Diagnóstico diferencial de adenopatías mediastínicas

AUTORES

1. Laura Martín Biel. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Cristina Alexandra Romero Espinosa. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Isabel Jiménez Gonzalo. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Humberto Rey Gutama. Residente 4º año de Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Miguel Servet. España.
5. Luisa Margarita Cabrera Pimentel. FEA de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Pablo Junior Pérez Pérez. FEA de Medicina Familiar y Comunitaria. España.

RESUMEN

Las adenopatías mediastínicas son un hallazgo frecuente en pruebas de imagen realizadas por síntomas respiratorios fundamentalmente, o como hallazgo casual. La gran amplitud de etiologías que las causan abre un amplio abanico de posibilidades en el diagnóstico diferencial, que debe guiarse por el cuadro clínico completo, antecedentes de exposición ambiental y laboral, y hallazgos radiológicos acompañantes, siendo frecuente la necesidad de un estudio anatomopatológico para llegar a un diagnóstico definitivo. Se propone una revisión sobre el diagnóstico diferencial de las adenopatías mediastínicas basado en un caso real de un varón de 60 años.

PALABRAS CLAVE

Diagnóstico diferencial, adenopatías mediastínicas, sarcoidosis, cáncer.

ABSTRACT

Mediastinal lymphadenopathies are a frequent finding in imaging tests made because of respiratory symptoms or like a chance find. There are lots of etiologies which can cause mediastinal lymphadenopathies so the differential diagnosis is very broad and we must guide it with the complete clinical presentation, environmental and occupational exposure history and associated radiological findings. However, sometimes it is necessary anatomopathological study to reach a definitive diagnosis. We propose a revision about mediastinal lymphadenopathies based on a real case of a 60 years old man.

KEY WORDS

Differential diagnosis, mediastinal lymphadenopathies, sarcoidosis, cancer.

DESARROLLO DEL TEMA

Se presenta el caso de un varón de 60 años con antecedentes médicos de dislipemia y tabaquismo de 20-30 cigarrillos/día desde los 30 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. De profesión, pintor de interiores en contacto con disolventes y esmaltes. Consulta por tos en los últimos 3 años con expectoración escasa, sin disnea acompañante, sin autoescucha de sibilancias, sin dolor torácico. Refiere mejoría con inhaladores. En pruebas de función respiratoria presenta un patrón obstructivo y prueba broncodilatadora positiva.

Con este cuadro, el médico de atención primaria solicita un TC torácico con el que es derivado a las consultas de Neumología por hallazgo de adenopatías mediastínicas en la cadena paratraqueal superior e inferior derecha, pre y subcarínicas, en la ventana aortopulmonar, y en el mediastino prevascular a ambos lados de línea media, y adenopatías hiliares bilaterales, la mayoría de ellas calcificadas que se acompañan de engrosamiento broncovascular (figura 1 y 2) Igualmente presenta hiperinsuflación pulmonar con enfisema centrolobulillar bilateral (figura 3) y, prácticamente difuso. No hay afectación del espacio pleural ni se observan otras alteraciones significativas en los planos del abdomen superior estudiado. Con estos hallazgos radiológicos y la clínica de tos y prueba broncodilatadora positiva, la sospecha diagnóstica es de sarcoidosis, por lo que se solicita EBUS lineal para toma de muestras de las adenopatías. Durante el procedimiento referido se puncionan adenopatías en las estaciones ganglionares 4R, 4L, 11R, 11L con resultado intraoperatorio de la citología positiva para malignidad que impresiona de carcinoma.

Tras el procedimiento, desde la consulta de diagnóstico rápido se solicita un PET/TC que informaba de la presencia de un nódulo pulmonar de 11 mm parahiliar asociado a bronquio del lóbulo medio que cumplía criterios metabólicos de malignidad y probable tumor primario de la afectación ganglionar, así como múltiples adenopatías hipermetabólicas (supraclaviculares, mediastínicas e hiliares bilaterales) compatibles con enfermedad metastásica ganglionar.

