Comparación entre la analgesia epidural administrada mediante perfusión continua y la administrada mediante bolos intermitentes programados durante el proceso del parto

17 abril 2024

 

AUTORES

  1. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Eva Cortés Inglés. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Laura Mínguez Braulio. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Introducción: La analgesia epidural es el Gold estándar para el control del dolor del trabajo del parto. El mantenimiento de la analgesia por vía epidural se puede realizar mediante la infusión de anestésico local en forma de bolos intermitentes programados o en perfusión continua. La efectividad de la administración de bolos intermitentes parece ser superior a la de la perfusión continua, aunque la literatura no es clara al respecto.

Material y método: Revisión bibliográfica de las bases de datos de Pubmed, Web of Science y Scopus, desde el 2000 hasta el año 2023.

Resultados: La analgesia epidural en forma de bolos intermitentes programados proporciona una mayor satisfacción materna, un menor consumo de anestésico local, un menor bloqueo motor sobre la analgesia epidural administrada mediante perfusión continua. No se producen diferencias entre ambas en cuanto a los resultados obstétricos evaluados mediante el test de Apgar.

Conclusión: La analgesia epidural administrada mediante infusión de anestésico local en forma de bolos intermitentes programados es más efectiva que la administrada mediante perfusión continua en el control del dolor del trabajo de parto.

PALABRAS CLAVE

Mujeres gestantes, mujeres, anestesia epidural, analgesia epidural, bomba de infusión

ABSTRACT

Introduction: Epidural analgesia is the Gold standard for pain control during labor. Maintenance of epidural analgesia can be performed by infusing local anesthetic in the form of programmed intermittent boluses or by continuous infusion. The effectiveness of intermittent bolus administration appears to be superior to that of continuous infusion, although the literature is not clear on this matter.

Material and method: Bibliographic review of the Pubmed, Web of Science and Scopus databases, from 2000 to 2023.

Results: Epidural analgesia in the form of programmed intermittent boluses provides greater maternal satisfaction, less local anesthetic consumption, and less motor block than epidural analgesia administered by continuous infusion. There are no differences between the two in terms of obstetric results evaluated by the Apgar test.

Conclusion: Epidural analgesia administered by infusion of local anesthetic in the form of programmed intermittent boluses is more effective than that administered by continuous infusion in controlling labor pain.

KEYWORDS

Pregnant women, female, epidural anesthesia, epidural analgesia, infusion pump.

INTRODUCCIÓN

El proceso de parto es un momento crucial en la vida de una mujer, marcado por una combinación de emoción, anticipación y, en muchos casos, dolor. El dolor durante este proceso conlleva efectos negativos para la madre y el feto por lo que su control es esencial. La analgesia administrada mediante catéter epidural es el gold estándar en su manejo. Esta modalidad de analgesia se puede administrar mediante infusión epidural continua (CEI) o mediante bolos epidurales intermitentes programados (PIEB).

Durante años el método más utilizado en el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto ha sido la analgesia epidural en perfusión continua, sin embargo, desde hace más de una década la analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados ha mostrado ventajas sobre esta1,2,3. El bolo epidural intermitente programado se puede definir como el método automatizado de administración de analgesia epidural con una solución de anestésico local, asociado o no a un opioide, a bolos, en intervalos de tiempo preseleccionados.

Se han descrito varios mecanismos para explicar los beneficios de la administración de bolos epidurales en lugar de la infusión continua. Estudios in vitro han demostrado una distribución más uniforme del anestésico local en el espacio epidural cuando se administran en bolos que cuando se administra en perfusión continua. La analgesia y el bloqueo motor se producen por el movimiento del anestésico local del espacio extraneural al intraneural oír gradiente de difusión. El bloqueo nervioso se consigue cuando la concentración del espacio intraneural es mayor que la extraneural. Si usamos concentraciones bajas de anestésico local en bolos intermitentes, la cantidad de anestésico local en el espacio intraneural no es suficiente para provocar un bloqueo motor. Si usamos una infusión continua, la concentración de anestésico local en el espacio extraneural es persistentemente alta, permitiendo que la concentración de anestésico local en el espacio intraneural llegar al umbral en el que se produce bloqueo motor7, 11. Por lo que teóricamente se conseguiría un adecuado bloqueo sensitivo sin provocar bloqueo motor, lo que, a su vez, permitiría a la gestante realizar los pujos del trabajo del parto.

Además, la administración de bolos intermitentes permitiría que el anestésico local se infundiera en el espacio epidural a través de todos los agujeros del catéter multiperforado en contraste, cuando se administra en perfusión continua el anestésico local sería infundido en el espacio epidural solo a través del agujero más proximal del catéter. Esto permitiría una mejor distribución del anestésico en el espacio epidural5.

