Cuidados de enfermería a una paciente que ha sido dada de alta tras un ACV.

17 julio 2023

AUTORES

Delia María Pérez Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. HUMS Bloque Quirúrgico.
Marta Saldaña Millán. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
María Cásedas Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Neurocirugía HCULB.
Cristina Martínez Lasarte. Graduada Universitaria en Enfermería. Cirugía General HCULB.
María Esther Bona Gracia. Graduada Universitaria en Enfermería. Medicina Interna A HCULB.
María Alonso Cruz. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Presentación de caso clínico que describe la aplicación del proceso enfermero en una mujer con ACV. El modelo conceptual utilizado ha sido el de Virginia Henderson con la taxonomía NANDA NIC-NOC.

Se pretende mostrar el beneficio que supone utilizar este sistema para poder proporcionar una mayor calidad en los cuidados del paciente y curar o disminuir el problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería.

El Accidente Cerebrovascular (ACV) o Ictus es una enfermedad que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro. Por diversas causas las células del cerebro quedan sin oxígeno y pierden su función, apareciendo casos de parálisis de medio cuerpo, trastornos del habla, etc.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebro vascular, disartria, hemiplejia, NANDA NIC-NOC, PAE.

ABSTRACT

Presentation of a clinical case which describes the application of the nursing process in a woman with stroke. The conceptual model of Virginia Henderson was used; NANDA-Nursing Diagnosis, Nursing interventions Classification (NIC) and Nursing Outcomes Classification (NOC).

It is trying to show the benefit that is supposed to use this system to be able to provide a greater quality of care for the patient and cure or decrease the problem that was identified in the nursing diagnosis.

The Stroke or ictus is an illness that affects the brain’s arteries or arrives at the brain. For different reasons, the brain’s cells run out of oxygen and lose this function, resulting in pictures of paralysis of half-length, speech disorders and so on.

KEY WORDS

Stroke process nurse, dysarthria, hemplegia, NANDA NIC-NOC, NCP.

INTRODUCCIÓN

El término ictus fue definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978 como un «síndrome clínico de origen vascular, caracterizado por signos de alteración focal o global de las funciones cerebrales de rápida evolución, que perduran más de 24 horas o provocan la muerte». El término Ictus, supone una de las primeras causas de mortalidad en el mundo occidental y la primera causa de incapacidad y coste económico. Con este trabajo lo que se pretende es dar a conocer tanto la incidencia y prevalencia como los factores predictores susceptibles que provocan la enfermedad. Así como la repercusión que lleva a cabo a nivel personal¹.

Según la clasificación del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV/SEN), los tipos de ictus son: ictus aterotrombótico (AT), ictus cardioembólico (CE), ictus de causa indeterminada (IND), ictus de causa infrecuente (INF) e ictus por afección de pequeño vaso (PV)².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Estado actual: Mujer de 59 años, recién dada de alta en la unidad del ictus, por reciente ACV/ accidente cerebrovascular isquémico o infarto cerebral grado IV.

Actualmente presenta incontinencia urinaria, hemiplejia izquierda y leve disartria.

Situación social: no trabaja, está viuda desde hace 9 años. Tiene una hija soltera de 25 años, la cual regenta un negocio local en la planta baja del edificio donde ambas viven juntas en la segunda planta del edificio y con ascensor.

No se conocen alergias medicamentosas hasta la fecha; fumadora desde los 19(10 cigarrillos/día) y alcohol (1 vaso vino/día), diabetes mellitus II, hipertensión arterial, presbicia, dislipemia e hipertrigliceridemia.

Antecedentes familiares: Padre con diabetes mellitus y madre con hipertensión arterial.
Tratamiento médico: Diamben, Plavix, Enalapril de 20 mg, Zarator, Paracetamol 1 g si precisa.

