Enfermería

Deshabituación tabáquica

9 septiembre 2024

AUTORES

María Laborda Cerrada. Enfermera en CS Épila Zaragoza.
Sonia Fajardo Soutullo. Enfermera en CS Épila Zaragoza.
María Andrés Becerril. Enfermera en CS Santa Isabel Zaragoza.
Ángel Benedi Ortiz. Enfermero en Quirófano HUCLB Zaragoza.
Cristina Macarulla Frias. Enfermera en el CS María de Huerva Zaragoza.
Beatriz Benedi Ortiz. Enfermera en CS Épila Zaragoza.

RESUMEN

Actualmente, el tabaquismo se define como una enfermedad crónica y recidivante de naturaleza adictiva, con un 80% de los casos iniciándose antes de los 18 años. Provoca la muerte prematura (acorta la vida entre 5 y 10 años) en más del 50% de los fumadores, afectando los sistemas respiratorio y cardiovascular, y pudiendo causar diversas neoplasias en el organismo. Dejar de fumar causa un síndrome de abstinencia, caracterizado por cambios en el estado de ánimo y un conjunto de signos y síntomas que incluyen irritabilidad, insomnio, agitación, dificultad para concentrarse, deseo intenso de fumar y hambre. Estos síntomas suelen alcanzar su máximo en los primeros días tras la suspensión del consumo y generalmente persisten de dos a cuatro semanas. El tratamiento de la adicción al tabaco puede abordarse en diferentes niveles de intervención, siendo clave la prevención, es decir, evitar el inicio del hábito. Sin embargo, la situación individual de cada paciente debe guiar las decisiones de tratamiento. Las intervenciones mínimas o breves siguen estrategias efectivas para dejar de fumar, resumidas en la regla mnemotécnica de las «5 A» y las intervenciones avanzadas o intensivas implican un plan de tratamiento detallado con seguimiento adecuado. A pesar de que la prevención es clave, el tabaquismo sigue siendo un problema significativo en España, lo que requiere esfuerzos para reducir y mitigar sus efectos negativos en la salud.

PALABRAS CLAVE

Tabaquismo, deshabituación tabáquica, citisina.

ABSTRACT

Currently, smoking is defined as a chronic and relapsing disease of an addictive nature, with 80% of cases beginning before the age of 18. It causes premature death (shortening life by 5 to 10 years) in more than 50% of smokers, affecting the respiratory and cardiovascular systems, and can cause various neoplasms in the body. Quitting smoking causes a withdrawal syndrome, characterized by mood changes and a set of signs and symptoms that include irritability, insomnia, agitation, difficulty concentrating, intense cravings, and hunger. These symptoms typically peak in the first few days after cessation and generally last for two to four weeks.

The treatment of tobacco addiction can be approached at different levels of intervention, with prevention being key, meaning avoiding the initiation of the habit. However, the individual situation of each patient should guide treatment decisions. Minimal or brief interventions follow effective strategies for quitting, summarized by the mnemonic rule of the «5 A’s,» and advanced or intensive interventions involve a detailed treatment plan with appropriate follow-up.Despite prevention being key, smoking remains a significant problem in Spain, requiring efforts to reduce and mitigate its negative health effects.

KEY WORDS

Smoking, smoking cessation, cytisine.

DESARROLLO DEL TEMA

Actualmente se define el tabaquismo como una enfermedad crónica y recidivante, de naturaleza adictiva que se inicia, en el 80% de los casos, antes de los 18 años. El consumo de tabaco constituye uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo, siendo responsable de cerca de 6 millones de fallecimientos de personas al año. En España, actualmente, existe una prevalencia del 23%¹.

Se considera que la epidemia del tabaquismo es un problema mundial, con graves consecuencias para la salud pública, que requiere de una amplia cooperación internacional y la colaboración de todos los países para redirigir esfuerzos hacia una respuesta efectiva^2,3.

La nicotina es un alcaloide que se encuentra en la hoja del tabaco, al producirse la combustión se vaporiza en el humo y llega a los pulmones. Luego atraviesa la pared alveolar para ser absorbida rápidamente hacia la circulación pulmonar y, posteriormente, a la circulación arterial sistémica. La acción fundamental de la nicotina se desarrolla sobre el sistema nervioso central, actuando sobre el sistema dopaminérgico mesolímbico³.

Ocasiona la muerte prematura (acorta la vida en 5-10 años) en más del 50% de los fumadores, afectando al sistema respiratorio y cardiovascular, pudiendo originar diversas neoplasias en el organismo².

Los efectos del tabaco están vinculados con seis de las ocho principales causas de muerte. Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares se encuentran dentro de las principales causas de mortalidad en los pacientes fumadores, con un incremento del riesgo directamente proporcional a la intensidad del consumo³.

