Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía abierta de corazón en una UCI pediátrica. Caso clínico

12 junio 2023

AUTORES

  1. María del Mar Navarro García. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Rebeca de Torres Martínez. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Sandra Casbas Callaved. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Isabel López Raymundo. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Silvia Conde Sánchez. Enfermera Unidad de Lactantes. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Las comunicaciones interventriculares (CIV) son un conjunto de soluciones de continuidad del tabique ventricular que provocan Shunts entre el lado derecho y el izquierdo en grado variable. Se distinguen dos tipos de CIV, las restrictivas, que son de pequeño tamaño y el tratamiento es conservador, y las no restrictivas, en las que la comunicación tiene un tamaño considerable y produce un desplazamiento de la sangre desde el ventrículo izquierdo al derecho, clasificándose dentro de las cardiopatías congénitas cianosantes. A continuación, se expone el caso clínico de un paciente pediátrico operado de un cierre de CIV mediante esternotomía.

PALABRAS CLAVE

Comunicación interventricular, cirugía cardiaca pediátrica, cardiología pediátrica.

ABSTRACT

Ventricular septal defects (VSDs) are a set of solutions of continuity of the ventricular septum that cause shunts between the right and left sides to varying degrees. Two types of VSDs are distinguished: restrictive VSDs, which are small in size and are treated conservatively, and non-restrictive VSDs, in which the communication is of considerable size and causes a shift of blood from the left to the right ventricle and are classified as cyanotic congenital heart disease. The following is a case report of a pediatric patient who underwent surgery for VSD closure by sternotomy.

KEY WORDS

Interventricular communication, pediatric cardiac surgery, pediatric cardiology.

INTRODUCCIÓN

Las comunicaciones interventriculares (CIV) son un conjunto de soluciones de continuidad del tabique ventricular que provocan Shunts entre el lado derecho y el izquierdo en grado variable. Existen varios tipos de CIV1-3.

  • Perimembranosas: son comunicaciones que se forman en el tejido membranoso adyacente a la válvula aórtica. Son las más frecuentes, con una incidencia de hasta el 70% de todas las CIV.
  • Musculares trabeculares: son las que se desarrollan en el propio tabique muscular. Menos frecuentes que las anteriores (hasta 20%).
  • Del tracto de salida subpulmonar: la comunicación aparece en el tabique, la zona adyacente a la válvula pulmonar. Estas son menos frecuentes que las mencionadas anteriormente, aunque existe gran variabilidad entre continentes, ya que en los EEUU la incidencia ronda el 5% de todas las CIV y en Asia llega hasta el 30%. Asociadas además a insuficiencia aórtica.
  • Del tracto de entrada: la comunicación se genera entre la aurícula y el ventrículo, suponiendo a su vez, otro 5% de todas las CIV.
  • Por último, tenemos los defectos de inserción del tabique terminal, característico de la Tetralogía de Fallot.

 

En cuanto a la fisiología, se distinguen dos tipos de CIV. Las no restrictivas, en las que la comunicación tiene un tamaño considerable y produce un desplazamiento de la sangre desde el ventrículo izquierdo al derecho, que si se sostiene en el tiempo termina generando hipertensión pulmonar e hipertrofia del ventrículo derecho, produciendo a su vez el desplazamiento de sangre desoxigenada hacia la circulación sistémica, que provoca cianosis y acropaquias (Síndrome de Eisenmenger). Por otro lado, encontramos las restrictivas, en las que la comunicación es pequeña y no se produce síndrome de Eisenmenger4-5.

EL tratamiento es conservador en las CIV restrictivas, ya que pueden cerrar por sí solas, en caso contrario, así como en las CIV no restrictivas el cierre será necesario realizarlo con cirugía abierta de corazón y circulación extracorpórea. Si la CIV genera insuficiencia cardíaca siempre se asociará tratamiento farmacológico con b-bloqueantes, diuréticos etc5,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes: atresia anal en Ghana, colostomía de descenso rectal en país de origen y anorrectoplastia en España. CIV e hipertensión pulmonar.

Niño de 2 años que ingresa procedente de quirófano tras cirugía cardiaca correctora por cierre de CIV (con circulación extracorpórea = 114 minutos, Tiempo isquemia 88 min).

