AUTORES
- Pilar Burillo Borreguero. Enfermera.Aragón, España.
- María Adiego Almudevar. Enfermera. Aragón, España.
- Ana San Román Sanmartin. Enfermera. Aragón, España.
- Daniel Villalba Pamplona. Enfermero. Aragón, España.
- Elena Clemente Navarro. Enfermera. Aragón, España.
- Ainhoa Román Latorre. Enfermera. Aragón, España.
RESUMEN
Paciente de 90 años, residente en su domicilio con su cuidadora. Se recibe una llamada a la atención domiciliaria del centro de salud ya que es paciente dependiente, por dolor intenso en pierna izquierda que proviene de una úlcera ya conocida por su enfermera correspondiente. Se observa un claro empeoramiento llegando a úlcera vascular de tercer grado en el maléolo externo izquierdo cubierta por una capa de fibrina.
PALABRAS CLAVE
Úlcera vascular, hipertensión y piel.
ABSTRACT
A 90-year-old patient, residing at home with their caregiver. A call is received by the home care service of the health center because the patient is dependent and is experiencing intense pain in the left leg, which originates from a known ulcer managed by their nurse. A clear worsening is observed, with the ulcer reaching a third-degree vascular ulcer on the left lateral malleolus, covered by a layer of fibrin.
KEY WORDS
Vascular ulcer,hypertension, skin.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La entrevista a la paciente de 90 años es realizada en su domicilio con presencia de su cuidadora, la cual le acompaña desde las 08:00 horas de la mañana hasta las 20:00 horas de la tarde. Debido a su edad, tiene una vida sedentaria ya que no trabaja y al andar poco no sale a la calle, la cuidadora nos comenta que anda por el pasillo de la casa gracias al andador, aunque vemos que el pasillo no es muy largo para poder andar cómodamente. Nosotras le recomendamos que salga a pasear hasta que ella pueda con la mascarilla bien puesta y por donde haya poca gente. La paciente nos comenta que tiene dos hijos que la vienen a ver muy a menudo y que están atentos al teléfono por si le ocurre algo. También nos dice que está muy contenta con su cuidadora porque la cuida mucho y está muy atenta a ella todo el día pero que al pasar la noche sola si tiene algún problema nadie le puede ayudar.
Debido a que no puede andar mucho ni tiene mucha movilidad, las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) las realiza con ayuda de su cuidadora al igual que las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Por último, le preguntamos si tiene alguna alergia y nos comenta que no tiene ningún tipo de alergia.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
Paciente sin alergias, diagnosticada de hipertensión, artrosis e hipercolesterolemias. El único antecedente familiar es cáncer de mama.
VALORACIÓN CLÍNICA:
Exploración física:
Constantes vitales:
Temperatura: Afebril (36,3ºC).
Tensión Arterial: 154/85 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 80 ppm.
Saturación de oxígeno: 95%
Exploración general:
Paciente consciente y orientada.
Peso: 85 kg.
Altura: 164cm.
Estado de nutrición: sobrepeso.
Diagnóstico y tratamiento actual.
Úlcera venosa de tercer grado en maléolo externo izquierdo.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Basado en las necesidades básicas de Virginia Henderson.
- Necesidad de oxigenación (no alterada): frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno normales.
- Necesidad de eliminación (no alterada): deposiciones diarias y bajo nivel de insuficiencia renal.
- Necesidad de termorregulación (no alterada): paciente con buena temperatura corporal.
- Necesidad de higiene (alterado): buena higiene, pero necesita ayuda de su cuidadora para poder asearse.
- Necesidad de movimiento (alterada): la paciente necesita andador ya que no mantiene el equilibrio sola.
- Necesidad de nutrición e hidratación (alterada): La paciente presenta obesidad ya que mide 164 cm y pesa 85 kg, por lo cual tiene un IMC 31.6. Hidratación correcta.
- Necesidad de comunicación (no alterado): no se conocen problemas en la comunicación de la paciente.
- Necesidad de creencia y valores (alterada): paciente cristiana frustrada por no poder acudir a la iglesia debido a su problema de movilidad.
- Necesidad de aprendizaje (no alterada): la paciente intenta poner atención siempre que puede en su tratamiento.
- Necesidad de prevención de riesgos (no alterada): la paciente es muy consciente de su hipertensión por lo cual se toma su medicación correctamente.
- Necesidad de ocio (alterada): la paciente no realiza ninguna actividad fuera de casa
- Necesidad de descanso (alterada): La paciente se levanta varias veces a orinar por la noche y no duerme bien debido al dolor de la pierna.
- Necesidad de vestirse (alterada): necesita ayuda de su cuidadora para vestirse y desvestirse debido a su poca movilidad.
