Control de síntomas al final de la vida: náuseas y vómitos. Artículo monográfico

AUTORES

1. María Pilar Aibar Abad. F.E.A. Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco.
2. Alba María Lázaro Romero. F.E.A. Neurología. Hospital Obispo Polanco.
3. Ana Nuño Alvés. F.E.A. Oncología Médica. Hospital Obispo Polanco.
4. Isabel Moreno Lucente. F.E.A. Medicina Interna. Hospital Obispo Polanco.
5. María Pilar Ruiz Palomino. F.E.A. Neurología. Hospital Obispo Polanco.

RESUMEN

Un importante porcentaje de pacientes que se encuentran en la fase final de la vida experimentan náuseas y vómitos. El correcto abordaje de esta sintomatología, analizando en primer lugar la etiología, y aplicando tanto estrategias no farmacológicas, como farmacológicas, tales como el uso de procinéticos, corticoides y/o neurolépticos, resulta imprescindible para garantizar un adecuado confort en estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Náusea, vómitos, antieméticos.

ABSTRACT

A significant percentage of end-of-life patients experience nausea and vomiting. The correct approach to this symptomatology, first analysing the etiology and applying both non-pharmacological and pharmacological strategies, such as the use of prokinetics, corticosteroids and/or neuroleptics, is essential to guarantee adequate comfort for these patients.

KEY WORDS

Nausea, vomiting, antiemetics.

DESARROLLO DEL TEMA

Los pacientes que se encuentran en la fase final de la vida experimentan una serie de síntomas, siendo los más comunes el dolor, la astenia, la fatiga, la disnea, las náuseas y vómitos,…^1,2 En el caso de éstos últimos, diversos autores han puesto de manifiesto que pueden llegar a ser experimentados por hasta el 70% de los pacientes oncológicos, no resultando tampoco despreciable el porcentaje de pacientes con enfermedades avanzadas-terminales de carácter no oncológico que los sufren^1,3,4. Además, es necesario considerar que las estimaciones publicadas recogen que conforme se aproxima el momento del fallecimiento, se incrementa este porcentaje. Esta situación se acompaña del hecho de que aproximadamente un tercio de los pacientes ingresados en los hospitales se encuentran en su último año de vida, por lo que resulta imprescindible que los facultativos que asisten a estos pacientes conozcan cómo manejar tanto las náuseas como los vómitos⁵.

Esta sintomatología digestiva, en muchas ocasiones, es causa de un importante malestar^6,7 para los pacientes, por lo que conocer cómo debe abordarse su tratamiento resulta imprescindible para garantizar el bienestar de estos pacientes.

La etiología de estas náuseas y vómitos es multifactorial^4,5,7, por lo que en primer lugar es necesario realizar un análisis de las posibles causas para poder enfocar el tratamiento de forma adecuada^1,7. En el caso de pacientes oncológicos entre las posibles causas se encuentran el uso de algunos fármacos, efectos secundarios de la terapia antineoplásica (quimioterapia y/o radioterapia), causas bioquímicas como por ejemplo el desarrollo de hipercalcemias, trastornos de la motilidad gastrointestinal (el uso de opioides para controlar el dolor frecuentemente produce estreñimiento), etc.⁵.

Por otro lado, y considerando la fragilidad de los pacientes en sus últimos días de vida, se recomienda en primer lugar el abordaje terapéutico de las náuseas y vómitos priorizando las estrategias no farmacológicas. En caso de que no resulten efectivas, los profesionales deben siempre valorar el perfil de seguridad de los fármacos disponibles, otros síntomas concomitantes que puedan estar experimentando los pacientes, la compatibilidad e interacciones farmacológicas potenciales entre los medicamentos que se les están administrando a los pacientes.

ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO:

La primera opción para el manejo de las náuseas y vómitos en pacientes al final de su vida será el abordaje no farmacológico, el cual incluye una valoración continua y proactiva del estado del paciente. Los profesionales sanitarios deberán monitorizar la intensidad y factores desencadenantes de las náuseas, si hay vómitos, deberán valorar sus características, poniendo especial atención en si los caracteres de los mismos sufren cambios relevantes, como por ejemplo aparición de vómito hemático o fecaloideo⁷.

Por otro lado, resulta imprescindible educar al entorno del paciente para evitar la generación de situaciones que provoquen náuseas y/o vómitos (ingesta, olores intensos, movilizaciones,…), así como para proporcionar una adecuada higiene bucal, sobre todo si hay vómitos. Además, es necesario considerar siempre la etiología ligada a factores emocionales, por lo que se pueden aconsejar técnicas de relajación, para que el paciente esté en un ambiente tranquilo y confortable que favorezca el descanso⁵.