Técnica quirúrgica: Cierre de CIV. Durante la intervención realiza fibrilación ventricular que cede tras 1º descarga, sale de bomba con soporte inótropo con milrinona y noradrenalina y en ritmo sinusal. A su llegada a UCI, se conecta a ventilación mecánica asistida-controlada, y se sustituye soporte inótropo por adrenalina y antibioterapia profiláctica.

Exploración física y constantes vitales:

  • Peso 12,5 kg.
  • FC 130 lpm.
  • FR 40 rpm.
  • SaO2 95% con FiO2= 0,6.
  • Temperatura 36,5ºC.
  • TA 95/60 mmHg.
  • Adecuada hidratación y coloración de piel y mucosas.
  • Portador de colostomía.

 

A su ingreso en UCIP, se sustituye el soporte inótropo por adrenalina y milrinona, aunque presenta taquicardia ectópica nodal con importante repercusión hemodinámica, que precisa inicio de dexmedetomidina y colocación de manta térmica de frío, con buena respuesta en la disminución de la FC y vuelta al ritmo de marcapasos, obteniendo mejoría hemodinámica, y más tarde, entrando en ritmo sinusal. Debido a la hiperglucemia mantenida es necesaria la perfusión de insulina.

Portador de vía venosa central yugular, catéter arterial radial, sonda vesical, sonda nasogástrica, IOT, bolsa de colostomía y drenajes mediastínicos conectados a Pleu-Evac.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

 

Respiración:

Manifestaciones de independencia: Taquicardia (180 latidos/minuto). Tensión arterial normal (95/60 mmHg).

Manifestaciones de dependencia: intubación orotraqueal.

Observaciones de interés: no.

 

Alimentación:

Manifestaciones de independencia: usualmente lleva una dieta adecuada a su edad. No presenta disfagia de sólidos ni de líquidos. Peso: 12.5 kg. Talla: 87cm.

Manifestaciones de dependencia: requiere ayuda para la alimentación por edad. Portador de bolsa de colostomía y sonda nasogástrica. Presenta riesgo de broncoaspiración por SNG.

Observaciones de interés: no deshidratado.

 

Eliminación:

Manifestaciones de independencia: no presenta vómitos ni diarrea.

Manifestaciones de dependencia: es portador de sonda vesical tipo Foley de silicona Nº8, bolsa de colostomía y pañal. Presenta orina de características oligúricas y concentrada. Drenaje torácico mediastínico conectado a Pleur-Evac a -20mmHg. Bolsa de colostomía Hollister.

Observaciones de interés: no.

 

Moverse y mantener una buena postura:

Manifestaciones de independencia: previo al ingreso andaba acorde a su edad.

Manifestaciones de dependencia: requiere suplencia total para las movilizaciones en UCI, sedado e intubado.

Observaciones de interés: no.

 

Sueño y descanso:

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: paciente sedado.

Observaciones de interés: no.

 

Vestirse/Desvestirse:

Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado.

Manifestaciones de dependencia: requiere suplencia total por edad y situación.

Observaciones de interés: no.

 

Mantener la temperatura corporal:

Manifestaciones de independencia: temperatura corporal dentro de los parámetros normales (36.5ºC). No presenta problemas para autorregular la temperatura.

Manifestaciones de dependencia: riesgo de infección nosocomial por accesos venosos, urinarios y mal estado general. Precisa manta de hipotermia para disminución de la FC.

Observaciones de interés: no.

 

Higiene y estado de la piel:

Manifestaciones de independencia: uñas limpias, pies limpios, cabello limpio. No presenta lesiones por presión.

Manifestaciones de dependencia: Resultado de la Escala de Norton: 8 puntos (riesgo elevado de deterioro de la integridad cutánea).

Observaciones de interés: se pauta colchón antiescaras. Se ponen taloneras de tipo foam más ácidos grasos hiperoxigenados. Presenta vía central, catéter arterial, drenajes mediastínicos, SV, SNG.

 

Seguridad:

Manifestaciones de independencia: calendario vacunal actualizado.

Manifestaciones de dependencia: presenta riesgo de infección y de alteración de la integridad cutánea.

Observaciones de interés: perfusión de adrenalina, sedación, manta de hipotermia.

 

Comunicación:

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés: no.

