio, para poder volver en óptimas condiciones a practicarlo.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Existe poca literatura del estudio de las coaliciones tarsianas en el adulto⁷, por lo que resulta complicado establecer un protocolo rígido de actuación. Múltiples factores pueden influir en el resultado de los pacientes adultos con coalición talocalcánea⁷ . Como hemos podido ver en el caso de nuestra paciente, es necesario hacer una adecuada anamnesis y valorar el tratamiento en función de la sintomatología y pruebas diagnósticas complementarias. Debemos tener en cuenta que un paciente con dolor en cara interna del tobillo, con sintomatología neurológica plantar y con síntomas de inicio en la adolescencia, harán plantearse un síndrome del túnel del tarso por coalición talocalcánea³ .

Respecto al tratamiento en fisioterapia, respetados los tiempos de inmovilización pautados por cirugía, los objetivos a plantear en la rehabilitación vendrán dados por la valoración inicial y emplearemos técnicas habituales de fisioterapia para la consecución de los mismos.

BIBLIOGRAFÍA

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