Valoración clínica:

Peso: 75 kg.
Talla: 160 cm.
IMC: 29,30 kg/m²
Constantes:
Tensión arterial (TA) a 135 sistólica mmHg/ 95 diastólica mmHg.
Frecuencia cardíaca a 80 pulsaciones/minuto.
Frecuencia respiratoria a 18 respiraciones/minuto.
Temperatura a afebril: 36,5ºC.
Otros:
Saturación oxígeno: 96%.
Glucemia: 120 mg/dL.
Consciente y orientada.

Exploración física:

Exploración general: Se observa un sobrepeso, piel hidratada y uñas y cabello aseados.
Exploración cráneo y cara: Presenta una simetría en ambos lados, sin deformaciones visibles. En su cara, apreciamos una parálisis provocada por la hemiplejía en la parte izquierda que se aprecia por un decaimiento en el párpado y en la comisura de los labios. Presencia pulso en la arteria temporal. Oído, sin presencia de tapón de cera. Boca, dentición completa y en buen estado. Ojos, normorreactivos y simétricos.
Exploración del cuello: No dolor a la palpación, simétrico y sin deformidades, presencia de pulso carotídeo.
Exploración del tórax: Elevación del tórax simétrico, sin ruidos ni sibilancias, ritmo regular. Mamas y axilas sin bultos, no dolor a la exploración.
Exploración abdomen: Abdomen distendido, disminución de ruidos peristálticos. No doloroso a la exploración. Genitales y ano, zona perineal muy enrojecida.
Extremidades superiores: No deformidad y presencia de todos los pulsos periféricos, dolor en extremidad Izquierda, imposibilidad de movimiento voluntario y fuerza.
Extremidades inferiores: No deformidad y presencia de todos los pulsos periféricos. Presencia de edemas en ambas piernas. Refiere dolor en Extremidad izquierda, imposibilidad de movimiento voluntario y fuerza.
Sistema nervioso:
- Aparato locomotor: Buen movimiento de las articulaciones y músculos del lado derecho del cuerpo. Presenta hemiplejía izquierda. No puede caminar.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^3,4

Los datos han sido recogidos de la historia clínica y a través de la entrevista personal con la paciente y su hija, siguiendo el marco conceptual de Virginia Henderson.

Necesidad de respirar:

Frecuencia de 18 respiraciones /minuto.
Ritmo respiratorio: Irregular.
Amplitud respiratoria: Superficial y costal.
Ruidos respiratorios: Estertores.
Habitualmente respira por la nariz.
Datos: Fumadora de 10 cigarrillos/día desde hace 40 años.

Necesidad de comer y beber:

Número de comidas al día: 5 veces al día antes de su accidente, pero ahora está inapetente.
Plan terapéutico diabético: Sí. Cumplimiento correcto: Sí, pero en cantidades excesivas.
Problemas relacionados con comer y beber: Digiere bien, pero masticación dificultosa.
Alimentos y líquidos ingeridos (cantidad y calidad):
Boca en buen estado y aspecto limpio. Masticación y deglución correcta.
Antes del episodio del AVC solía reunirse una vez por semana con sus amigas para comer.

Necesidad de eliminación:

Hábitos de eliminación intestinal:
Frecuencia: 1 vez/ 2 días.
Características: Aspecto duro con presencia de dolor.
Problemas: Estreñimiento à uso de laxantes naturales.
Hábitos de eliminación urinaria:
Frecuencia: 3-4 veces/día. 1.000 ml/día.
Características: Micción involuntaria de aspecto amarillo oscuro.
Problemas: Escapes frecuentes.
Menstruación: No.
Menopausia: Sí, desde hace 9 años. Presenta cuadros de sofocos.
Sudoración: Normal.
Datos: uso de pañales durante las 24 horas.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Equilibrio: inestable. Presenta dificultad para moverse debido a una hemiplejia izquierda.
Problemas o limitaciones relacionados con la movilidad: Sí.
Tipo de dificultad: Deambulación. Causa: problema crónico.
Es diestra. Hay que ayudarle en las necesidades básicas y necesidades instrumentales de la vida diaria.
El aspecto de su piel está en buen estado. Las extremidades inferiores están más frías que el resto del cuerpo.
Tensión arterial: 135/95 mmHg.
Pulsaciones: 80 por minuto (regular).