 

Creencias y valores:

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés: no.

 

Realización personal/autoestima:

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés: no.

 

Actividades recreativas/ocio:

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés:

 

Aprendizaje:

Manifestaciones de independencia: no procede.

Manifestaciones de dependencia: no procede.

Observaciones de interés: no.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Problemas de colaboración:

Potenciales:

    • Reacción alérgica secundaria a la administración de fármacos.
    • Hipoglucemia secundaria a la administración de insulina.
    • Hiperglucemia secundaria a la administración de adrenalina.
    • Mareos/náuseas/aumento de la frecuencia cardíaca secundaria a la administración de broncodilatadores inhalados.
    • Fallo renal secundario a antibioterapia a altas dosis.
    • Fiebre/dolor abdominal/diarrea secundaria a antibioterapia IV.
    • Desequilibrio hídrico secundario a la administración de diuréticos.
    • Hiponatremia secundaria a la administración de diuréticos.
    • Hiperpotasemia/arritmias cardíacas malignas secundarias a la administración de cloruro de potasio.
    • Interacciones farmacológicas.

 

  • Reales:

No.

  • Problemas de autonomía:
    • Déficit de autocuidados: alimentación.
    • Déficit de autocuidados: baño.

 

Aunque se hayan añadido a este apartado, solo se han incluido para recalcar la dependencia del paciente por edad, ya que estos problemas son suplidos por el personal sanitario, por lo que en realidad no serían considerados problemas de autonomía.

  1. Problemas de independencia:
    • Problemas reales:

 

00033-Deterioro de la ventilación espontánea R/C cirugía cardíaca, derrame pleural M/P necesidad de intubación orotraqueal.

 

NOC:

    • 0802-Estado de los signos vitales.
    • 0410-Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
    • 0403-Estado respiratorio: ventilación.

NIC:

      • 6680-Monitorización de los signos vitales: monitorización respiratoria.
      • 3320-Oxigenoterapia.
      • 3160-Aspiración de secreciones.

 

00034-Respuesta ventilatoria disfuncional al destete R/C cirugía cardíaca, derrame pleural M/P respiración superficial, hipoventilación, necesidad de reintubación y aumento de parámetros respiratorios.

NOC:

    • 0802-Estado de los signos vitales.
    • 0415-Estado respiratorio.
    • 0403-Estado respiratorio: ventilación.

NIC:

      • 3300-Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
      • 6680-Monitorización de los signos vitales: monitorización respiratoria.
      • 3320-Oxigenoterapia.
      • 7880-Manejo de la tecnología.
      • 3304-Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía.

 

00024-Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar R/C cirugía cardíaca y manta de hipotermia M/P disminución del llenado del lecho ungueal y extremidades frías.

NOC:

  • 0405-Perfusión tisular: cardiaca.
  • 0408-Perfusión tisular: pulmonar.

NIC:

  • 6650-Vigilancia.
  • Monitorización de líquidos.
  • Monitorización de los signos vitales.
  • Precauciones cardíacas.
  • Precauciones circulatorias.

 

00132-Dolor agudo R/C cirugía cardíaca M/P irritabilidad y taquicardia en momentos en los que se despertaba.

NOC:

  • 02102-Nivel de dolor.
  • 02109-Nivel de malestar.

NIC:

  • 01400-Manejo del dolor.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Disminuir los factores que aumentan o potencian el dolor.
  • 00840-Cambio de posición.
  • Evitar colocar al paciente en una posición que aumente el dolor.

 

00011-Estreñimiento R/C encamamiento M/P disminución de la frecuencia defecatoria semanal.

NOC:

  • 0501-Eliminación intestinal.
  • 1608-Control de síntomas.

NIC:

  • 0450-Manejo del estreñimiento:
  • Irrigación intestinal / enemas.
  • Control de los movimientos intestinales, frecuencia y características de las deposiciones.

 

00021-Incontinencia urinaria total R/C edad y necesidad de sondaje M/P incapacidad para contener la orina.

NOC:

  • 0502-Continencia urinaria.
  • 1101-Cuidado tisular: integridad de piel y membranas mucosas.

NIC:

  • 0610-Cuidados de la incontinencia urinaria.
  • Ayuda con los autocuidados: aseo.
  • Cuidados del catéter urinario.
  • Cuidados perineales.