Finalmente, los resultados de anatomía patológica obtenidos mediante EBUS diagnosticaron un adenocarcinoma en estadio IIIB, iniciándose tratamiento con quimioterapia y radioterapia.

Con motivo de este caso, se propone una revisión sobre el diagnóstico diferencial de las adenopatías mediastínicas. El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos suele ser un hallazgo radiológico en el estudio de síntomas respiratorios o sistémicos, aunque también pueden ser un hallazgo casual es estudios de rutina relacionados con salud laboral y medicina preventiva. Radiológicamente se consideran normales aquellos ganglios con un diámetro inferior a 1 cm, con borde liso y bien definidos, con densidad homogénea e hilio graso en su interior.

Dentro de las opciones diagnósticas destacan el cáncer de pulmón, neumoconiosis, linfomas, sarcoidosis, tuberculosis, beriliosis crónica o infección por virus de Epstein-Barr. Es por ello que el diagnóstico diferencial de las adenopatías mediastínicas puede llegar a suponer un auténtico reto dado el amplio abanico de opciones diagnósticas posibles. Por tanto, resulta fundamental hacer una detallada anamnesis de los síntomas y una exhaustiva historia clínica que incluya datos de antecedentes infecciosos, historia laboral, contacto con animales o polvos orgánicos e inorgánicos, historia tabáquica o contactos con otras sustancias potencialmente cancerígenas.

Las neoplasias pulmonares suelen cursar con clínica cuando ya se encuentran en estadios avanzados de la enfermedad. El síntoma más común a nivel respiratorio es la tos, aunque también pueden cursar con disnea, dolor torácico y hemoptisis. También es frecuente el síndrome constitucional que cursa con pérdida de peso, hiporexia y debilidad. Deberemos sospechar este diagnóstico cuando el paciente cuente historia de tabaquismo, aunque también existe un riesgo aumentado en exposición a sustancias ambientales como combustibles de biomasa, amianto o radón¹. Otras sustancias cancerígenas son los hidrocarburos aromáticos policíclicos que se encuentran en el alquitrán y los aceites minerales que se liberan en las fundiciones y refinerías de petróleo². Tanto el amianto como el dióxido de silicio tienen potencial cancerígeno y la presencia de lesiones radiológicamente identificables son marcadores de exposición pero se asocian con mayor riesgo de desarrollar enfermedad².

Los denominados “síntomas B” (pérdida de peso inexplicable de más del 10% en 6 meses, fiebre mayor de 38 grados inexplicable y sudoración nocturna profusa) suelen relacionarse con una causa infecciosa o maligna de las adenopatías. Los linfomas son la causa maligna que cursa con estos síntomas habitualmente¹. La tuberculosis es la causa infecciosa que cursa con esta clínica, aunque la temperatura suele cursar en niveles subfebriles, y debemos sospecharla especialmente en casos de individuos con dichos síntomas que provengan de zonas de alta prevalencia como África, sudeste asiático y Mediterráneo oriental, igualmente teniendo en cuenta los hallazgos radiológicos entre los que destacan las adenopatías mediastínicas y la afectación pulmonar de predominio en lóbulos superiores³. Deberemos también pensar en infecciones por micobacterias atípicas no tuberculosas y Pneumocystis carinii en pacientes inmunocomprometidos, en el caso de la tuberculosis existirá mayor riesgo de formas graves con diseminación de la enfermedad y desarrollo primario de la enfermedad. Dentro de las causas infecciosas de linfadenopatías mediastínicas, debemos pensar en infecciones crónicas de bronquiectasias y abscesos pulmonares, infección por VEB, VIH y CMV. En el caso de infección por VEB es típica la hepatoesplenomegalia asociada al cuadro de inflamación faringoamigdalar acompañado de fiebre.