En el caso de que las medidas no farmacológicas resulten ineficaces, se podrá plantear la utilización de diferentes fármacos y combinaciones de los mismos.

ABORDAJE FARMACOLÓGICO:

El abordaje farmacológico de las náuseas y vómitos se fundamenta en la utilización de neurolépticos, antihistamínicos, procinéticos, antagonistas 5-HT3, corticoides y benzodiacepinas.

Glare et al. realizaron una revisión sistemática, en la cual revisaron 22 estudios, concluyendo que la metoclopramida es el fármaco más estudiado para su uso en pacientes con náuseas y vómitos de naturaleza no oncológica¹; y aunque, una alerta de la Agencia Española del Medicamento, publicada el 30 de julio de 2013, restringió el empleo de este fármaco a la prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, radioterapia, cirugía y migraña, durante un máximo de 5 días debido a sus efectos sobre el sistema nervioso y cardiovascular⁸, en la práctica asistencial diaria es un fármaco que se sigue empleando de forma rutinaria, siempre que el paciente no presente sangrado, perforaciones u obstrucción gastrointestinal³, siendo de hecho considerado tratamiento de elección empírico junto con el haloperidol en aquellas situaciones en las que no se identifique la etiología primaria de las náuseas y vómitos⁶.

Otros estudios han expuesto la idea de que son los antagonistas de receptores selectivos de serotonina la opción más segura, aunque en muchos países esto no les convierte necesariamente en moléculas de primera línea¹.

Por otro lado, si el paciente está experimentando náuseas y vómitos fruto de una obstrucción intestinal se recomienda el uso de butilbromuro de hioscina o escopolamina como tratamiento antisecretor de primera línea. Posteriormente, si no se logra un alivio de la sintomatología transcurridas 24 horas, la bibliografía sugiere el uso de octreotido⁷.

La tabla 1 recoge las diferentes estrategias farmacológicas que son empleadas en la actualidad para el control de las náuseas y vómitos en pacientes al final de su vida^1,3,5,7,9-12.

BIBLIOGRAFÍA

1. Glare P, Miller J, Nikolova T, Tickoo R. Treating nausea and vomiting in palliative care: a review. Clin Interv Aging. 2011;6:243-59.
2. Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, Vomiting, and Retching: Complex Problems in Palliative Care. CA Cancer J Clin 2001;51:232-248.
3. Moorthy GS, Letizia M. The Management of Nausea at the End of Life. J Hosp Palliat Nurs. 2018;20(5):442-9.
4. Henson LA, Maddocks M, Evans C, Davidson M, Hicks S, Higginson IJ. Palliative Care and the Management of Common Distressing Symptoms in Advanced Cancer: Pain, Breathlessness, Nausea and Vomiting, and Fatigue. J Clin Oncol. 2020;38(9):905-14.
5. Leach C. Nausea and vomiting in palliative care. Clin Med (Lond). 2019;19(4):299-301.
6. Palliative Care Guidelines Plus. Nausea and Vomiting [Internet]. 2015 [acceso 5 de octubre de 2022]. Disponible en: https:// https://book.pallcare.info/.
7. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días. Madrid: Ministerio de Sanidad; Santiago de Compostela: Agencia de Conocimiento en Salud (ACIS). Unidad de Asesoramiento Científico-técnico, Avalia-t; 2021. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
8. Metoclopramida: restricciones de uso, actualización de indicaciones y posología [Internet]. [citado 4 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/ medicamentosusohumano-3/seguridad-1/2013/ni-muh_fv_22-2013-metoclopramida/
9. Critchley P, Plach N, Grantham M, Marshall D, Taniguchi A, Bms, et al. Efficacy of Haloperidol in the Treatment of Nausea and Vomiting in the Palliative Patient: A Systematic Review. Journal of Pain and Symptom Management. 2001;22(2):631-4.
10. Murray-Brown F, Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2015 [acceso 5 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006271.pub3/ full/es.
11. Iglesias ML, Lafuente A. Asistencia al paciente agónico que va a fallecer en urgencias. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2010;33:173-91.
12. Del Fabbro E, Bruera E, Savarese D. Palliative Care assessment and management of nausea and vomiting. [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2021. (acceso 1 de octubre de 2022). Disponible en: ww.uptodate.com.

ANEXOS

Tabla 1. Fármacos utilizados para el control de náuseas y vómitos en la etapa final de la vida.