En el actual trabajo se realiza una revisión sistemática de la literatura con la finalidad de esclarecer cuál de las dos modalidades de administración de analgesia mediante catéter epidural consigue un mejor control del dolor y, por lo tanto, proporciona un mayor beneficio al feto y a la gestante, ya que, los estudios publicados al respecto no proporcionan una clara evidencia que sugiera una clara superioridad de uno sobre otro.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura, hasta el mes de septiembre de 2023, en las bases de datos de Pubmed, Web of Science y Scopus. La estrategia de búsqueda empleada ha sido la siguiente: (((((pregnant women [MeSH Terms]) OR (female [MeSH Terms])) AND (epidural anesthesia [MeSH Terms]))

) OR (epidural analgesia [MeSH Terms])) AND (infusion pump [MeSH Terms]). Se ha aplicado un filtro restringiendo la búsqueda a los artículos publicados a partir del 2000. Se excluyeron los artículos que incluían mujeres gestantes ASA II o superior. Se encontraron un total de 223 artículos, de los que tras revisar título y abstract se escogieron 27. Tras revisar los artículos a texto completo se seleccionaron 11 artículos para realizar esta revisión.

RESULTADOS

Cada vez son más los centros que optan por proporcionar la analgesia epidural para el trabajo de parto en forma de bolos intermitentes programados en detrimento de su administración mediante infusión epidural continua. Esto es debido a la aparición de bibliografía que apoya su uso, además de la posibilidad relativamente reciente de adquirir bombas de infusión de bolos intermitentes programados.

La literatura no es clara en cuanto a si se logra un mejor control del dolor, analizado en varios momentos durante el proceso del trabajo del parto, entre una y otra forma de administración de analgesia epidural, no encontrándose diferencias significativas a favor de la administración de bolos intermitentes, salvo en el estudio realizado por Chia et al. En la misma línea en un metaanálisis publicado en 2018 se observó que la incidencia de dolor irruptivo fue menor en las gestantes a las que se administró analgesia epidural en forma de bolos intermitentes1,2.

La satisfacción materna no tiene en cuenta sólo el grado de control del dolor, sino que mide la satisfacción con la atención recibida de forma global. Además del control del dolor, tiene en cuenta otros aspectos como los relacionados con la esfera emocional, efectos adversos y un adecuado bloqueo sensitivo y motor. Por lo tanto, si analizamos las diferencias en cuanto a satisfacción materna, aquí la balanza parece decantarse en favor de los bolos intermitentes programados ya que, en la literatura podemos encontrar varios estudios en los que se encontraron diferencias significativas en su favor1,2,3,4,5,10. En el resto de los estudios no se encontraron diferencias significativas entre ambos, pero en ninguno de ellos la administración mediante perfusión continua mostró unos mayores niveles de satisfacción que la administración mediante bolos intermitentes6,7,8.

La intoxicación sistémica por anestésicos locales es una complicación que puede producirse tras la administración de estos. Consiste en la aparición de signos y síntomas neurológicos y/o cardiológicos, que pueden llegar a desencadenar una parada cardiorrespiratoria y, por tanto, ser mortal si no recibe el tratamiento adecuado. La dosis tóxica de cada uno de los diferentes anestésicos locales varía entre ellos y se relaciona directamente con la dosis administrada.

Tras revisar la literatura podemos observar que, en todos los estudios2,3,4,5,6,9, en los que se incluyó el consumo anestésico como objetivo secundario, se observó un menor consumo en el grupo que recibió bolos intermitentes salvo en el estudio realizado por Ojo et al.8, en el que no se encontraron diferencias significativas. Por lo tanto, podríamos extrapolar que con un consumo menor de anestésicos locales la posibilidad de intoxicación disminuiría.

En el estudio llevado a cabo en 2016 por Carvalho et al. se observó una menor tasa de partos vaginales instrumentados y un menor bloqueo motor en las mujeres aleatorizadas a recibir analgesia epidural en bolos intermitentes que en las aleatorizadas a recibir analgesia epidural en perfusión continua. Ese mismo año en el estudio publicado por Nunes et al. se observó una menor tasa de cesáreas y de bloqueo motor en las gestantes que recibieron analgesia epidural en forma de bolos intermitentes respecto a las que la recibieron en perfusión continua7,10. A pesar de ello, en las dos revisiones sistemáticas2,3 que se han revisado no se encontraron diferencias en el modo de parto entre ambas formas de administración de analgesia epidural.