Necesidad de dormir y reposar:

Horas diarias de sueño: 5/6 horas en la cama alrededor de 9 horas.
Distribución: Noche y mañana. Sueño poco reparador.
Al levantarse se siente: somnoliento.
Se despierta varias veces durante la noche, aunque su exposición en la cama es alrededor de unas 9 horas.
Da cabezadas durante la mañana de 1-2 horas.
Posición: decúbito supino.
Manifiesta verbalmente: “Estoy preocupada por mi estado de salud, no puedo hacer nada sola, esto es un infierno”.” No sirvo para nada”.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Ropa y calzado habitual, cómodos y adecuados: Sí.
Problemas relacionados con vestirse y desvestirse: Sí.
Necesita ayuda de otras personas: Sí.
Aspecto: limpio.
Peso: 75 kg.
Talla: 160 cm.
IMC: 29,30 kg/m².
Manifiesta verbalmente: “Soy un fracaso, ni me puedo asear, ni vestir yo sola, siempre dependo de la gente que me rodea”.

Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites de la normalidad:

Temperatura corporal: 36,5ºC (axilar), afebril.
Temperatura cutánea normal y extremidades inferiores más frías.
A veces sudoraciones producidas por los sofocos de la menopausia.

Necesidad de estar limpio y proteger sus tegumentos:

Estado de la piel: Normal (Piel limpia e hidratada).
Mucosa bucal: Normal.
Lengua: Rosada.
Encías: Normales.
Dientes: Buen estado y limpieza.
Problemas o limitaciones para realizar su higiene corporal: Sí, solventado por su hija.
Hábitos higiénicos habituales:
Baño o ducha: Frecuencia: 1 vez a la semana en bañera y aseo diario en cama.
Lavado de cabello: Frecuencia: 2 veces a la semana.
Higiene dental diaria: Sí, 3 veces/día.
Dentadura postiza: No.
Uñas: Limpias y cortas.
Lesiones: en la piel, edemas en los miembros inferiores.

Necesidad de evitar peligros:

Nivel de conciencia: despierto.
Dificultad de visión: Sí. (Presbicia).
Dificultad auditiva: No.
Medidas de salud habituales que lleva a cabo:
Vacunación correcta: Sí.
Revisiones periódicas: Sí.
Seguridad:
Problemas relacionados con la seguridad: Sí.
Caídas frecuentes: No. Riesgo de caída: Sí.
Sensación habitual de estrés: Sí.
Sus principales inquietudes son: miedo a no recuperar su movilidad total ni a poder hablar como antes debido a que Luisa siempre ha sido una persona muy activa y comunicativa. En consecuencia, llora todo el día y no quiere recibir visitas de nadie.
No tiene seguro privado porque tiene pocos recursos económicos. Acude al médico de la seguridad social con frecuencia por sus enfermedades actuales.
Manifiesta verbalmente: “Soy una inútil para el resto de mi vida”.

Necesidad de comunicarse:

Dificultad para expresarse debido a la disartria, aunque tiene capacidad de comprender lo que le dicen.
Se apoya en el lenguaje no verbal, gesticulando para hacerse comprender, pero no le gusta que le visiten ya que no puede mantener una conversación fluida.
Sin problemas de audición, gusto ni olfato. En cuanto a la vista, tiene presbicia desde los 50 años.
Se muestra con ansiedad debido a la incertidumbre de saber si se va a recuperar.
No mantiene relaciones sexuales desde que falleció su marido.
No ve a sus amigas desde que le dio el ACV.
Mantiene buena relación con su hija y con todos sus familiares, aunque no quiere que la vean con su aspecto.