La beriliosis es una enfermedad profesional debida a la exposición al berilio, el cual provoca una granulomatosis crónica a través de una respuesta inmune celular. El berilio se produce en la industria de la tecnología electrónica, militar y automotriz. Resulta raro el desarrollo de enfermedad aguda que cursa con tos seca y disnea progresiva, conjuntivitis, dermatitis, faringitis y neumonitis, siendo relativamente más frecuente el desarrollo de enfermedad crónica en aquellos casos de exposición al berilio de individuos susceptibles, ya que del 1-16% de los expuestos que desarrollan sensibilización, hasta el 11% pueden progresar a beriliosis crónica⁴.

En caso de exposición al dióxido de silicio cristalino aerogénico deberemos sospechar la presencia de silicosis. Este polvo inorgánico se produce en la extracción y procesamiento de rocas con cuarzo, producción de cerámica y ladrillos. De forma similar ocurre con la neumoconiosis que se debe a la inhalación de cuarzo y polvo de carbón. Se sabe que la exposición al polvo de carbón, además de la afectación ganglionar, presenta clásicamente alteraciones intersticiales, así como en la vía aérea con aparición de bronquitis crónica y enfisema, y existen casos de neumoconiosis de progresión rápida en mineros jóvenes⁵.

Una vez que las adenopatías son detectadas mediante radiografía de tórax, es fundamental realizar un TC torácico que permita definir mejor la localización de las mismas, así como identificar otras lesiones que orienten el diagnóstico diferencial.

En el caso del cáncer de pulmón se podrán observar otras lesiones sugestivas de malignidad como nódulos pulmonares, derrame pleural o engrosamientos pleurales.

Las enfermedades que pueden cursar con afectación del parénquima pulmonar incluyen la beriliosis y la sarcoidosis, que suelen presentar infiltrados nodulares finos. En el caso de la beriliosis, estos infiltrados suelen afectar a lóbulos superiores y asociar engrosamientos septales. En la sarcoidosis es más típica la afectación de ganglios hiliares que mediastínicos bilaterales (50-80%), siendo de baja sospecha la presencia de adenopatías paratraqueales subcarinales o mediastínicos sin afectación hiliar. En casos densarcoidosis de larga evolución los ganglios tienden a calcificarse con una incidencia de hasta el 20% a los 10 años. La afectación parenquimatosa se observa en el 25-50% de los casos cursando con infiltrados bilaterales y simétricos de patrón micronodular perilinfático típicamente en campos medios y superiores, siendo posible que evolucione a cambios fibróticos⁶.

La silicosis puede cursar de diferentes formas en función del tiempo de exposición y la cantidad de sílice a la que ha estado expuesto. La silicosis aguda se debe a exposiciones muy abundantes de sílice en menos de 2 años y radiológicamente se muestra como un patrón consolidativo o en vidrio deslustrado bilateral de predominio perihiliar. La silicosis crónica simple es la más frecuente y se debe a pequeñas exposiciones durante 2 a 10 años, mostrando en la TC un patrón micronodular de distribución centrolobulillarde predominio en lóbulos superiores^1,5. Estos nódulos que pueden aparecer en regiones subpleurales pueden confluir formando pseudoplacas que pueden calcificarse. En esta forma de silicosis es típica la aparición de adenopatías hiliares y mediastínicas que suelen calcificar especialmente en la periferia de los ganglios con la imagen típica de “calcificación en cáscara de huevo” altamente sugestiva de silicosis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este patrón de calcificación puede aparecer también en la sarcoidosis, tuberculosis, neumoconiosis del carbón, linfomas tratados con radioterapia y amiloidosis⁷. La silicosis crónica complicada se debe a la confluencia de los nódulos silicóticos formando conglomerado con abundante tejido fibrótico y radiológicamente cursa con masas de más de 1 centrímetro, de bordes espiculados, bilaterales, simétricas y de predominio en lóbulos superiores. Inicialmente los conglomerados aparecen en la periferia pulmonar pero tienden a migrar hacia los hilios, siendo típica la aparición de enfisema entre el tejido fibroso y la pleura⁷.

