AUTORES
- Helena Salanova Serrablo. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- María del Carmen Ineva Santafé. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza. España.
- Olga Ruiz Sannikova. Médico Adjunto de Atención Primaria. Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria Salud Aragón Sector II. Zaragoza. España.
- Alejandra Berné Palacios. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
RESUMEN
La coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardiaca (IC) constituye un reto diagnóstico frecuente debido al solapamiento de síntomas y signos clínicos. La identificación precoz de datos sugestivos de insuficiencia cardiaca resulta fundamental para evitar retrasos diagnósticos y terapéuticos.
Se presenta el caso de un varón de 78 años con antecedentes de EPOC, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad vascular periférica y portador de marcapasos. Diez días antes había sido atendido en Urgencias hospitalarias por una reagudización de EPOC. Consultó posteriormente en el Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria (DUAP) por persistencia de disnea de esfuerzo, tos con expectoración verdosa y sibilancias. La exploración mostró roncus y sibilancias difusas, desaturación con el esfuerzo y edema bilateral con fóvea hasta las rodillas. El electrocardiograma no presentó cambios respecto a registros previos. La radiografía de tórax fue anodina. Destacó una elevación de NT-proBNP respecto a determinaciones previas, con troponinas negativas.
Ante la sospecha de reagudización infecciosa de EPOC asociada a congestión cardiaca, se instauró tratamiento ambulatorio con antibioterapia, ajuste de corticoterapia y aumento temporal de diuréticos. La evolución clínica fue desfavorable, con persistencia de la disnea y sucesivas consultas hospitalarias, precisando finalmente ingreso por reagudización de EPOC asociada a insuficiencia cardiaca aguda.
Este caso ilustra la complejidad diagnóstica de la disnea en pacientes pluripatológicos y pone de manifiesto la importancia de la valoración integral y del seguimiento longitudinal desde Atención Primaria para detectar precozmente signos de insuficiencia cardiaca.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, atención primaria de salud.
ABSTRACT
The coexistence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and heart failure (HF) frequently poses a diagnostic challenge because of overlapping clinical manifestations. Early identification of signs suggestive of heart failure is essential to avoid delays in diagnosis and treatment.
We report the case of a 78-year-old man with COPD, hypertension, type 2 diabetes mellitus, peripheral arterial disease, and permanent pacemaker implantation. Ten days earlier he had been treated in the emergency department for a COPD exacerbation. He subsequently attended a Primary Care Emergency Unit due to persistent exertional dyspnea, productive cough, and wheezing. Physical examination revealed diffuse wheezing and rhonchi, exertional oxygen desaturation, and bilateral pitting edema of the lower limbs. Electrocardiography showed no significant changes from previous tracings, while chest radiography was unremarkable. NT-proBNP levels were elevated compared with previous values, whereas cardiac troponins remained negative.
Outpatient treatment including antibiotics, corticosteroid adjustment, and temporary diuretic intensification was initiated because of suspected infectious COPD exacerbation associated with early cardiac congestion. Clinical evolution was unfavorable, requiring repeated emergency department visits and eventual hospital admission, where acute heart failure associated with COPD exacerbation was diagnosed.
This case highlights the diagnostic complexity of dyspnea in multimorbid patients and emphasizes the importance of comprehensive assessment and longitudinal follow-up in primary care to identify early signs of heart failure.
KEY WORDS
Pulmonary disease, chronic obstructive, heart failure, primary health care.
INTRODUCCIÓN
La disnea constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en Atención Primaria como en los servicios de Urgencias¹. En pacientes de edad avanzada y con múltiples enfermedades crónicas, el diagnóstico diferencial puede resultar especialmente complejo debido al solapamiento de manifestaciones clínicas entre distintas entidades².
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardiaca (IC) presentan una elevada prevalencia y comparten factores de riesgo comunes, entre ellos la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus³. Diversos estudios han demostrado que la coexistencia de ambas patologías es frecuente y se asocia a un peor pronóstico, mayor número de hospitalizaciones y aumento de la mortalidad⁴.
La reagudización de EPOC y la insuficiencia cardiaca aguda pueden manifestarse con síntomas similares, incluyendo disnea, intolerancia al esfuerzo, tos y limitación funcional⁵. Además, hallazgos clásicos de insuficiencia cardiaca como la congestión pulmonar pueden estar ausentes en la radiografía de tórax, especialmente en fases iniciales o en pacientes con enfermedad pulmonar crónica⁶.
En este contexto, la valoración integral realizada desde Atención Primaria adquiere especial relevancia. La exploración física, la interpretación de biomarcadores cardiacos y el seguimiento evolutivo permiten identificar datos de alarma que pueden orientar hacia diagnósticos alternativos o concomitantes⁷.
Presentamos el caso de un paciente inicialmente diagnosticado de reagudización de EPOC en quien la persistencia de la clínica permitió detectar una insuficiencia cardiaca aguda asociada.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica y portador de marcapasos definitivo.
Diez días antes había sido valorado en un servicio de Urgencias hospitalario por reagudización de EPOC, siendo dado de alta con tratamiento inhalado de triple terapia y pauta descendente de prednisona.
