Cuidados de enfermería a paciente pediátrico gran quemado. Caso clínico.

8 marzo 2022

AUTORES

Diana Merino Leiva. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
Carmen Prieto Sancho. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Alejandro Hernández Fernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
María del Pilar Suarez Gorris. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Elena Badía Romano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Carlos Martín Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Actualmente se considera bajo el término «paciente gran quemado” a todo aquel que presente una superficie corporal quemada, en adelante SCQ, de más de un 20%, aunque con frecuencia, cuando nos referimos a la población pediátrica solemos clasificar como tal a aquellos cuya SCQ supere un 10-15% del total en función del tipo y localización de las lesiones.

Actualmente las quemaduras siguen suponiendo una de las principales causas de accidentes en la infancia y su rápido manejo tanto en atención extrahospitalaria como posteriormente en la unidad de cuidados intensivos mejora el pronóstico, es por esto que enfermería cuenta con un papel importante en el tratamiento del paciente gran quemado ya que su adecuado conocimiento del proceso reduce la morbilidad asociada.

Se presenta un caso clínico de un niño de 10 años con quemaduras térmicas de 2º y 3er grado en torso, cara, y extremidades superiores, exponiendo su valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación de las distintas necesidades según Virginia Henderson, NANDA, NIC Y NOC.

PALABRAS CLAVE

paciente quemado, quemaduras, cuidados quemaduras, clasificación quemaduras.

ABSTRACT

Currently, the term ‘’major burn patient’’ is used to refer to anyone with a total burned surface area (hereafter referred to as TBSA) greater than 20%. Nevertheless, when we are talking about the pediatric population, we often consider ‘’major burn patients’’ those who’s TBSA is above 10-15% of the total body surface, depending on the type and location of the injuries.

Today, major burns remain as one of the main causes of childhood injuries, and a quick response both in the outpatient care and subsequently in the intensive care unit significantly improves the prognosis. This is why nursing plays such an important role in the treatment of ‘’major burn patients’’, since their good understanding of the process reduces the morbidity associated with these injuries.

A clinical case of a 10 year old child with first and second-degree thermal burns on his torso, face and upper extremities is presented, exposing its assessment, diagnosis, planning, execution and evaluation of the different needs according to Virginia Henderson, NANDA, NIC and NOC.

KEY WORDS

Burn patient, burns, burn care, burn classification.

INTRODUCCIÓN^1-⁴

Aproximadamente un 30% de los pacientes denominados “gran quemado” son población infantil, y una gran parte de ellos requerirá cuidados intensivos, generalmente aquellos cuya SCQ supere el 10% o cuya afectación implique vías respiratorias, cara, manos o genitales.

En una primera valoración en urgencias se utilizará el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y posteriormente una valoración primaria mediante ABCDE.

VÍA AÉREA: Valorar la necesidad de intubación si presenta alguno de los signos de alerta de lesión en la vía aérea (quemaduras en rostro, estridor, pérdida de conciencia…).
VENTILACIÓN: Administrar O2 al 100% hasta determinar niveles de carboxihemoglobina.
CIRCULACIÓN: Será necesario al menos un acceso venoso periférico preferiblemente en zona no lesionada e iniciar fluidoterapia con Ringer lactato o SSF para evitar un posible shock hipovolémico. Las quemaduras originan un aumento de la permeabilidad capilar provocando extravasación al espacio intersticial (edema).
ESTADO NEUROLÓGICO: Determinar nivel de conciencia. Escala de Glasgow.
EXPOSICIÓN: Retirar ropa no adherida y evitar irrigación con agua en SCQ > 20% por riesgo de hipotermia, valorar el uso de apósitos wáter-jel®, sobre todo en cara, manos y genitales. Si SCQ>20% cubrir al paciente con manta luminizada.

Posteriormente determinaremos el tipo de quemaduras^(anexo1) y su tratamiento. Se evaluará la SCQ, así como la profundidad, localización y gravedad^(anexo2) de las lesiones, criterios que determinarán si precisa ingreso en unidad de cuidados intensivos.

