De bursitis trocantérea a síndrome doloroso del trocánter mayor. Valoración en fisioterapia. Artículo monográfico

30 agosto 2023

 

AUTORES

  1. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  2. Guillermo Palacio Gallego. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  3. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  4. Lorena Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  5. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  6. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La bursitis trocantérea, hoy día conocida como síndrome de trocánter mayor, es una entidad clínica que puede significar un reto de diagnóstico y manejo para el fisioterapeuta. Los criterios para considerar y diferenciar a este síndrome de otras patologías relacionadas con el dolor lateral de cadera se están estudiando y necesitan de mayor investigación, ya que no hay consenso sobre un cluster. Debido a su prevalencia y su origen relacionado con el tendón/músculo, es interesante para el fisioterapeuta conocer las bases de este síndrome. Realizamos una búsqueda no sistemática, combinando diferentes tipos de estudios y revisiones bibliográficas, incluyendo un amplio número de términos para poder dar una visión amplia de esta dolencia para poder finalmente ayudar a la comprensión de este síndrome, centrándonos en la valoración y haciendo mención del tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Bursitis, tendinopatía, trocánter, fisioterapia, diagnóstico clínico.

ABSTRACT

Trochanteric bursitis or, as it is known nowadays, greater trochanteric pain syndrome constitutes a clinical entity that can mean a diagnosis and management challenge for the physiotherapist. Criteria for considering and differentiating this syndrome from other pathologies related to lateral hip pain are still under study and need further investigation as there is not a consensus about a cluster. Due to its prevalence and tendon/muscle-related origin, it is interesting for the physiotherapist to know the basis of this syndrome. We conducted a non-systematic search, combining different types of studies and bibliographic reviews including a wide number of terms in order to offer a broad view of this condition to finally help in the understanding of this syndrome, focusing on its assessment and making a mention about its treatment.

KEY WORDS

Bursitis, tendinopathy, trochanter, physiotherapy, clinical diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La bursitis trocantérea, como se comenzó a estudiar, ha tenido varios cambios en su entendimiento, y por tanto en su definición, y aún hoy en día se sigue investigando sobre sus signos y sus causas de origen. En su primera descripción, con ya un siglo de antigüedad, por Stegemann en 19231, se identificaba con una inflamación de la bursa. Se le llamó “el gran imitador”, ya que sus síntomas podían confundirse y relacionarse con otras patologías como osteoartritis, ciática o dolor referido lumbar2. Hoy en día se define comúnmente con la concomitante afectación de varias estructuras y hallazgos: la bursa, los tendones glúteos, la banda iliotibial y la coxa saltans o cadera en resorte3. Por lo tanto, ha pasado a llamarse el síndrome doloroso del trocánter mayor (SDTM). Estas diferentes entidades que se observan tienen un origen interrelacionado. Por ejemplo, se ha encontrado que la bursitis trocantérea raramente se halla afecta de forma aislada, sino que suele asociarse con la tendinopatía glútea4. Esto tiene sentido desde el punto de vista anatomo-fisiológico, ya que en estudios donde profundizan sobre la fisiología y estructura de la bursa encuentran que la bursa trocantérea, en específico bajo los abductores, contiene células progenitoras de tejido conectivo5. Este hallazgo podría ser contrastado con estudios sobre el rol de la bursa en otras zonas del cuerpo, donde sugieren una función de respuesta reparadora6. En contraposición con la primera definición del síndrome, estudios posteriores en los años 80 ya apuntaron a que el origen de dolor en estos cuadros estaba más asociado a tendinopatías, y también encontraban calcificaciones que comparaban a otras tendinopatías, como la del supraespinoso2. Hoy en día ya no se considera tampoco a la “bursitis” como un origen primario de este síndrome, ya que algunos estudios que han analizado casos con biopsias no han hallado relacionada la inflamación de la bursa con la sintomatología dolorosa7. Es más, esto se consolida con los resultados de los estudios como los de Bird et al. en 2001 en el que observaron con resonancia magnética una muestra de 24 pacientes con dolor lateral de cadera a la palpación (descartando otras patologías que pudieran confundir) y hallaron en estos cuadros una ausencia relativa de distensión de la bursa, un desgarro del tendón del glúteo medio en el 45,8% de las pacientes y tendinitis en este en el 62,5% de los casos3.