Consultó posteriormente en el Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria (DUAP) por persistencia de disnea de esfuerzo. Refería autoescucha de sibilancias, tos con expectoración verdosa sin aumento evidente del volumen de esputo y dolor torácico transfixiante relacionado con el esfuerzo. Negaba fiebre, ortopnea, disnea paroxística nocturna, oliguria o deterioro del control tensional.
La exploración física mostró frecuencia cardiaca de 70 lpm con ritmo regular. En la auscultación pulmonar destacaban roncus y sibilancias difusas bilaterales, sin modificación tras la tos. La saturación basal de oxígeno era del 97 %, descendiendo al 92 % con la movilización. Se objetivó edema bilateral con fóvea hasta la rodilla.
El electrocardiograma mostró ritmo de marcapasos sin cambios respecto al registro realizado hace diez días. La radiografía de tórax no evidenció alteraciones agudas relevantes.
En la analítica destacaban leucocitos de 10,7 × 10⁹/L con neutrofilia del 87,1 %, linfopenia del 6,4 %, hemoglobina de 9,3 g/dL y hematocrito de 28,2 %. Las troponinas fueron negativas. El NT-proBNP alcanzó 2.320 pg/mL, superior al valor previo de 1.766 pg/mL.
Dada la coexistencia de hallazgos compatibles con reagudización infecciosa de EPOC y posible congestión cardiaca, y ante la negativa inicial del paciente a acudir al hospital, se pautó moxifloxacino 400 mg diarios durante siete días, incremento temporal de furosemida y ajuste de corticoterapia oral.
En los controles sucesivos realizados por su médico de familia persistió la disnea y la limitación funcional. Tras varias consultas en Urgencias hospitalarias precisó finalmente ingreso a cargo de Medicina Interna, estableciéndose el diagnóstico de reagudización de EPOC asociada a insuficiencia cardiaca aguda descompensada.
DISCUSIÓN
El presente caso refleja una situación habitual en la práctica clínica: la dificultad para diferenciar una reagudización de EPOC de una insuficiencia cardiaca aguda cuando ambas entidades coexisten⁸.
Aunque la expectoración purulenta y la presencia de sibilancias apoyaban inicialmente el diagnóstico de exacerbación respiratoria, la existencia de edema bilateral en miembros inferiores y la elevación progresiva de NT-proBNP constituían datos sugestivos de congestión cardiaca⁹. La ausencia de ortopnea o disnea paroxística nocturna no permitió descartar este diagnóstico, especialmente en un paciente con importantes factores de riesgo cardiovascular.
Los péptidos natriuréticos representan una herramienta diagnóstica especialmente útil en pacientes con disnea aguda. Su elevada sensibilidad permite descartar insuficiencia cardiaca cuando los valores son bajos, mientras que cifras elevadas incrementan significativamente la probabilidad diagnóstica¹⁰. En este caso, más que el valor absoluto, resultó especialmente relevante el incremento respecto a determinaciones previas.
La radiografía de tórax no mostró signos claros de congestión pulmonar. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que esta prueba posee una sensibilidad limitada para detectar insuficiencia cardiaca en fases iniciales, especialmente en pacientes con patología respiratoria concomitante¹¹. Por ello, la interpretación de los hallazgos radiológicos debe integrarse siempre con la clínica y el resto de pruebas complementarias.
Otro aspecto destacable es la relevancia de la continuidad asistencial. El Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria permitió una valoración inicial completa del paciente, identificando elementos compatibles tanto con reagudización respiratoria como con congestión cardiaca. Posteriormente, el seguimiento por parte de su médico de familia posibilitó detectar la persistencia de la sintomatología pese al tratamiento instaurado. Esta secuencia asistencial refleja una de las principales fortalezas de la Atención Primaria: la capacidad de reevaluar al paciente a lo largo del tiempo y reconocer cambios evolutivos que pueden pasar inadvertidos en valoraciones aisladas¹².
Desde una perspectiva práctica, este caso recuerda que la disnea en pacientes pluripatológicos rara vez debe interpretarse desde un único diagnóstico. La coexistencia de varias entidades clínicas es frecuente y obliga a mantener un enfoque amplio, especialmente cuando la evolución no es la esperada.
CONCLUSIONES
La coexistencia de reagudización de EPOC e insuficiencia cardiaca aguda es frecuente en pacientes ancianos con múltiples factores de riesgo cardiovascular.
La presencia de edema periférico y la elevación de NT-proBNP deben hacer sospechar insuficiencia cardiaca incluso cuando predominan los síntomas respiratorios.
La radiografía de tórax normal no excluye una descompensación cardiaca.
El Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria (DUAP) y el seguimiento longitudinal desde Atención Primaria desempeñan un papel relevante en la detección precoz de insuficiencia cardiaca y en la adecuada coordinación entre niveles asistenciales.
La continuidad asistencial entre DUAP, médico de familia y hospital constituye una herramienta fundamental para el abordaje de pacientes complejos con disnea persistente.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses relacionados con este trabajo.
ASPECTOS ÉTICOS
Se han respetado los principios éticos de confidencialidad y anonimización de datos conforme a la Declaración de Helsinki.
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