Capogna et al. realizaron un estudio con el objetivo primario de evaluar las diferencias en cuanto a bloqueo motor y, observaron que las mujeres a las que se les administró la analgesia epidural en forma de bolos intermitentes presentaban un menor bloqueo motor que a las que se les había administrado en perfusión continua9. Esto va en la línea de los resultados de otros estudios que incluyeron el bloqueo motor como objetivo secundario7,8,10. Se deberían realizar más estudios para evaluar esta diferencia ya que, un mayor bloqueo motor podría traducirse en una mayor tasa de parto instrumental/cesárea.

Los estudios revisados coinciden en que ambas formas de administración de analgesia epidural no presentan diferencias en cuanto a resultados obstétricos ni en el Apgar del recién nacido2,3,4,6,7,8.

CONCLUSIONES

En términos de dolor evaluado mediante la escala EVA en diversos momentos a lo largo del parto se podría decir que la administración de bolos intermitentes programados parece ser superior en su control sobre la administración en perfusión continua. A pesar de que, en varios de los estudios las diferencias no fueran estadísticamente significativas, en la mayoría de ellos, el grupo al que se le administraron bolos epidurales obtuvo puntuaciones más bajas en la escala.

La satisfacción de las gestantes con la analgesia parece ser superior en las que reciben analgesia epidural en forma de bolos intermitentes programados que en las que la reciben en perfusión continua. Cuando la administración de anestésico local en el espacio epidural para el trabajo del parto se realiza en forma de bolos intermitentes programados se produce un menor consumo de anestésico local que cuando se administra en perfusión continua.

Teóricamente se produce un menor bloqueo motor con un bloqueo sensitivo similar cuando se administra el anestésico local en el espacio epidural en forma de bolos intermitentes que cuando se administra en perfusión continua. Esta diferencia también se ha observado en los diferentes estudios pudiendo afirmar, por lo tanto, que se produce un menor bloqueo motor con los bolos intermitentes. Aunque alguno de los estudios sugiere una menor tasa de partos instrumentalizados y de cesáreas con la administración de bolos intermitentes que con la perfusión continua se deberían realizar más estudios para poder afirmarlo.

No hay diferencias en cuanto a los resultados obstétricos, evaluados mediante el test de Apgar, cuando la analgesia epidural se administra en forma de bolos intermitentes programados o en perfusión continua.

Por lo tanto, podemos concluir que de forma global la efectividad de la analgesia epidural es superior cuando se administra en forma de bolos intermitentes programados que cuando se administra en perfusión continua.

 

BIBLIOGRAFÍA

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    5. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg. 2006 Mar;102(3):904-9. doi: 10.1213/01.ane.0000197778.57615.1a. PMID: 16492849.
    6. Ferrer LE, Romero DJ, Vásquez OI, Matute EC, Van de Velde M. Effect of programmed intermittent epidural boluses and continuous epidural infusion on labor analgesia and obstetric outcomes: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2017 Nov;296(5):915-922. doi: 10.1007/s00404-017-4510-x. Epub 2017 Sep 7. PMID: 28884414.
    7. Nunes J, Nunes S, Veiga M, Cortez M, Seifert I. A prospective, randomized, blinded endpoint, controlled study – continuous epidural infusion versus programmed intermittent epidural bolus in labor analgesia. Braz J Anesthesiol. 2016 Sep Oct;66(5):439-44. doi: 10.1016/j.bjane.2014.12.006. Epub 2015 Nov 19. PMID: 27591455.
    8. Ojo OA, Mehdiratta JE, Gamez BH, Hunting J, Habib AS. Comparison of Programmed Intermittent Epidural Boluses with Continuous Epidural Infusion for the Maintenance of Labor Analgesia: A Randomized, Controlled, Double-Blind Study. Anesth Analg. 2020 feb;130(2):426-435. doi: 10.1213/ANE.0000000000004104. PMID: 30882524.
    9. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg. 2011 oct;113(4):826-31. doi: 10.1213/ANE.0b013e31822827b8. Epub 2011 Jul 25. PMID: 21788309.
    10. Carvalho B, George RB, Cobb B, McKenzie C, Riley ET. Implementation of Programmed Intermittent Epidural Bolus for the Maintenance of Labor Analgesia. Anesth Analg. 2016 oct;123(4):965-71. doi: 10.1213/ANE.0000000000001407. PMID: 27464978.
    11. Hogan Q. Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. Reg Anesth Pain Med. 2002 Mar-Apr;27(2):150-6. doi: 10.1053/rapm.2002.29748. PMID: 11915061.

 

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