Existe una amplia evidencia que relaciona el tabaquismo con la cardiopatía isquémica. Se ha demostrado que el humo del tabaco está asociado a la activación plaquetaria, disfunción endotelial, estrés oxidativo, inflamación y alteraciones en el perfil lipídico y el sistema nervioso simpático. En consecuencia, el tabaco está vinculado a los procesos que desencadenan la aterosclerosis y sus afectaciones a nivel de la circulación coronaria³.

El tabaquismo es un factor de riesgo altamente prevalente entre quienes padecen un síndrome coronario agudo (SCA), entre 30% – 50% son fumadores en el momento del ingreso y entre 20% – 40% son exfumadores. Se ha demostrado que la exposición al humo del tabaco aumenta un 31% el riesgo de infarto de miocardio respecto a quienes no son fumadores³.

Al planificar las políticas sanitarias, el control del tabaco se encuentra dentro de las medidas de prevención que generan mayor impacto sobre las Enfermedades No Transmisibles y, a nivel individual, dejar de fumar es la acción más beneficiosa para la salud de cualquier fumador. Basándose en esta situación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) junto a la Asamblea Mundial de la Salud decidieron desarrollar el primer tratado internacional de salud pública: el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT)³.

Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2016, sobre la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, establecen que “dejar de fumar es la estrategia más rentable para la salud cardiovascular” catalogándola como una recomendación de clase I con nivel de evidencia tipo A³.

A pesar de sus beneficios, la suspensión del consumo causa un síndrome de abstinencia tabáquica. Éste se caracteriza por cambios en el estado de ánimo y un conjunto de signos/síntomas característicos que incluyen irritabilidad, insomnio, agitación, dificultad para la concentración, deseo imperioso de fumar y hambre. Esta situación se acompaña de cambios bioquímicos y fisiológicos como reducción de la frecuencia cardíaca o estreñimiento. Los síntomas de abstinencia, por lo general, son de corta duración. Alcanzan un máximo en los primeros días tras la suspensión del consumo y suelen persistir de dos a cuatro semanas³.

De acuerdo, con la predisposición que presenta la mayoría de los fumadores hacia el tratamiento de la adicción, es necesario que los profesionales de la salud cuenten con la información y los recursos necesarios para brindar las respuestas más adecuadas³. Existen ciertos algoritmos y preguntas con los que estos profesionales pueden explorar la situación (Anexo 1, Anexo 2). También se usa el test de Richmond (motivación para dejar de fumar) y/o el test de Fagerström, el más extendido para valorar la situación de la persona que tenemos delante³.

El tratamiento de la adicción al tabaco se puede abordar desde distintos niveles de intervención, siendo clave la prevención, es decir, el no inicio en este hábito^3,4. De todas formas, dependerá de lo que la persona quiera, teniendo en cuenta la situación individual de cada paciente.

Por un lado, el 5% de la población fumadora que recibe un consejo breve deja de fumar al cabo de 1 año⁵. Por otro lado, los profesionales sanitarios tienen poco tiempo, falta de recursos… entre otros factores, por lo que sus esfuerzos se destinan a grupos de deshabituación del tabaco, principalmente conducidos por el personal de enfermería⁴.

Existe un tipo de intervención mínima o breve donde el fumador sigue un conjunto de estrategias efectivas para el abandono del hábito tabáquico. Éstas se resumen en la regla nemotécnica de las “5-A”: Averiguar (el estado del fumador), Aconsejar (deshabituación tabáquica), Acordar (según su dependencia, su nivel de motivación y la etapa de cambio en la que se encuentra), Ayudar (elaborar un programa de tratamiento, en el caso de que el paciente tenga disposición al abandono) y Asegurar (establecer unas visitas de seguimiento para apoyar e ir ajustando el plan terapéutico)⁶. Centrada en los últimos pasos de “ayudar – asegurar” existe la intervención avanzada o intensiva que establece un plan de tratamiento con un seguimiento adecuado⁶.

Asimismo, las estrategias para dejar de fumar cuentan con distintas tácticas. Por un lado, intervenciones motivacionales, basadas en preguntas que ayuden al paciente a elaborar sus propias respuestas, efectiva para promover su motivación al cambio³. Por otro, intervenciones psicosociales, que se pueden ofrecer de manera individual o grupal, muy eficaces ante posibles casos de abandono⁶. El tratamiento psicoterapéutico se realiza a todo paciente, sin excepción. Se lleva a cabo una visita global, no solo enfocada en dejar de fumar, sino que se habla desde el punto de vista emocional. Y, finalmente, tratamiento farmacológico que cuenta con abundante evidencia sobre la eficacia y la coste-efectividad³.