- Necesidad de autorrealización (alterada): paciente jubilado debido a la edad y realiza pocas actividades en casa por su escasa movilidad.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN1,2,3
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física:
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Deterioro de la movilidad física relacionado con (r/c) un estado de vida sedentario, manifestado por (m/p) la disminución de la amplitud de movimientos.
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
NOC [0208] Movilidad:
Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Dominio: 1 Salud funcional.
Clase: C Movilidad.
Indicador: [02802] Mantenimiento de la porción corporal.
Valoración de la escala a: 2 (sustancialmente comprometido). El objetivo que queremos alcanzar es escala 4 (levemente comprometido) que conlleva que la paciente pueda mantener la posición corporal correcta con ayuda únicamente del andador en dos meses.
NOC [0202] Equilibrio:
Definición: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.
Dominio: 1 Salud funcional:
Clase: C Movilidad.
Indicador: [20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación.
Valoración de la escala a: 2 (sustancialmente comprometido). El objetivo es conseguir escala 4 (levemente comprometido) en un mes para que la paciente pueda mantener el equilibrio en bipedestación con ayuda de su andador.
NIC [ 0221] Terapia de ejercicios: ambulación.
Definición: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
Dominio: 1 Fisiológico: Básico.
Clase: A Control de actividad y ejercicio.
ACTIVIDADES:
- Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario. Esta actividad será realizada por su cuidadora y la familia que son quien están siempre con la paciente. También será realizada por enfermería en el caso que estemos en su domicilio.
- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones. Se realizará tanto por enfermería ya que somos quién debe explicar cuál es el mejor calzado para ella, tanto por sus familiares y su cuidadora que tendrán que vigilar si lleva el calzado correcto a diario.
NIC [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio:
Definición: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.
Dominio: 1 Fisiológico: Básico.
Clase: A Control de actividad y ejercicio.
ACTIVIDADES:
- Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse. La actividad será realizada por enfermería.
- Ayudar con programas de fortalecimiento de tobillos y de caminar. Se realizará por enfermería que explicará a la paciente diferentes formas para fortalecen los tobillos y para caminar pero también se realizará por la familia y su cuidadora que le tendrá que ayudar cuando sea necesario
NANDA [00004] Riesgo de infección.
Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Riesgo de infección m/p alteración de la integridad de la piel.
Dominio: 11 Seguridad/ Protección.
Clase: 1 Infección.
NOC [1902] Control del riesgo.
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: T Control del riesgo.
Indicador: [190206] Se compromete con estrategias de control del riesgo.
Valoración de la escala m: 3 (a veces demostrado). El objetivo es conseguir escala 5 (siempre demostrado) en dos semanas para poder explicarle a la paciente diferentes estrategias para controlar el riesgo de infección y que las pueda realizar.
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: L Integridad tisular.
Indicador: [110102] Sensibilidad.
Valoración de la escala a: 2 (sustancialmente comprometido). El objetivo es escala 5 (no comprometido), de esta manera.
NIC [6610] Identificación de riesgos.
DEFINICIÓN: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
DOMINIO: 4 Seguridad.
CLASE: V Control de riesgos.
ACTIVIDADES:
- Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería. Esta actividad se llevará a cabo por enfermería para que la úlcera evolucione adecuadamente.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
DEFINICIÓN: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: L Control de la piel/heridas.
ACTIVIDADES:
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas. Se realizará por enfermería cada vez que acudamos a su domicilio.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Se realiza por enfermería en cada visita al domicilio
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p alteración de la integridad de la piel.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
CLASE: 2 Lesión física.
NOC [0113] Envejecimiento físico.
DEFINICIÓN: Cambios fisiológicos normales que se producen con el proceso natural de envejecimiento.
DOMINIO: 1 Salud funcional.
CLASE: B Crecimiento y desarrollo.
Indicador: [11305] Presión arterial.
Valoración de la escala b: 1 (desviación grave del rango normal). El objetivo es conseguir escala 5 (sin desviación del rango normal) en un mes con algunas recomendaciones e incluso con la valoración sobre la medicación dictada por el médico.
NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención.
DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: L Integridad tisular.
Indicador: [110301] Granulación.
Valoración de la escala i: 2 (escaso). El objetivo es conseguir escala 5 (extenso) en la que la paciente tenga una granulación total en un tiempo estimado de un mes y medio o dos meses.
NIC [4062] Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
DEFINICIÓN: Mejora de la circulación arterial.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: N Control de la perfusión tisular
ACTIVIDADES:
- Evaluar los edemas y los pulsos periféricos. Se realiza por enfermería en la primera visita a su domicilio y a lo largo de todo el proceso de curación de la úlcera.