Necesidad de actuar según sus creencias y valores:

Creencia religiosa: Sí. Practicante habitual: Sí.
Tipo de religión: católica.
Jerarquía personal de valores: Su escala de valores por orden de mayor a menor importancia es: “Religión, salud, familia, dinero, amigos”.
Manifiesta Verbalmente: “¿Por qué Dios me ha castigado de esta manera?”

Necesidad de ocuparse para sentirse realizado:

Actividades sociales: “Algún día, salía con mis amigas a tomar café”.
Roles sociales: Madre, hija, amiga.
Trabajo: No tiene.
Inquietud respecto al futuro: “Quiero mejorarme lo antes posible para recuperar mi vida de antes”.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Actividades recreativas habituales: asistir a clases de arte floral (antes ACV), quedar con las amigas para comer, tomar café y pasar tiempo libre con ellas, ver la TV, escuchar música clásica.
Problemas actuales en relación con las actividades recreativas: Sí. Su accidente le impide realizar actividades que antes realizaba.
Interés para participar en actividades recreativas: Antes, era una persona muy activa, comunicativa y sociable, pero tras su ingreso hospitalario se niega tener vida social.

Necesidad de aprender:

Nivel de estudios: Graduado escolar.
Cuando necesita saber cosas sobre su salud, se dirige a: su enfermera del Centro de salud.
Características y medios de aprendizaje: “Con lo que había aprendido en mis artes florales, ahora ya no voy a poder volver a ir a clase”.
Interés por aprender sobre su problema de salud: “Yo solo quiero saber si volveré a estar como antes”.
Capacidades físicas, psíquicas y mentales: Reducidas.

PLAN DE CUIDADOS^5,6

DIAGNÓSTICO PARA EL TRASTORNO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA:

Relacionado con: Limitaciones neuromusculares.
Manifestado por: Pérdida de orina antes de llegar al inodoro.
00020 incontinencia urinaria funcional:
NOC (0502) Continencia urinaria: control de la eliminación de orina en la vejiga a corto plazo.
- NIC (0582) Sondaje vesical intermitente: uso periódico de forma regular de un catéter para vaciar la vejiga.
NOC (0503) Eliminación urinaria: recogida y descarga de la orina Corto plazo.
- NIC (0560) Ejercicios del suelo pélvico: fortalecimiento y entrenamiento de los músculos elevador del ano y urogenital mediante la contracción voluntaria y repetida para disminuir la incontinencia.
- Ejemplos de actividades:
  - Llevarla al lavabo cada 3 horas para regular el control de la micción urinaria.
  - Enseñar el procedimiento del sondaje vesical intermitente.
  - Enseñar la realización de ejercicios para reforzar el suelo pélvico.

DIAGNÓSTICO PARA EL SOBREPESO:

Relacionado con: IMC.
Manifestado por: Ingesta excesiva.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
- NOC (1612) Control de peso: Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo Medio plazo.
  - NIC:
    - (1280) Ayuda para disminuir el peso: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.
    - (5246) Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
    - (5614) Enseñanza: dieta prescrita: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.
    - (1100) Manejo de la nutrición: Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
    - Ejemplos de actividades:
    - Establecer una dieta diabética e hipocalórica.
    - Hacer talleres para que conozca la alimentación diabética.

DIAGNÓSTICO PARA LA DISARTRIA:

Relacionado con: ACV.
Manifestado por: Dificultad para formar las palabras.
(00051) Deterioro de la comunicación verbal Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
NOC (0902) Comunicación: Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales Medio plazo.
- NIC:
  - (5540) Potenciación de la disposición de aprendizaje: Mejorar la capacidad y disposición de recibir información.
  - (4340) Entrenamiento del asertividad: Ayuda en la expresión.
    - NOC: (0903) Comunicación expresiva: Expresión de mensajes verbales y/o no verbales con sentido
      - NIC: (1015) Promoción de la comunicación expresiva” y Fomentar la comunicación verbal y no verbal del paciente para expresar sentimientos, necesidades y pensamientos.
  - Ejemplos actividades:

Consulta con el servicio de foniatría. Consulta con el servicio de foniatría. Adquisición de pizarra con bolígrafo para mejorar la comunicación. Derivación al servicio de logopedia.