Tras la actuación urgente, será necesario mantener una adecuada reposición hidroelectrolítica para lo cual se estimará la reposición de líquidos en:

Primer día: Fórmula de Parkland (4ml/kg x SCQ)+ necesidades basales (Holiday).

A partir del segundo día: 2/3 del primer día.

Además de la reposición es importante una adecuada nutrición ya que reduce el riesgo de infección y posibles complicaciones metabólicas. Esta se iniciará en las primeras 24-48h y será complementada con sobres de aminoácidos esenciales para asegurar el suplemento de glutamina.

Las pruebas complementarias incluyen analítica de sangre: bioquímica, hemograma y gasometría, sedimento de orina y pruebas de imagen según precise (en niños con afectación respiratoria habitualmente es necesario Rx tórax simple).

Las curas de las quemaduras serán supervisadas por la unidad de cirugía plástica si es posible. Se realizarán siempre en un medio estéril y con previa analgesia del paciente si fuera necesario. Consistirán, en general, en una limpieza por irrigación (agua, SSF, clorhexidina, prontosan®…), adecuado desbridamiento de flictenas y uso de cremas (sulfadiazina argéntica, miel de manuka…) o apósitos no adhesivos, en función de lo que precise la lesión.

En el paciente gran quemado además de una correcta reposición hidroelectrolítica, una adecuada nutrición y un buen manejo de las heridas, habrá que tener en cuenta el riesgo sobreelevado que presenta de infección, el dolor asociado a las quemaduras y a las curas de la mismas, y el posible cambio en la imagen corporal que presente al recuperarse.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 10 años, 55 kg, que ingresa en la unidad de cuidados intensivos pediátricos con quemaduras clasificadas como 2º y 3er grado térmicas (producidas por fuego) en cara, cuello, torso y brazos.⁾ Se estima SCQ con la regla de Lund Browder modificada^2,3. A su llegada a la unidad porta una vía venosa periférica en mano derecha, TA: 109/52, FC:121 ppm, Sat O2: 96% con mascarilla con reservorio 15L. TEP inestable, muestra agitación por dolor por lo que se administra ketamina y midazolam iv. Se extrae analítica de sangre y gasometría, se canaliza otro acceso venoso y se inicia reposición hidroelectrolítica según Fórmula de Parkland^2,3. Comienza a mostrar signos de edema perioral y ante posible afectación de vía aérea por quemaduras en cara y cuello se decide intubación.

En una primera actuación en el lugar del accidente ha sido curado con gel de agua (waterJel^®), a continuación, y tras estabilizar al paciente se realiza una primera cura por cirugía plástica en la unidad de cuidados críticos con Nexobrid®⁵ y posterior desbridamiento por fricción. A partir de aquí, durante las semanas posteriores, las curas se realizaron a criterio de cirugía plástica con diversos productos en función de la necesidad, como fueron: lavados con prontosan ®, sulfadiazina argéntica (Silvederma®²)uso de Suprathel®^6,7, miel de manuka^5,8 (Medihoney®), apósitos de plata y Jelonet®⁹, así como diversos injertos que precisó a lo largo de su ingreso: íntegra® bicapa en cuello (colágeno glucosamino, dermis sintética) e injertos mallados en extremidades. El paciente durante todo este proceso permaneció sedado, con ventilación mecánica, acceso venoso central (femoral), nutrición enteral y sondaje vesical.

NECESIDADES SEGÚN DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE: Disminución de la conciencia, Presencia de tubo endotraqueal, traumatismo facial (quemaduras).
COMER Y BEBER: pérdida excesiva de líquidos, necesidad de sonda nasogástrica.
ELIMINACIÓN: Disminución de la motilidad intestinal por inmovilidad y opiáceos, presencia de sondaje vesical para mejor balance hídrico y evitar humedad.
MOVILIZACIÓN: Alteración del nivel de conciencia, inmovilidad.
DORMIR Y DESCANSAR: Paciente bajo sedación, no valorable.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE: no es valorable.
MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: No regula bien la temperatura, fluctuaciones por encima o por debajo de lo normal.
HIGIENE/PIEL: Inmovilización, humedad, factores mecánicos (fricción, cizallamiento), alteración circulación y turgencia.
SEGURIDAD, EVITAR PELIGROS: Estado de inmunodepresión, en ocasiones desadaptación al respirador como evidencia de dolor, ligeros despertares.
COMUNICARSE CON LOS DEMÁS: no se puede valorar bajo sedación.
CREENCIAS Y VALORES: No se conocen en este momento.
OCUPARSE PARA SENTIRSE REALIZADO: no procede.
RECREARSE Y ENTRETENERSE: no procede.
APRENDER: no es valorable en este momento.