POBLACIÓN Y FACTORES RELACIONADOS:

En general, se ha encontrado más prevalencia en mujeres y mujeres de edades avanzadas8. La incidencia ha sido reportada en 3,29 personas por cada 1000 al año9. También se ha hallado consistentemente relacionado con población con obesidad, osteoartritis de rodilla o dolor lumbar10.

 

VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA:

Entrevista. Observación de signos y síntomas. Diagnóstico diferencial.

 

Los síntomas presentes que se han visto repetidos con consistencia en numerosos estudios son: la tensión a la palpación y dolor a la abducción resistida además del recrudecimiento del dolor al dormir sobre la misma cadera o al realizar la actividad física, además de una “pseudo-radiculopatía” o dolor irradiado hacia el lado lateral del muslo11.

Por lo tanto, la primera entrevista con el fisioterapeuta debe incluir preguntas acerca de “dónde” ocurre el dolor, “cuándo” ocurre el dolor, si existe actividad relacionada, pocisiones del día a día que reproduzcan el dolor y cómo de limitante es el dolor para la vida diaria.

El diagnóstico diferencial es amplio y debe incluir trastornos intraarticulares de la cadera, trastornos lumbar y trastornos músculo-tendinosos aislados, síndrome del dolor miofascial o ruptura de tendones insertados en el trocánter. Se describen algunos de ellos:

Los trastornos intraarticulares pueden comprender a la osteoartritis, la necrosis avascular, desgarro del labrum, impingement femoroacetabular, fracturas por estrés del cuello del fémur y cuerpos libres12. Es muy típico en todas estas patologías el dolor inguinal, el dolor anterior de muslo y rodilla, pero, como mostró un estudio retrospectivo con 51 pacientes, el 27% de pacientes con patología intraarticular tuvo dolor lateral de cadera, con lo cual, es necesario considerarlas en la valoración en fisioterapia13. A parte, todas estas condiciones tienen sus características propias y es importante conocer los posibles signos de cada una para discernir sobre cada cuadro clínico. El estudio de Fearon et al. en 2015 donde trataron de hallar los signos diferenciadores de varias patologías, encontraron que una de las actividades que pueden dificultarse a las personas con SDTM puede ser atarse el calzado, aparte de otras actividades como cargar peso o dolor nocturno al dormir sobre el mismo lado14. En cambio, la osteoartritis sería más característico el levantarse de una silla o cruzar las piernas. Debido al dolor matutino, característico de la osteoartritis, este fenómeno debe incluirse en las preguntas de la primera entrevista15.

La radiculopatía lumbar resultante de estenosis tiene un área de dolor compartida por el SDTM por la distribución de los dermatomas L2, L3 y L4, además de poder conllevar una debilidad glútea y un trendelemburg positivo, que también se observa en el SDTM16. Lo que puede ayudar a determinar que nos encontramos ante estenosis lumbar será la presencia de dolor lumbar, parestesias, dolor radicular extendido a la pierna o pie y la falta de dolor en el trocánter mayor. Sin embargo, esta diferenciación se hace bastante complicada teniendo en cuenta que la prevalencia de este síndrome en población que sufre de patologías degenerativas es muy alta, como se encontró en un estudio llevado a cabo por Tan et al. en 2018, el cual estudió un total de 273 pacientes con un número relativamente parecido de mujeres y hombres. Estos autores llegan a la conclusión de que es importante conocer a fondo este síndrome ya que puede quedar opacado y no diagnosticado en casos de radiculopatía lumbar17.