DIAGNÓSTICO PARA EL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO.

Relacionado con: Deterioro neuromuscular.
Manifestado por: Incapacidad para lavarse el cuerpo.
(00180) Déficit de autocuidado: Baño deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/ higiene.
NOC (0301) Autocuidados: baño: Capacidad para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
- NIC
  - (1801) Ayuda con los autocuidados baño/ higiene: ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
  - (1610) Baño: baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación. Enseñar a potenciar las actividades que pueda hacer por sí misma con el propósito de aumentar su autocuidado.
  - (1680) Cuidados de las uñas: fomentar el aspecto de las uñas y prevenir la aparición de lesiones en la piel relacionadas con un cuidado inadecuado de las uñas.
  - (1640) Cuidados de los oídos: prevenir o minimizar las amenazas al oído o a la audición.
  - (1660) Cuidados de los pies: Limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir relajación, limpieza y salud en la piel.
  - (1670) Cuidados del cabello: promoción del aseo, limpieza y aspecto del pelo.
  - Ejemplos de actividades:
  - Derivación al servicio de terapia ocupacional.
  - Enseñar a potenciar las actividades que pueda hacer por sí misma con el propósito de aumentar su autocuidado.
NOC: (0308) Autocuidados: higiene bucal: Capacidad para cuidarse la boca y los dientes independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
- NIC:
  - (1801) Ayuda con los autocuidados baño/higiene: ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
  - (1710) Mantenimiento de la salud bucal: mantenimiento y fomento de la higiene bucal y la salud dental en pacientes con riesgo de desarrollar lesiones bucales o dentales.

DIAGNÓSTICO PARA EL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO:

Relacionado con: Deterioro neuromuscular.
Manifestado por: Incapacidad para manipular la ropa para la evacuación.
(00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de evacuación.
NOC (0310) Autocuidados: uso del inodoro: Capacidad para utilizar el inodoro independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
- NIC:
(1804) Ayuda con los autocuidados: aseo: Ayudar a otra persona en las eliminaciones.
(0430) Manejo intestinal: Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema regular.
(0440) Entrenamiento intestinal: Ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinados.
(0590) Manejo de la eliminación urinaria: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.
(0610) Cuidados de la incontinencia urinaria: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.
(1750) Cuidados perineales: Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales.
(0450) Manejo del estreñimiento/impactación: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.
Ejemplos de actividades:
- Establecer patrones para el control de la eliminación intestinal.
- Aumento de la ingesta hídrica, así como de alimentos ricos en fibra.

DIAGNÓSTICO PARA EL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO:

Relacionado con: Deterioro neuromuscular.
Manifestado por: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa en la parte superior e inferior del cuerpo.
(00109) Déficit de autocuidado: vestido: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.
NOC (0302) Autocuidados: vestir: capacidad para vestirse independientemente con o sin mecanismos de ayuda Medio plazo.
- NIC:
  - (1802) Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.
  - (5606) Enseñanza: individual: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente.
  - (1630) Vestir: Elegir, poner y quitar las ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.
  - Ejemplos de actividades:
  - Con ayuda de materiales específicos fomentar actividades.
  - Derivar a terapeuta ocupacional.

DIAGNÓSTICO PARA LA AUTOESTIMA:

Relacionado con: Deterioro funcional.
Manifestado por: Expresiones de impotencia e inutilidad, así como evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar los acontecimientos.
(00120) Baja autoestima situacional: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a su situación actual.
NOC (1305) Modificación psicosocial: cambio de vida: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante.
- NIC (5230) Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
(5270) Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
(5240) Asesoramiento: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
(5400) Potenciación de la autoestima: Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
(5250) Apoyo en toma de decisiones: Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios.