PLAN DE CUIDADOS, NANDA, NOC, NIC^10-12

DIAGNÓSTICO: Dominio 2. Clase 5.

(00025) riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c quemaduras.

NOC: Equilibrio hídrico: Equilibrio entre los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

NIC: Manejo de líquidos-electrolitos, monitorización y reposición de líquidos, control de medicación, balance hídrico, cuidados de las heridas (quemaduras), sondaje vesical, cuidados de sondaje vesical.

NOC: Curación de heridas.

NIC Cuidados de las heridas. Cuidados de la zona donante y del injerto, evitar infección, evitar humedad. Sondaje vesical.

DIAGNÓSTICO: Dominio 3. Clase 2.

(000197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad.

NOC: Eliminación intestinal, función gastrointestinal.

NIC: Sondaje gastrointestinal, cuidados de sondaje gastrointestinal, manejo de la nutrición, manejo de la medicación.

DIAGNÓSTICO: Dominio 4. Clase 2.

(00040) Riesgo de síndrome de desuso r/c alteración del nivel de conciencia.

NOC: Control del riesgo, nivel del dolor, recuperación de las quemaduras, estado neurológico: consciencia.

NIC: Cambios de posición, cuidados del paciente encamado, manejo del dolor, manejo de presiones, vigilancia de la piel.

DIAGNÓSTICO: Dominio 11. Clase1.

(00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad cutánea de la piel.

NOC: Control del riesgo: proceso infeccioso, estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias, integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: Cuidados de las heridas, catéteres y sondas, monitorización de signos vitales, prevención de úlceras por presión. Manejo de la ventilación mecánica invasiva, aspiración de las vías aéreas, destete de la ventilación mecánica.

DIAGNÓSTICO: Dominio 11. Clase 6.

(00008) Termorregulación ineficaz r/c inactividad m/p temperatura corporal por encima o por debajo del rango normal.

NOC: Control del riesgo (hipotermia e hipertermia), termorregulación, curación de quemaduras.

NIC: Regulación de la temperatura, manejo ambiental, administración de medicación.

DIAGNÓSTICO: Dominio 12. Clase 1.

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos, m/p evidencia de dolor al usar una lista de verificación estandarizada de dolor en aquellos que no se puedan comunicar verbalmente.

NOC: Control del dolor, nivel del dolor.

NIC: Manejo de la sedación, manejo del dolor, administración de analgésicos, cambios posturales.

DIAGNÓSTICO: Dominio 6. Clase 3.

(000118) Trastorno de la imagen corporal r/c lesiones (quemaduras) y procedimientos quirúrgicos y m/p evitar mirar el propio cuerpo, rechazo a reconocer el cambio y sentimientos negativos sobre el cuerpo.

NOC: adaptación psicosocial, autoestima, desarrollo infantil.

NIC: Potenciación de la imagen corporal, escucha activa, apoyo emocional, aumentar el afrontamiento.

CONCLUSIONES

El manejo del paciente gran quemado pediátrico requiere de asistencia multidisciplinar: pediatría, cirugía plástica, enfermería y TCAEs entre otros. Enfermería juega un papel importante en su cuidado, tanto en el tratamiento de las lesiones como en la prevención de posibles complicaciones (infecciones, desequilibrio hidroelectrolítico, hipo/hipertermia…) Además, un conocimiento estrecho por parte de enfermería de los diferentes productos usados hoy en día en el tratamiento de las quemaduras agiliza el proceso y mejora el pronóstico.

Los diagnósticos y cuidados críticos de enfermería derivarán de múltiples necesidades afectadas ya que en un principio se trata de pacientes intubados, bajo sedación, encamados y dependientes. Trataremos de suplir todas las necesidades y adelantarnos a posibles complicaciones así como detectarlas de forma precoz.

