Detección de red flags en fisioterapia. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Luis Varga Rodríguez. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Mar Sanz Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Es habitual que los pacientes acuden en primer lugar al fisioterapeuta para tratar sus dolencias antes incluso de solicitar consulta médica. Como profesionales de primera intención que somos, debemos recoger la información relevante de la historia clínica del paciente para descartar posibles contraindicaciones al tratamiento.Las red flags son signos y/o síntomas que nos hacen sospechar que el padecimiento del paciente puede deberse a un problema de salud que requiere atención médica. A través de un caso clínico se analiza ,por un lado,la posible existencia de estos signos en la anamnesis y exploración física, y por otro,su resolución siguiendo un proceso de razonamiento clínico en la toma de decisiones.

PALABRAS CLAVE

Banderas rojas, razonamiento clínico, fisioterapia.

ABSTRACT

It is common for patients to go to the physiotherapist first to treat their ailments before even requesting a medical consultation. As professionals of first intention that we are, we must collect the relevant information from the patient’s medical history to rule out possible contraindications to treatment. The red flags are signs and/or symptoms that make us suspect that the patient’s condition may be due to a problem of health that requires medical attention. Through a clinical case, on the one hand, the possible existence of these signs in the anamnesis and physical examination is analyzed, and on the other, their resolution following a process of clinical reasoning in decision making.

KEY WORDS

Red flags, clinical reasoning, physicaltherapy.

INTRODUCCIÓN

Es habitual que los pacientes acudan en primer lugar al fisioterapeuta para tratar sus dolencias antes de visitar al médico. Este hecho se da por ejemplo en deportistas y personas jóvenes ante dolores musculoesqueléticos como cervicalgias y lumbalgias de diversa gravedad susceptibles de tratarse mediante procedimientos manuales.

Como profesionales de primera intención que somos y antes que nada, debemos recoger la información relevante de la historia clínica del paciente para descartar posibles contraindicaciones al tratamiento^1-3.

Las red flags son signos y/o síntomas que nos hacen sospechar que el padecimiento del paciente puede deberse a un problema de salud que requiere atención médica^1,4. Es importante señalar que no necesariamente debe tratarse de un problema de gravedad pero tendrá que atenderse y derivar al profesional adecuado². Algunos indicadores de red flags son los siguientes⁵:

• Edad (>55).
• Historia de cáncer.
• Pérdida de peso inexplicada.
• Dolor constante, progresivo, no mecánico, empeora durante el descanso.
• Sistémicamente en mala condición.
• Restricción severa y persistente de flexión lumbar.
• Déficit neurológico generalizado.
• Consumo de corticoides.
• Historia de uso de drogas intravenosas.
• Historia de trauma significativo capaz de causar fracturas o dislocación.
• Historia de trauma leve y dolor intenso en pacientes osteoporóticos.
• Disfunción intestinal o de vejiga.

Detectar el paciente a derivar con sospecha de patología no es tarea fácil, y más aún cuando el problema imita un problema musculoesquelético común⁶. Pese a la importancia de este hecho, se sabe que menos del 5% de los fisioterapeutas que atienden pacientes en atención primaria realizan un screening de red flags durante la primera visita⁷.

Es mediante el razonamiento clínico que podemos salir del atolladero que supone manejar mucha información sobre el paciente y tomar decisiones en consecuencia. Podríamos definirlo como el proceso mental de integración de la información clínica facilitada por el paciente al profesional sanitario en la entrevista, la exploración física y de las pruebas complementarias, que junto con los conocimientos adquiridos por el profesional permite elaborar un conjunto de diagnósticos probables y una toma de decisiones asociadas con la práctica clínica para el manejo de los problemas del paciente⁸. Un uso apropiado del razonamiento clínico nos permite detectar potenciales red flags que pudieran presentar nuestros pacientes y obrar en consecuencia^2,9

A continuación, se muestra un caso clínico para ilustrar está cuestión.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Marta (nombre ficticio) acude a consulta por padecer desde hace dos días un dolor en el glúteo izquierdo que irradia hasta la pantorrilla. La paciente es corredora de largas distancias y compagina esta actividad con sus estudios de matemáticas en la universidad. Entrena tres veces por semana. El dolor comenzó al día siguiente de un entrenamiento intenso y la puntuación en la EVA es de 6 sobre 10. Se reproduce y empeora al caminar y cuando realiza giros del tronco en la cama. No toma medicación, no tiene antecedentes de golpes o caídas, no tiene pérdida de peso inexplicable, ni pérdidas de orina, ni tampoco dolor nocturno. En términos generales, considera que su estado de salud es bueno.

DESARROLLO

Razonamiento clínico: En principio no hay contraindicaciones para la exploración física y solo tenemos una red flag(traumatismo por sobre uso). No podemos descartar todavía la existencia de patología. ¿Problema lumbar? ¿Ciática? ¿Afectación de la articulación sacroilíaca? ¿Fractura por estrés? Debemos tener presente que las fracturas por sobre uso son frecuentes en corredores, representando aproximadamente el 15% de todas sus lesiones^10-14.

En la exploración física los tests de tensión neural son negativos y no hay déficits sensoriomotores asociados. La movilidad de la columna lumbar es completa y no hay cambios en la sintomatología cuando se realizan los tests de movimientos repetidos. Cuando se explora la articulación sacroilíaca, tres de los tests son positivos y la palpación del PGM del piramidal reproduce su sintomatología. En consulta se le realiza una movilización posterior del sacro x 30 que mejora su sintomatología al caminar (2 en la EVA).

Razonamiento clínico: hemos descartado la columna lumbar y el sistema nervioso como origen de sus síntomas. Parece que el origen de sus síntomas es la articulación sacroilíaca, y más en concreto, una hipomotilidad aguda ya que parece que la movilización del sacro en la dirección restringida mejora su sintomatología reproducida al caminar.

Le enseñó ejercicios de autotratamiento y mantengo contacto telefónico para seguir la evolución.

Razonamiento clínico: la hipótesis del problema necesitamos confirmar en la siguiente sesión. Como no podemos descartar patología, establecemos contacto telefónico para asegurarnos que la mejoría se mantenga al día siguiente. En caso contrario, habría que derivar a la paciente para la realización de pruebas médicas.

Al día siguiente me llama y me comenta que vuelve a estar igual. La mejoría del dolor sólo duró media hora tras salir de la consulta. En vista a la inconsistencia de los síntomas le propongo la realización de pruebas de imagen. La radiografía no mostró hallazgos significativos. En cambio, la resonancia magnética nuclear señaló fractura de la articulación sacroilíaca con edema óseo. La paciente mantuvo reposo y seguimiento por su traumatólogo hasta la resolución favorable de la fractura.

CONCLUSIONES

Este caso muestra una viñeta habitual de clientes que acuden en primer lugar al fisioterapeuta para recibir atención sanitaria con síntomas que imitan una disfunción musculoesquelética mecánicamente tratable y que no hacen sospechar de una posible derivación al especialista. Fue la inconsistencia en las respuestas a las técnicas de tratamiento, junto a la información relevante recogida en la historia y exploración, lo que hizo sospechar de una fractura por estrés que requería la atención del profesional pertinente.

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