DIAGNÓSTICO PARA EL INSOMNIO:

Relacionado con: patrón de actividad.
Manifestado por: El paciente informa de trastornos del sueño que tiene consecuencias al día siguiente.
(00095) Insomnio: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento
- NOC (0004) Sueño: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
  - NIC:
  - (1850) Mejorar el sueño: facilitar ciclos regulares de sueño/ vigilia.
  - (2300) Administración de medicación: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
  - (0840) Cambio de posición: movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/ o psicológico.
  - (1480) Masaje simple: estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor, inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
  - (2380) Manejo de la medicación: facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
  - Ejemplos actividades:
  - Realización de taller de relajación.
  - Administración de medicación para dormir.
  - Cambios posturales cada 3 horas.
NOC (2002) Bienestar personal: alcance de la percepción positiva del estado y de las circunstancias del proveedor de cuidados primarios.
- NIC:
(5270) Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
(6040) Terapia de relajación simple: uso de técnicas para favorecer e inducir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.
(1400) Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
(1850) Mejorar el sueño: facilitar ciclos regulares de sueño/ vigilia.

DIAGNÓSTICO PARA EL DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACIÓN:

Relacionado con: Deterioro cognitivo.
Manifestado por: Incapacidad para trasladarse de la cama a la silla.
(00090) Deterioro de la habilidad para la traslación: limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas.
NOC: (0210) Realización de transferencia: Capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda Medio plazo.
NIC:
(1806) Ayuda con los autocuidados; transferencia: ayudar a una persona a cambiar de sitio el cuerpo.
(0202) Fomentos de ejercicios; extensión: facilitar ejercicios sistemáticos de extensión muscular lenta y mantenimiento con posterior relajación con el fin de preparar los músculos y articulaciones para ejercicios más vigorosos o para aumentar o mantener la flexibilidad corporal.
Ejemplos de actividades: Derivación al servicio de rehabilitación.

DIAGNÓSTICO PARA EL DETERIORO DE LA MOVILIDAD DE LA CAMA:

Relacionado con: Deterioro músculo esquelético.
Manifestado por: Deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a sentada.
(00091) Deterioro de la movilidad en la cama: limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama.
NOC: (0212) Movimiento coordinado: capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento Medio plazo
- NIC:
(0226) Terapia de ejercicios; control muscular: utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Ejemplos de actividades: Derivación al servicio de rehabilitación.

DIAGNÓSTICO PARA EL DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN SILLA DE RUEDAS:

Relacionado con: Deterioro neuromuscular.
Manifestado por: Deterioro de la capacidad para maniobrar la silla de ruedas manual en superficies regulares.
(00089) Deterioro de la movilidad en silla de ruedas: limitación de la manipulación independiente de la silla de ruedas en el entorno
NOC: (0201) Ambular: silla de ruedas: capacidad para moverse de un sitio a otro Largo plazo
- NIC:
(0846) Cambio de posición; silla de ruedas: colocación de un paciente en una silla de ruedas correctamente seleccionada para potenciar la comodidad, promover la integridad de la piel y permitir independencia.
(1260) Manejo del peso: facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.
Ejemplos de actividades: Derivación al servicio de rehabilitación.

DIAGNÓSTICO PARA EL DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA:

Relacionado con: Deterioro neuromuscular.
Manifestado por: Inestabilidad postural.
(00085) Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
NOC (0200) Ambular: capacidad para caminar de un sitio a otro independientemente con o sin mecanismos de ayuda Largo plazo.
- NIC:
  - (0221) Terapia de ejercicios; ambulación: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
  - (0226) Terapia de ejercicios; control muscular: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
NOC: (0202) Equilibrio: capacidad para mantener el equilibrio del cuerpoLargo plazo.
- NIC:
  - (0222) Terapia de ejercicios; equilibrio: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.
  - (6490) Prevención de caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
  - Ejemplos de actividades: Derivación al servicio de rehabilitación

DIAGNÓSTICO POTENCIAL PARA INTEGRIDAD CUTÁNEA:

(00047) Riesgo de deterioro de integridad cutánea: Riesgo de alteración cutánea adversa
Relacionado con:

Externos:

Excreciones.