- Colocar la extremidad en posición declive, según sea conveniente. Enfermería se encarga de informar como la paciente se debe colocar, pero se realiza por la cuidadora que será quien ayude a la paciente a colocar las extremidades inferiores hacia arriba de manera que estén más altas que el resto del cuerpo.
NIC [3660] Cuidados de las heridas.
DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: L Control de la piel/heridas.
ACTIVIDADES:
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda. Se realiza por enfermería cada vez que la úlcera se vaya a curar.
- Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Se realiza por enfermería en que se hace un vendaje compresivo hacia arriba para poder mejorar si circulación.
NANDA [00232] Obesidad.
DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.
Obesidad r/c la actividad física diaria mínima es inferior a la recomendada según el sexo y la edad, m/p índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2.
DOMINIO: 2 Nutrición.
CLASE: 1 Ingestión.
NOC [1855] Conocimiento: estilo de vida saludable.
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre un estilo de vida saludable, equilibrado, coherente con los propios valores, fortalezas e intereses.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: S Conocimientos sobre promoción de la salud.
Indicador: [185504] Estrategias para mantener una dieta saludable.
Valoración de la escala i: 2 (conocimiento escaso). Esto se debe a que la paciente no le da mucha importancia a su obesidad ni es consciente de ella. Queremos conseguir escala 5 (conocimiento extenso) en tres semanas para que la paciente sea consciente de su obesidad y pueda cambiar su dieta ya que será favorable para su salud y sobre todo para su mala circulación.
NIC [1260] Manejo del peso.
DEFINICIÓN: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.
CLASE: D Apoyo nutricional.
ACTIVIDADES:
- Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso. Se realiza por enfermería para que la paciente tenga consciencia y se comentara cada vez que se le haga visita al domicilio.
- Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable. Enfermería se encarga de comentarlo con la paciente cada vez que se le haga visita en el domicilio.
NANDA [00155] Riesgo de caídas.
DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.
Riesgo de caídas r/c deterioro del equilibrio y enfermedad vascular, m/p deterioro de la movilidad, disminución de la fuerza en las extremidades inferiores y dificultad con la marcha.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
CLASE: 2 Lesión física.
NOC [1909] Conducta de prevención de caídas.
DEFINICIÓN: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: HH Seguridad.
Indicador: [190910] Utiliza zapatos bien ajustados con cordones.
Valoración de la escala m: 3 (a veces demostrado). El objetivo es conseguir escala 5 (siempre demostrado) en una semana ya que podíamos ver como a veces sí que llevaba el calzado adecuado, pero le comentamos como debería llevar el calzado todos los días y en una semana ya observamos que la paciente nos hizo caso.
NOC [0401] Estado circulatorio.
DEFINICIÓN: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: E Cardiopulmonar.
Indicador: [40161] Úlceras en extremidades inferiores
Valoración de la escala h: 2 (sustancial).Esto se debe a que lleva una úlcera en tratamiento pero no se observa que en las extremidades inferiores tenga ninguna otra. Queremos conseguir escala 5 (ninguno) en dos meses.
NIC [6490] Prevención de caídas.
DEFINICIÓN: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
DOMINIO: 4 Seguridad.
CLASE: V Control de riesgos.
ACTIVIDADES
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular. Se cometa por el profesional de enfermería pero la cuidadora y familia son los que deben controlar a la paciente diariamente.
- Ayudar a la deambulación de las personas inestables. La cuidadora y la familia son quienes deberán ayudar a la paciente diariamente.
EJECUCIÓN
El plan de cuidados de enfermería que se planteó para la úlcera vascular de la paciente se ha cumplido de una forma correcta ya que no hemos tenido ningún tipo de infección, lo único que nos hemos dado cuenta a lo largo de las visitas a su domicilio es que la pierna izquierda (donde se sitúa la úlcera) algunos días estaba más inflamada debido a que la circulación de sus extremidades inferiores no es la correcta. Por ello en nuestro PAE hemos priorizado tanto la curación de la úlcera como la mejora en su circulación y en su hipertensión. De esta manera le hemos ido aportando algunos consejos como que tiene que mejorar su hidratación llegando a tomar entre 1.5 litros o incluso 2 litros diarios, que también tiene que mejorar su dieta reduciendo sobre todo la cantidad de sal en las comidas y que tiene que poner las piernas a lo alto para poder mejorar su circulación y que no aparezcan más úlceras.
Las actividades que preparamos para llevar a cabo con la paciente han concluido en buenos resultados la mayoría. La úlcera ha sido capaz de cicatrizar en el tiempo que estimábamos y la paciente a lo largo del tiempo iba teniendo mejor movilidad y equilibrio e incluso se le había mejorado la circulación ya que sus extremidades inferiores no se hinchaban tanto como al principio de este proceso.