Los medicamentos, incluidos el reemplazo de nicotina, la vareniclina y el bupropión, y la citisina, han demostrado su eficacia como ayuda para dejar de fumar1. La citisina es un alcaloide vegetal que, al igual que la vareniclina, es un agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina alfa-4 beta-2. Compite con la nicotina por los mismos receptores y la desplaza gradualmente. Permite una reducción paulatina de la dependencia de la nicotina mediante el alivio de los síntomas de abstinencia⁷.

Está indicada en adultos para el tratamiento de la dependencia tabáquica y la reducción de la ansiedad de la dependencia a la nicotina en fumadores que estén dispuestos a dejar de fumar. Se trata de un medicamento que desde febrero de 2023 está financiado por el Ministerio de Sanidad español para la deshabituación tabáquica tras la retirada del mercado de los medicamentos que estaban financiados previamente para este fin (vareniclina, bupropión)⁷.

En un ensayo abierto, aleatorizado, de no inferioridad, en 1310 adultos fumadores, la abstinencia continua autoinformada fue mayor con citisina que con terapia de sustitución de nicotina (TSN) al mes (40% frente 31%) y a los 6 meses (22% frente a 15%). Se informaron más efectos adversos con la citisina; los más comunes fueron náuseas, vómitos y trastornos del sueño. Citisina fue no inferior a TSN⁷.

Un segundo ensayo, también de no inferioridad, para la evaluación de la eficacia de citisina versus vareniclina, ambos fármacos administrados durante 12 semanas (esta duración de tratamiento es superior a los 25 días autorizados para citisina), demostró que citisina fue al menos tan eficaz como vareniclina, con menos efectos adversos⁷.

Para realizar la prescripción del medicamento los pacientes deben estar incluidos en un programa de apoyo (individual y/o grupal) de deshabituación tabáquica que esté implementado en la C. A. Además, los pacientes tienen que cumplir las siguientes características:

Pacientes que tengan motivación expresa de dejar de fumar que se pueda constatar con un intento de dejar de fumar en el último año.
Pacientes que fuman 10 cigarrillos o más al día y tengan, además, un alto nivel de dependencia calificado (test de Fagerström ≥ 5 en la forma breve del test de 2 preguntas o ≥ 7 en la forma extensa de 6 preguntas).

Se financiará un intento anual por paciente para dejar de fumar con apoyo farmacológico⁷.

Cada prescripción se realizará por un envase, lo que equivale a 25 días de tratamiento. El tratamiento será como máximo hasta 25 días, tal y como está descrito en la ficha técnica del medicamento9. La dispensación de este medicamento se realizará por el sistema de receta electrónica del SNS. La citisina debe tomarse según la pauta de la tabla 1(Anexo 3). Se debe dejar de fumar a más tardar el 5º día de tratamiento. No se debe seguir fumando porque podría empeorar los efectos adversos. No se debe tomar una dosis doble para compensar las dosis olvidadas. En caso de fracaso del tratamiento, este debe interrumpirse y se puede reanudar después de 2-3 meses sin financiación del SNS⁷.

Contraindicaciones: angina inestable, antecedentes de infarto de miocardio reciente, arritmias con relevancia clínica, antecedente reciente de accidente cerebrovascular, embarazo y lactancia.

Precauciones: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, hipertensión, feocromocitoma, aterosclerosis y otras vasculopatías periféricas, úlcera gástrica y duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertiroidismo, diabetes y esquizofrenia. Interacciones: no debe tomarse junto con fármacos antituberculosos. Fumar o usar productos que contengan nicotina simultáneamente con la administración de citisina podría provocar reacciones adversas a la nicotina más graves. Se desconoce si la citisina puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales sistémicos.

Reacciones adversas: la mayoría de las reacciones adversas se produjeron al principio del tratamiento y desaparecieron durante este. Las reacciones más frecuentes son (muy frecuente ≥ 1/10): trastornos gastrointestinales, aumento de apetito, aumento de peso, mareos, irritabilidad, cambios de humor, ansiedad, trastornos del sueño, cefaleas y dificultad para concentrarse, taquicardia, hipertensión, erupción cutánea, mialgia y fatiga. En los ensayos clínicos frente a placebo, los efectos adversos más frecuentes fueron los tras que contengan nicotina simultáneamente con la administración del medicamento podría provocar reacciones adversas a la nicotina más graves.

La posología es compleja y exigente. Debe asegurarse que el paciente ha comprendido la forma de tomarla⁷.

Se habla de “terapia de éxito” si desde el inicio del tratamiento se ha mantenido sin fumar, aunque no pasa a ser ex-fumador hasta haber cumplido 6 meses de dicho día⁵. A pesar de que la clave es la prevención, la realidad es que a nivel mundial, concretamente en España, el tabaco es una problemática actual que hay que abordar con el fin de disminuir y paliar las consecuencias negativas que este hábito comporta a la salud de las personas⁸.

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