 

La meralgia parestésica también comparte territorio con el SDTM, y puede dar dolor en la parte lateral (y anterior) de cadera, entumecimiento y disestesias. Los signos clínicos diferenciadores es que la meralgia parestésica incluye sensibilidad a la palpación del ligamento inguinal lateral y la presencia del signo de Tinel medial e inferiormente a la espina ilíaca antero-superior18.

 

Pruebas clínicas:

  1. Palpación sobre el trocánter mayor. Se ha reportado con un 80% de sensibilidad, pero un 47% de especificidad, y se ha inferido que la positividad en este hallazgo hace muy probable el diagnóstico de tendinopatía glútea, así como su negatividad lo hace muy improbable. De todas formas, se recomienda la combinación de la palpación con al menos otro test ortopédico19.
  2. Tests ortopédicos. Se toman ejemplos de tests ortopédicos que fueron utilizados en el estudio de Grimaldi et al. en 2016 en los que se aplica estrés directo sobre tendón y son patognomónicos de tendinopatía glútea. Se consideran positivos si reproducen el dolor en la región del trocánter mayor y con más de un 2 en la escala de 11 puntos NPRS19:
    • El SINGLE LEG STANCE (SLS) o equilibrio monopodal. Se han llegado a reportar una especificidad del 100% y sensibilidad de un 38%. Para hacer la prueba se ha de colocar al paciente en bipedestación con el lado contralateral a la cadera sintomática cercano a una pared y contactará con un dedo de la mano en ella para mantener el equilibrio. Después el paciente elevará la pierna no afecta a 90º y pidiéndole que mantenga la cadera afectada en posición neutra durante 30 segundos.
    • El SLS tipo Trendelemburg, que ha mostrado una notable sensibilidad y especificidad para desgarros del tendón glúteo19. En el estudio de Bird et al. en 2001 encontraron una sensibilidad del 72,7% y una especificidad del 76,9%3. Puede realizarse de forma estática o dinámica, caminando. Se observa la caída de la pelvis durante la fase de apoyo de la cadera afectada.
    • Test de FADER, con buena especificidad (86,67%) pero baja sensibilidad (30%)19. Test común que propone en supino la flexión, aducción y rotación externa de cadera. La sensibilidad aumenta hasta 71% cuando se le añade resistencia20.
    • Test de FABER. El cual combina la flexión, abducción y rotación externa de cadera. 80% de especificidad y un 42% de sensibilidad19.

 

(Los autores encontraron que añadir contracción resistida a estos últimos dos tests mejora la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo positivo.)

Además, se añaden otros dos tipos de pruebas clínicas hallados en la literatura:

  • Test de Ober. El cual puede indicar positividad de SDTM y negatividad de osteoartritis, pero cuyo mecanismo por el cual produce dolor no está claro y ha de tomarse en consideración21.
  • Contraste de la movilidad pasiva y activa hacia la rotación medial. Ello es un elemento diferenciador de SDTM y osteoartritis. Restricción hacia la movilidad pasiva indicaría osteoartritis, y dolor en la rotación medial resistida sería propio del SDTM14.

 

Pruebas de imagen.

Aunque se hallen signos y los tests ortopédicos apunten en una dirección que parezca clara, para descartar otras patologías y para determinar el estado de las estructuras principales que pueden estar afectadas en este síndrome, siendo los tendones de la musculatura glútea los de mayor interés, se prefiere a la resonancia magnética antes que otros métodos como podría ser el ultrasonido, ya que permite una visualización del tejido profundo y superficial y permite conocer la severidad de la lesión3.

TRATAMIENTO:

Los tratamientos que hoy en día se ofrecen son infiltración de plasma rico en plaquetas y ondas de choque, los cuales han demostrado a corto plazo (3 meses) que mejoran el dolor. El ejercicio físico mejora también a corto plazo el dolor.

Como señala un metaanálisis reciente (2022), el tratamiento hasta la fecha que se realiza obtienen cambios significativos a corto plazo, pero no en el largo plazo, destacando limitaciones en los artículos incluidos que refieran más estudios prospectivos a más largo plazo22.

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