AUTORES
- Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
- Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
- Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
RESUMEN
La nefritis lúpica (NL) es una de las manifestaciones más graves del lupus eritematoso sistémico (LES) y una causa relevante de enfermedad renal crónica. Su patogénesis se basa en el depósito de complejos inmunes y activación del complemento, lo que genera inflamación glomerular con grados variables de daño estructural.
Se presenta una revisión actualizada de la NL junto con un caso clínico de debut renal severo compatible con nefritis lúpica proliferativa. El diagnóstico se basó en proteinuria significativa, deterioro de función renal, hipocomplementemia y positividad de autoanticuerpos, confirmándose mediante biopsia renal.
La paciente fue tratada con terapia de inducción basada en corticoides a altas dosis y micofenolato mofetilo, con evolución favorable parcial y reducción progresiva de proteinuria. Este caso ilustra la importancia del diagnóstico precoz y del inicio temprano de inmunosupresión para evitar progresión a enfermedad renal crónica.
PALABRAS CLAVE
Nefritis lúpica, lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis, micofenolato
ABSTRACT
Lupus nephritis (LN) is one of the most severe manifestations of systemic lupus erythematosus and a major cause of chronic kidney disease. It results from immune complex deposition and complement activation leading to glomerular inflammation.
We present an updated review of LN together with a case report of severe renal onset disease. Diagnosis was based on significant proteinuria, renal impairment, hypocomplementemia, and positive autoantibodies, confirmed by renal biopsy.
The patient was treated with high-dose corticosteroids and mycophenolate mofetil, with partial clinical improvement and progressive reduction in proteinuria. This case highlights the importance of early diagnosis and prompt immunosuppressive therapy.
KEY WORDS
Lupus nephritis, systemic lupus erythematosus, glomerulonephritis, mycophenolate
INTRODUCCIÓN
La nefritis lúpica representa una de las complicaciones más relevantes del LES, afectando hasta el 60% de los pacientes durante la evolución de la enfermedad1. Su presencia determina un incremento significativo del riesgo de enfermedad renal crónica y mortalidad. El espectro clínico es amplio, desde alteraciones urinarias leves hasta fracaso renal agudo rápidamente progresivo. El diagnóstico precoz basado en serología y biopsia renal es fundamental para instaurar tratamiento adecuado2.
La clasificación histológica ISN/RPS estratifica la NL en seis clases según los hallazgos de microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica, siendo las clases III y IV las formas proliferativas de mayor agresividad y peor pronóstico renal a largo plazo3.
Las guías KDIGO 2024 recomiendan el inicio precoz de terapia de inducción con micofenolato mofetilo (MMF) o ciclofosfamida en combinación con corticoides en dosis altas, reservando rituximab para casos refractarios o de alto riesgo4. El objetivo terapéutico es la remisión completa, definida por proteinuria <0,5 g/24h con estabilización o mejoría de la función renal.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 24 años sin antecedentes personales de interés que acude a urgencias por cuadro de dos semanas de evolución consistente en edemas progresivos en miembros inferiores, astenia marcada, artralgias y rash malar. Sin antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes de relevancia.
En la exploración física destaca edema con fóvea hasta rodillas, tensión arterial 148/94 mmHg, eritema malar en alas de mariposa y artritis no erosiva en carpos y metacarpofalángicas. No adenopatías, ni serositis clínica evidente.
Analítica al ingreso:
- Creatinina: 3,2 mg/dl.
- Proteinuria: 5,8 g/24h.
- Hematuria microscópica con cilindros hemáticos en sedimento.
- C3: 42 mg/dl (↓); C4: 6 mg/dl (↓).
- Anti-dsDNA: >200 UI/ml (↑); ANA: positivo (1/1280).
- Hemoglobina: 9,8 g/dl; plaquetas: 98×10³/µl.
- Albúmina: 2,4 g/dl.
- PCR: 18 mg/L; VSG: 72 mm/h.
Biopsia renal:
Se realiza biopsia renal percutánea ecoguiada sin complicaciones. Los hallazgos histológicos son compatibles con nefritis lúpica clase III-IV (A/C) ISN/RPS, con índice de actividad 8/24 e índice de cronicidad 3/12. Se identifican semilunas celulares en 3–4 glomérulos, depósitos de IgG, IgM, C1q y C3 en patrón de full house parcial. La lesión tubulointersticial es leve-moderada. No se observa microangiopatía trombótica (véase Tabla 2 en Anexos).
Tratamiento:
Ante los hallazgos clínicos e histológicos, se instaura tratamiento de inducción según guías KDIGO 2024:
- Pulsos de metilprednisolona 500 mg IV × 3 días.
- Prednisona oral 1 mg/kg/día con pauta descendente.
- Micofenolato mofetilo 3 g/día.
- Hidroxicloroquina 200 mg/día.
- Profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol.
- Suplementación con calcio y vitamina D.
- Tratamiento antihipertensivo con IECA.