La paciente a pesar de que la úlcera se haya cerrado y su circulación vaya en mejora, debido a su elevada edad se le hará revisiones sobre todo para controlar la tensión y visualizar si se le crea alguna ampolla en la pierna que pueda acabar en úlcera.
Todas las intervenciones y las visitas que hemos hecho a la paciente en el domicilio quedan registradas y firmadas por la profesional de enfermería.
CONCLUSIONES
Objetivo 1 NOC (0208) Movilidad.
El objetivo se ha cumplido, por lo tanto, ha sido positivo ya que la paciente mantiene la posición corporal de una manera más ágil y únicamente con ayuda de andador en dos meses.
Objetico 2 NOC (0202) Equilibrio.
El objetivo se ha cumplido de manera positiva, por lo cual la paciente consigue mantener el equilibrio en bipedestación mucho mejor que anteriormente y con ayuda únicamente de su andador. Todo esto se ha producido porque la paciente ha realizado las actividades de una manera perfecta.
Objetivo 3 NOC (1902) Control de riesgo.
El resultado de este objetivo es positivo ya que la paciente se ha comprometido con diferentes estrategias para controlar el riesgo de infección de la úlcera como la correcta hidratación. El tiempo en el que hemos conseguido el resultado también es positivo.
Objetivo 4 NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
El resultado de este objetivo ha sido positivo ya que hemos conseguido escala 4 pero no hemos conseguido obtener escala 5 que era lo esperado, de manera que la paciente ha podido conseguir sensibilidad en la zona ulcerada pero levemente comprometida.
Objetivo 5 NOC (0113) Envejecimiento físico
El resultado de este objetivo ha sido positivo, pero no ha llegado a ser como esperábamos, es decir, hemos conseguido mejorar la presión arterial de la paciente pero no hemos conseguido que no se desvíe del rango normal. Hemos logrado que la presión arterial se desvíe de una manera sustancial del rango normal.
Objetivo 6 NOC (1103) Curación de la herida: por segunda intención.
El resultado del indicador de granulación ha sido positivo ya que la paciente ha conseguido tener una extensa granulación de la piel, es decir, ha conseguido llegar a escala 5. El tiempo también ha sido positivo debido a que ha tardado un mes y medio.
Objetivo 7 NOC (1103) Curación de la herida: por segunda intención.
Hemos conseguido que la secreción purulenta desaparezca, por lo tanto el resultado del objetivo ha sido positivo ya que hemos logrado escala 5, pero ha tardado una semana más del tiempo que esperábamos ya que estaba planificado para tres semanas y ha tardado cuatro.
Objetivo 8 NOC (1103) Curación de la herida: por segunda intención.
El resultado de este objetivo es positivo ya que hemos conseguido escala 5, por lo tanto que no se haya macerado la piel pero no lo hemos logrado en el tiempo que nos habíamos propuesto ya que hemos tardado cuatro semanas y no tres semanas.
Objetivo 9 NOC (1103) Curación de la herida: por segunda intención
En este objetivo hemos conseguido que la úlcera esté cerrada y se haya formado la cicatriz totalmente por lo tanto hemos conseguido escala 5 en el tiempo que habíamos estimado, por lo tanto el resultado ha sido positivo.
Objetivo 10 NOC (1855) Conocimiento: estilo de vida saludable.
El resultado del objetivo es positivo ya que hemos conseguido escala 5 en el tiempo esperado que eran tres semanas, esto se debe a que la paciente a lo largo de las tres semanas ya nos iba comentando que estaba mejorando su dieta para mejorar su obesidad ya que era consciente de ella.
Objetivo 11 NOC (1855) Conocimiento: estilo de vida saludable.
El objetivo se ha cumplido en el tiempo esperado por lo tanto el resultado es positivo ya que gracias a que la profesional de enfermería ha insistido en que la paciente consiga beber entre un litro y medio o dos litros de agua, está lo ha cumplido y en la segunda semana cuando fuimos a su domicilio nos comenta que ya lleva una correcta hidratación.
Objetivo 12 NOC (1909) Conducta de prevención de caídas.
El resultado de este objetivo ha sido positivo ya que hemos conseguido escala 5 en la primera semana ya que le hemos advertido de que tenía que utilizar buen calzado y en la segunda visita a su domicilio pudimos observar que llevaba el calzado adecuado.
Objetivo 13 NOC (0401) Estado circulatorio.
Hemos conseguido que el resultado de este objetivo sea positivo ya que hemos llegado a escala 5 en dos meses que era lo esperado, esto se debe a que en dos meses la úlcera de la paciente ya está cerrada y curada y no se observa ninguna úlcera de primer grado en las extremidades inferiores.
BIBLIOGRAFÍA
- ELSEVIER. NNNConsult. Disponible: https://www.nnnconsult.com
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2022.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2018.
