Conociendo la úlcera de Martorell

AUTORES

1. Belén González Abengochea. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-7083-7696
2. Ana Cid Samper. Enfermera especialista en Familia y Comunitaria. https://orcid.org/000-0002-0499-540X
3. Irama Iguaz Marco I: Enfermera especialista en Familiar y Comunitaria. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-2013-4180
4. Belén Ansó-de Miguel. Enfermera especialista en Familia y Comunitaria. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-8316-4534
5. Marina Georgieva Raycheva. Enfermera especialista en Familia y Comunitaria. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-4435-3698
6. Sonia Gracia Orea S. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Orcid: https://orcid.org/0009-0006-5055-4978

RESUMEN

La úlcera de Martorell es un tipo de lesión que suele estar infradiagnosticada. Aparece en pacientes con hipertensión arterial de larga evolución no controlada. Son úlceras muy dolorosas que se localizan en la cara anterior o lateral de la parte distal de las extremidades inferiores. Tienen una característica base necrótica y bordes de color púrpura-rojizos.

El diagnóstico diferencial es complicado. Se consigue a través de un análisis histopatológico gracias a una biopsia.

Su tratamiento se basa en llevar a cabo un correcto tratamiento antihipertensivo, incluir un tratamiento quirúrgico y correctos cuidados locales de las lesiones. Control del dolor con medicación e incluso tratamiento anticoagulante adicional.

En la actualidad se proponen otras líneas de trabajo como los injertos en sello o la oxigenoterapia hiperbárica.

Dar a conocer este tipo de lesiones resulta fundamental para lograr diagnosticarla y tratarla adecuadamente.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, hipertensión, necrosis.

ABSTRACT

Martorell’s ulcer is a type of lesion that is often underdiagnosed. Appears in patients with longstanding uncontrolled hypertension. They are very painful ulcers that are located on the anterior or lateral aspect of the distal part of the lower extremities. They have a characteristic necrotic base and reddish-purple edges.

Differential diagnosis is complicated. It is achieved through a histopathological analysis thanks to a biopsy.

Its treatment is based on carrying out a correct antihypertensive treatment, including surgical treatment and correct local care of the lesions. Pain control with medication and even additional anticoagulant treatment.

Other lines of work are currently being proposed, such as stamp grafts or hyperbaric oxygen therapy.

Making this type of injury known is essential to be able to diagnose and treat it properly.

KEY WORDS

Ulcer, hypertension, necrosis.

DESARROLLO DEL TEMA

Este trabajo monográfico pretende recopilar la información científica publicada en relación con la úlcera de Martorell. Para ello, se realiza búsqueda bibliográfica exhaustiva en varias fuentes. En el metabuscador Tripdatabase, en Uptodate y en Pubmed. Se logran obtener así 10 publicaciones.

Adicionalmente, debido a la relevancia del tema, se recurre a dos páginas web por su repercusión con el tema^2,3.

Como criterios de inclusión se han tenido en cuenta trabajos publicados a partir del 2010, en castellano o inglés que traten sobre la úlcera de Martorell.

La úlcera de Martorell fue descrita por primera vez en el año 1945 por el cardiólogo español Otzet Fernando Martorell quien asoció por primera vez, la aparición de estas úlceras a pacientes hipertensos con alteraciones en las arteriolas. Dándoles el nombre de úlceras hipertensivas de las piernas.

En la actualidad se sabe que estas úlceras son características de pacientes con hipertensión arterial de larga evolución no controlada.

Es un tipo de úlcera que suele pasar desapercibida y se infradiagnostica a menudo¹.

Dar a conocer este tipo de úlceras y su tratamiento resulta fundamental para evitar ese infradiagnóstico.

Clínica:

La úlcera hipertensiva de Martorell suele localizarse en la zona anterior o lateral de la parte distal de las extremidades inferiores. A veces de manera unilateral, y otras de manera bilateral¹.

Además de producirse en personas con hipertensión arterial no controlada, estas úlceras se han asociado con obstrucción de arteriolas. En estos pacientes, fisiopatológicamente sus arteriolas dérmicas con hipertensión arterial sistémica no controlada sufren cambios como un engrosamiento de la lámina elástica, lo que se denomina hialinosis⁴. Además, se produce un aumento de la resistencia vascular que se acompaña de un estrechamiento de las arteriolas (que sí ocurriese en suficientes vasos provocaría la necrosis tisular típica de estas úlceras). Todo ello acompañado de un aumento de la presión transmural venosa.

Se ha evidenciado en varios pacientes que comparten la úlcera de Martorell con la presencia de diabetes mellitus e insuficiencia venosa¹.

Es más común entre mujeres de 50-70 años¹.

Estas úlceras suelen aparecer como una dolorosa flictena roja que se torna púrpura y que finalmente termina formando una úlcera. Algunas se desarrollan tras un traumatismo previo. Cuando evoluciona, adquiere una base necrótica y bordes epiteliales de color púrpura-rojizo. Puede acompañarse de lesiones en satélite. La cicatrización de las heridas es muy lenta¹.

Son extremadamente dolorosas. Ni el reposo de las piernas ni la elevación de las mismas alivia el dolor¹. Se describen con un dolor desproporcionado al tamaño de la lesión con ineficacia de la analgesia habitual, necesitando opioides para calmarlo⁴.

Diagnóstico:

El diagnóstico diferencial es todo un reto debido a la falta de consenso en cuanto a los criterios de diagnóstico claros basados en instrumentos⁵.