Humedad.

Factores mecánicos (p. ej., fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones).

Inmovilización física.

Secreciones.

Internos:

Cambios en la pigmentación.

Cambios en el tensor de la piel.

Factores de desarrollo.

Estado de desequilibrio nutricional (p. ej., obesidad, emaciación).

Deterioro de la circulación.

Deterioro de la sensibilidad.

Prominencias óseas.

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y de membranas mucosas Corto plazo.
NIC:
- (3590) Vigilancia de la piel: recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
- (3500) Manejo de presiones: minimizar la presión sobre las partes corporales.
- (3540) Prevención de úlceras por presión: prevención de la formación de úlcera por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
- (0840) Cambios de posición: movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
- (0610) Cuidados de la incontinencia urinaria: ayudar a fomentar la incontinencia y mantener la integridad de la piel perineal.
- (3584) Cuidados de la piel; tratamiento tópico: aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
- (1340) Estimulación cutánea: estimulación de la piel y tejidos subyacentes con el objeto de disminuir signos y síntomas indeseables como el dolor, espasmo muscular o inflamación.
- (1750) Cuidados perineales: mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias.
- (1480) Masaje simple: estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor, inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
- Ejemplos de actividades: Hidratación cutánea. Adquisición de taloneras y coderas. Cambios posturales cada 3 horas.

DIAGNÓSTICO PARA LA TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD:

Relacionado con: Tabaquismo.
Manifestado por: Fallo en emprender acciones que provendrían nuevos problemas de salud.
(00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud: Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o las conductas de forma que mejore el estado de salud.
NOC: (1906) Control del riesgo; tabaco: acciones personales para prevenir, eliminar o reducir el consumo de tabaco.
NIC:
(4490) Ayuda para dejar de fumar: ayudar a un paciente para que deje de fumar.
(5510) Educación sanitaria: desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

DIAGNÓSTICO PARA EL DOLOR AGUDO:

Relacionado con: Agentes lesivos físicos.
Manifestado por: Informe verbal de dolor.
(00132) Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.
NOC: (2102) Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
NIC:
(1400) Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor.
(2210) Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

EVALUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Se volvió a valorar a la paciente al cabo de un mes tras nuestra visita y repetimos la valoración cada veinte días.

Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Respecto a su problema de incontinencia urinaria, la paciente durante el primer mes consiguió retener la micción durante un breve periodo de tiempo y progresivamente fue aumentando el tiempo de retención hasta conseguirlo casi completamente.

Su dificultad a la hora de recibir el baño fue mejorando gracias a la instalación de un dispositivo de ayuda para personas con discapacidad en su bañera. Al cabo de cuatro meses ya era capaz de lavar zonas de su cuerpo con la mano derecha.

La paciente recibió tratamiento psicológico para eliminar su aislamiento social, lo que le permitió sentirse a gusto con las visitas, familia, amigos. Fue capaz de expresar sus sentimientos y emociones a las personas que le trataban de ayudar en lugar de mostrar rechazo.

Su sueño también mejoró notablemente gracias al seguimiento del tratamiento a base de relajantes naturales, masajes y la reducción de su ansiedad.

En todo el tiempo de observación no se han presentado úlceras en la piel por presión, con lo que la prevención se ha llevado a cabo de forma correcta.

La paciente abandonó sus hábitos tabáquicos completamente al cabo de cuatro meses, mejorando su capacidad pulmonar.

Gracias a la dieta impuesta para reducir su sobrepeso, la paciente perdió un total de 10 kg en 5 meses, logrando un aumento notable de su salud.

Con la ayuda de la logopeda y del foniatra, la paciente logró pronunciar las palabras con menor esfuerzo que anteriormente.

BIBLIOGRAFÍA

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