 

00006-Hipotermia R/C manta de hipotermia M/P relleno capilar enlentecido y piel fría.

NOC:

  • 3100-Autocontrol: enfermedad aguda.

NIC:

  • 4150-Regulación hemodinámica.
  • 4260-Prevención del shock.
  • 6680-Monitorización de los signos vitales.
  • Problemas potenciales:
  • 00004-Riesgo de infección R/C acceso venoso central y periféricos, sondaje vesical y mal estado general.
  • 00182-Riesgo de lesión por presión en el niño R/C ingreso en UCI.
  • 00039-Riesgo de aspiración R/C desplazamiento de la sonda enteral.
  • 00047-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C encamamiento.

 

EVALUACIÓN

Se decide extubación a las 24h, pero tras la extubación, presentó episodio de desaturación sin bradicardia, que precisó reintubación endotraqueal por mínimo esfuerzo respiratorio espontáneo asociado a dificultad respiratoria con sospecha de obstrucción de vía aérea alta. Se conectó de nuevo a ventilación mecánica invasiva controlada precisando aumento de parámetros respecto a los programados previamente. Ante aumento de la presión pulmonar y derrame pleural bilateral, se inició tratamiento con óxido nítrico inhalado con adecuada respuesta.

A las 48h pasó a ritmo auricular con buena hemodinámica y posteriormente a ritmo sinusal. Se mantuvo estable sin soporte inotropo y sin precisar expansión de volemia. Precisó perfusión de furosemida por oliguria. Débito pleuropericárdico adecuado, retirándose drenaje con vacío a las 48h.

Pocos días después, realizó dos episodios compatibles con crisis convulsivas generalizadas, que precisaron midazolam y levetiracetam IV en bolo. Iniciando en ese momento tratamiento con Levetiracetam (10 mg/kg/12h) sin realizar nuevos episodios similares. Tras retirada de sedoanalgesia y extubación presentó hipoactividad muy marcada, que mejoró de forma progresiva durante el ingreso.

Se inició nutrición enteral, que se tuvo que retirar por distensión abdominal y enteritis, motivo por el cual fueron necesarias múltiples reposiciones de potasio.

En el momento del alta, sin signos de infección alguno durante la estancia en UCI, interacción adecuada con el medio, y adecuada movilidad de extremidades, persistiendo escasa movilidad espontánea, no presentó UPPs ni otro tipo de heridas. Quedó pendiente valorar RM cerebral en función de evolución en planta, así como el inicio de tratamiento rehabilitador.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hugues N, Dommerc C, Bourlon F. Acute lower extremity ischaemia after surgical interventricular communication closure in a newborn. Cardiol Young. 2022; 32(2): 309-311.
  2. Kreutzer G, Galindez E, Bono HJ, Barberá A. Interventricular communication with pulmonary hypertension. Prensa Med Argent. 1969; 56(16): 737-41.
  3. Servelle M, Rougeulle J, Lefebvre G, Dupuis C, Nuyts JP. Interventricular communication with aortic insufficiency. Closure of the interventricular communication. Disappearance of the aortic insufficiency. Arch Fr Pediatr. 1964; 21:843-51.
  4. Carrión MF, Castañeda AR. La comunicación interventricular en la infancia: consideraciones quirúrgicas. Rev Esp Cardiol. 1977; 30(1): 5-10.
  5. Manual MSD. Versión para profesionales. Síndrome de Eisenmenger. Beerman L. diciembre de 2020. Disponible en:https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/pediatr%C3%ADa/anomal%C3%ADas-cardiovasculares-cong%C3%A9nitas/s%C3%ADndrome-de-eisenmenger (Último acceso: 26/4/2023).
  6. Diab KA. Pediatric Cardiology: A Year in Review. Pediatr Cardiol. 2023(29).

 

ANEXOS

Imagen 1. Suturas de esternotomía media. Vía venosa yugular izquierda con extremo probablemente localizado en proximidad a la confluencia de troncos venosos braquiocefálicos. Aumento de tamaño de la silueta cardíaca. Tiene aumento de densidad en lóbulo superior derecho adyacente a cisura menor, en probable relación con cambios postquirúrgicos-hipoventilación. No se evidencia cantidad significativa de derrame pleural.

 

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