EVOLUCIÓN
La paciente presenta mejoría clínica progresiva con resolución del edema y control tensional. Analíticamente se observa descenso paulatino de creatinina, reducción de proteinuria y recuperación parcial de complemento, aunque sin alcanzar remisión completa al alta (véase Tabla 1 en Anexos).
Durante el ingreso no se registraron complicaciones infecciosas ni hemorrágicas significativas. La tolerancia al micofenolato mofetilo fue adecuada, sin efectos adversos gastrointestinales relevantes.
Al alta, la paciente queda en seguimiento estrecho por Nefrología y Reumatología, con objetivo de remisión completa a los 12 meses de inicio de inducción.
DISCUSIÓN
El caso presentado ilustra un debut de nefritis lúpica proliferativa en una paciente joven, con afectación renal grave como manifestación inicial del LES. Esta forma de presentación, aunque infrecuente, no es excepcional, y subraya la necesidad de incluir la NL en el diagnóstico diferencial de cualquier síndrome nefrítico o nefrótico en mujeres jóvenes1.
La confirmación histológica fue determinante para clasificar la lesión y orientar el tratamiento. La combinación de alta actividad (índice 8/24) con cronicidad moderada (3/12) justifica una inducción agresiva pero con perspectivas razonables de recuperación funcional3.
La elección de micofenolato mofetilo como agente de inducción se apoya en su eficacia equivalente a ciclofosfamida en ensayos clínicos aleatorizados, con un perfil de toxicidad más favorable, especialmente en pacientes jóvenes con deseo gestacional4.
La adición de hidroxicloroquina está ampliamente recomendada en todos los pacientes con LES por su efecto inmunomodulador, protector renal y cardiovascular a largo plazo5.
CONCLUSIONES
- El debut de nefritis lúpica en pacientes jóvenes puede presentarse como fracaso renal agudo grave con síndrome nefrótico-nefrítico.
- La biopsia renal es imprescindible para establecer la clase histológica, el índice de actividad y cronicidad, y orientar el tratamiento.
- El inicio precoz de inmunosupresión con corticoides y micofenolato mofetilo es clave para preservar la función renal y evitar progresión a enfermedad renal crónica.
- El seguimiento multidisciplinar entre Nefrología y Reumatología optimiza el control de la actividad lúpica y la prevención de complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
- Almaani S, Meara A, Rovin BH. Update on lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol.
- Fanouriakis A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis.
- Bajema IM, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis. Kidney Int.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for Glomerular Diseases. Kidney Int.
- Ruiz-Irastorza G, et al. Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus. Lancet.
ANEXOS
Tabla 1. Parámetros analíticos al ingreso y evolución durante el ingreso:
| Parámetro | Al ingreso | A las 4 semanas | Al alta |
|---|---|---|---|
| Creatinina (mg/dl) | 3,2 | 2,1 | 1,7 |
| Proteinuria (g/24h) | 5,8 | 3,4 | 2,1 |
| C3 (mg/dl) | 42 (↓) | 61 | 78 |
| C4 (mg/dl) | 6 (↓) | 10 | 14 |
| Anti-dsDNA (UI/ml) | >200 (↑) | 145 | 98 |
| Hemoglobina (g/dl) | 9,8 (↓) | 10,9 | 11,6 |
| Plaquetas (×10³/µl) | 98 (↓) | 132 | 167 |
| Hematuria microscópica | Sí | Sí | Leve |
↓ = por debajo del rango de referencia; ↑ = por encima del rango de referencia.
Tabla 2. Hallazgos histológicos de la biopsia renal:
| Hallazgo histológico | Resultado |
|---|---|
| Clasificación ISN/RPS | Clase III-IV (A/C) |
| Índice de actividad | 8/24 |
| Índice de cronicidad | 3/12 |
| Semilunas | Celulares en 3–4 glomérulos |
| Depósitos inmunes (IF) | IgG, IgM, C1q, C3 (full house parcial) |
| Lesión tubulointersticial | Leve-moderada |
| Microangiopatía trombótica | Ausente |
IF = inmunofluorescencia. Clasificación según ISN/RPS 2003, revisión 2018 (Bajema et al.).
Anexo 1. Criterios diagnósticos de LES (EULAR/ACR 2019) aplicados al caso:
- Rash malar (eritema en alas de mariposa).
- Artritis no erosiva en múltiples articulaciones.
- Proteinuria >0,5 g/24h con hematuria microscópica.
- ANA positivo (título ≥1/80).
- Anti-dsDNA positivo.
- Hipocomplementemia (C3 y C4 disminuidos).
- Anemia hemolítica y trombocitopenia.
Anexo 2. Esquema de tratamiento de inducción (KDIGO 2024):
- Pulsos de metilprednisolona IV seguidos de prednisona oral 1 mg/kg/día.
- Micofenolato mofetilo 2–3 g/día (primera línea en NL clase III-IV).
- Hidroxicloroquina: recomendada en todos los pacientes con LES.
- Profilaxis anti-Pneumocystis con trimetoprim-sulfametoxazol.
- Protección gástrica, calcio y vitamina D durante corticoterapia.
- Control estricto de tensión arterial con IECA/ARA-II.