BIBLIOGRAFÍA

Ashley M Strobel, Ryan Fey Med. Emergency Care of pediatric Burns. ELSEVIER, vol 36, issue 2, May 2018, pages 441-458. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29622333/
L. Martínez de Morentin Navarcorena, M. Marín Andrés, Mª M. Domínguez Cajal, P. Madurga Revilla, I. Gil Hernández, J. P. García Íñiguez. Manejo en la UCI pediátrica del paciente quemado. [Bol Pediatr Arag Rioj Sor, 2020; 50: 122-128].
Yolanda Fernández Santervás Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. María Melé Casas Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en la urgencia de pediatría. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/21_Quemaduras.pdf
Rafaela Sillero Ruz, María Dolores Sillero Ruz, Ana María Vargas Olegario. Definición y clasificación de quemaduras- Revista Electrónica de PortalesMedicos.com – ISSN 1886-8924, 27 septiembre, 2018. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/definicion-y-clasificacion-de-quemaduras/
Sampietro-De-Luis José-Manuel, López-Cabrera Paloma, Bernal-Martínez Álvaro-Jesús, Yuste-Benavente Valentín, Agulló-Domingo Alberto. Experiencia con Nexobrid® para el desbridamiento enzimático de quemaduras faciales seguido de tratamiento conservador con Medihoney®. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2016 Sep [citado 2022 Ene 22] ; 42( 3 ): 217-225. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922016000300002&lng=es
Inés Lallana García. Suprathel®: Nuevo aliado para los cuidados del paciente quemado. Revista Ocronos. Vol III. Nº7- noviembre 2020. Pág.: Vol. III;nº7:83. Disponible en: https://revistamedica.com/suprathel-cuidados-paciente-quemado/
Gabriel Hundeshagen, MD et al. A Prospective, Randomized, Controlled Trial Comparing the Outpatient Treatment of Pediatric and Adult Partial- Thickness Burns with Suprathel or Mepilex Ag. J Burn Care Res 2018;39:261–267. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557869/
García Felipe Sara. La miel como alternativa a los tratamientos tópicos en el proceso de curación de quemaduras, heridas y úlceras. Ene. [Internet]. 2019 [citado 2022 Ene 22] ; 13( 1 ): 1312. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2019000100002&lng=es. Epub 01-Oct-2019. Di García Felipe Sara. La miel como alternativa a los tratamientos tópicos en el proceso de curación de quemaduras, heridas y úlceras. Ene. [Internet]. 2019 [citado 2022 Ene 22] ; 13( 1 ): 1312. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2019000100002&lng=es. Epub 01-Oct-2019.
Ariel Miranda Altamirano. Uso de apósitos en quemaduras. Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 46 – Supl. 1 – 2020 / Pag. S31-S38. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/cpil/v46s1/1989-2055-cpil-46-s1-0031.pdf
NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2018-2020- Elsevier. Undécima edición.
Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L.Maas, Elisabeth Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en Salud. Elsevier. Quinta edición.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, JoannE M.Dochterman, Cheryl M.Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). ELSEVIER. Sexta edición.
Gloria Urbina. Juan Rider- Hospital Clínico de Magallanes. Punta Arenas, Chile. Manejo de las heridas complejas con sustitutos dérmicos. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-chilena-cirugia-266-articulo-manejo-heridas-complejas-con-sustitutos-S0379389316000223

ANEXOS

ANEXO 1:

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
ETIOLOGÍA
Eléctricas	Químicas	Térmicas (frío o calor)	Radioactivas
Corrientes eléctricas.	Ácidos, bases o gases.	Fuego, líquidos calientes, congelación.	Rayos ultravioleta, energía solar, rayos X.
PROFUNDIDAD
1º Grado o epidérmicas	2º Grado superficial o dermis	2º Grado profunda o dermis profunda		3º grado o espesor total
Dolorosas, no hay flictena ni exudación. Eritema.	superficial Dolorosas, ampolla o flictena. Exudado.	Afectación hasta dermis reticular, menos dolorosas. Base blanca bajo flictena. Poco exudado.		Afectación de todas las capas. Vasos trombosados, requiere cirugía.