A día de hoy, el diagnóstico diferencial de la úlcera se consigue mediante un análisis histopatológico gracias a una biopsia¹. Según un estudio que analizó histológicamente diferentes tipos de úlceras en pacientes concluyó que la úlcera de Martorell presenta con alto poder discriminatorio calcificación arteriolar, la hialinosis subendotelial y la celularidad arteriolar⁵.

Su parecido clínico con el pioderma gangrenoso o vasculitis necrosante, puede dar lugar a diagnósticos erróneos. Sin embargo, una diferencia entre el pioderma gangrenoso y la úlcera de Martorell, reside en que esta última no tiene pústulas y no está relacionado con trastornos neutrofílicos típicos subyacentes⁶.

Resulta importante no diagnosticar erróneamente este tipo de úlcera como pioderma gangrenoso, porque el tratamiento inmunosupresor con prednisolona que suele darse en el pioderma gangrenoso podría agravar la evolución de la úlcera de Martorell⁷.

Tratamiento:

El tratamiento actual se basa en un conjunto de medidas. En primer lugar, se requiere un adecuado tratamiento antihipertensivo (bloqueadores de los canales de calcio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)⁸. Sin embargo, únicamente mediante el adecuado control de la hipertensión por sí solo no parece revertir estas lesiones⁹. Aunque si se ha reportado como un adecuado control de la presión arterial en otro caso clínico consiguió que la paciente viese disminuido su dolor¹⁰.

Otras líneas de tratamiento incluyen tratamiento quirúrgico, óptimo control del dolor con medicación e incluso tratamiento anticoagulante adicional (priorizándose aquellos sin antagonistas de la vitamina K)⁸.

El tratamiento quirúrgico consiste en la revisión quirúrgica a nivel fascial e injerto parcial de pie. En un caso clínico, utilizando esta opción terapéutica el paciente tuvo una disminución del dolor y se recuperó completamente¹¹.

Como tratamiento local, la dermatóloga Elena Conde utiliza en su consulta corticoide de potencia media alta combinado con injertos en sello. La utilización de corticoide en estas úlceras permite reducir la inflamación y la necrosis y mejorar el lecho de la herida antes de aplicar injertos en sello. Evitando así el desbridamiento cortante agresivo que podría resultar contraproducente³.

Elena Conde et all defienden el uso precoz de injerto en sacabocados para lograr la cicatrización de este tipo de úlcera y disminuir el dolor. Es una técnica que podría realizarse de manera ambulatoria y se podría repetir si fuese necesario¹². Como observaron los autores en este paciente, incluso si el lecho de la herida no presenta el tejido perfecto para recibir injertos de piel (cubierto con esfacelo y tejido necrótico en áreas periféricas), la lesión se beneficiará del injerto de piel temprano. El injerto con sacabocados es especialmente interesante debido al hecho de que incluso si algunos injertos no logran adherirse al lecho de la herida, liberan factores de crecimiento y células que mejoran la epitelización de la herida⁶.

Además, existen estudios que reportan beneficios mediante la oxigenoterapia hiperbárica suplementaria o la terapia de heridas con presión negativa⁸.

Finalmente, resulta curioso destacar que el desbridamiento cortante ambulatorio puede comportarse en ocasiones como un traumatismo para este tipo de úlcera, que lejos de mejorar el aspecto de la misma, exacerba su situación. Esto es debido a que al presentar arterioloesclerosis subcutánea, puede producirse una isquemia, con aumento de los mediadores inflamatorios que aumentan la necrosis, creándose una especie de círculo vicioso entre necrosis e inflamación. Produciendo un aumento en la extensión de la herida².

BIBLIOGRAFÍA

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2. Elena Conde blog [sede Web]: Elena Conde Montero; 6 Mar 2022. Cuando el desbridamiento cortante “enfada” a la úlcera. Disponible en: https://www.elenaconde.com/desbridamiento-cortante-enfada-ulcera/
3. Elena Conde blog [sede Web]: Elena Conde Montero; 17 Dic 2017. El interés del corticoide tópico en la úlcera de Martorell. Disponible en: https://www.elenaconde.com/interes-del-corticoide-topico-la-ulcera-martorell/
4. Lima Pinto AP, Silva NA Jr, Osorio CT, Rivera LM, Carneiro S, Ramos-E-Silva M, Gomes Bica BE. Martorell’s Ulcer: Diagnostic and Therapeutic Challenge. Case Rep Dermatol. 2015 Aug 5;7(2):199-206. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26351431/
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7. Malhi HK, Didan A, Ponosh S, Kumarasinghe SP. Painful Leg Ulceration in a Poorly Controlled Hypertensive Patient: A Case Report of Martorell Ulcer. Case Rep Dermatol. 2017 Apr 7;9(1):95-102. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28512404/
8. Lea FK, Katrin E-W, Thorsten P, Sabine K, Diana C, Anna L et al. Reto diagnóstico de las úlceras isquémicas hipertensivas bilaterales de Martorell en las piernas. Acta Derm Venereol. 2021; 101(5): 697. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9367032/
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12. Conde-Montero E, Pérez Jerónimo L, Peral Vázquez A, Recarte Marín L, Sanabria Villarpando PE, de la Cueva Dobao P. Early and Sequential Punch Grafting in the Spectrum of Arteriolopathy Ulcers in the Elderly. Wounds. 2020 Aug;32(8):E38-E41. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33166269/