En ocasiones las adenopatías se muestran con áreas hipodensas que suelen deberse a necrosis licuefactiva típica de infecciones granulomatosas como las relacionadas con micobacterias o histoplasma, aunque también se pueden tratar de metástasis necróticas. Igualmente, las adenopatías relacionadas con linfomas mediastínicos pueden presentar áreas hipodensas o necróticas. Es típico de las adenopatías por infección tuberculosa presentar áreas centrales hipodensas en relación a necrosis caseificante junto a bordes hipercaptantes⁸.

La presencia de calcificaciones suele estar relacionada con infecciones granulomatosas curadas como la tuberculosis o histoplasmosis, menos frecuente en nuestro medio, típicamente de tipo central. Si hablamos de infecciones, también pueden aparecer adenopatías mediastínicas calcificadas en casos de enfermedad diseminada por Pneumocystis jirovecii en el contexto de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En el caso de patología maligna, es relativamente frecuente observar estas calcificaciones adenopáticas en linfomas especialmente tras el tratamiento, de 9 a 10 años después. Otra entidad ya mencionada es la silicosis con las calcificaciones en cáscara de huevo que son muy específicas, aunque poco sensibles. También pueden aparecer calcificaciones ganglionares en la amiloidosis y la sarcoidosis, en esta última se han descrito adenopatías con calcificación central con aspecto espumoso conocido como “sugar coating”⁷.

La localización de las adenopatías va ser un importante factor a tener en cuenta para filiar la etiología de las mismas. Sospecharemos adenopatías metastásicas especialmente cuando estas aparezcan en el hilio pulmonar ipsilateral a la lesión sospechosa de tumor primario, puesto que el drenaje linfático pulmonar confluye en la región medial parahiliar⁹ . En el caso de los linfomas la distribución característica consiste en una infiltración de las estructuras adyacentes rodeándolas sin que haya gran efecto masa, siendo más característica la afectación mediastínica del linfoma tipo Hodgkin. En este tipo de neoplasias es rara la afectación hiliar aislada. En el caso de la sarcoidosis lo más característico es presentar adenopatías hiliares bilaterales y simétricas, aunque podrían darse también en infecciones fúngicas y por micobacterias o en linfomas¹⁰. En el caso de las enfermedades pulmonares intersticiales que van a cursar con adenopatías mediastínicas en un 67% de los casos, estas suelen aparecer en estaciones subcarinal y paratraqueales inferiores, y suelen ser pequeñas y sin características de malignidad⁷.

Aunque una adecuada historia clínica con una anamnesis detallada que incluya exposiciones de riesgo, así como la clínica referida por el paciente y los hallazgos radiológicos asociados a la presencia de adenopatías mediastínicas resulten de gran utilidad para guiar el diagnóstico diferencial, en muchas ocasiones es necesario llevar a cabo un estudio anatomopatológico mediante la toma de muestras. La técnica más extendida para ello es la ecobroncoscopia (EBUS). Se trata de una técnica invasiva en la que se accede con un broncoscopio flexible en la vía aérea, con visualización a nivel endobronquial, pero que cuenta con una sonda ecográfica en el extremo más distal que permite observar las estructuras peribronquiales como son las adenopatías, permitiendo identificar características ecográficas sugestivas de malignidad o la presencia de calcificaciones entre otras, así como otras estructuras adyacentes como vasos. Igualmente permite realizar la toma de muestras en las localizaciones deseadas. Aunque existen dos modalidades de EBUS, radial y sectorial, el primero estaría indicado en el estudio de lesiones periféricas mientras que el segundo sería el de elección para adenopatías mediastínicas y lesiones centrales ¹¹.

En casos en los que la sospecha diagnóstica sean metástasis ganglionares de un tumor primario pulmonar, el estudio anatomopatológico de las adenopatías mediastínicas va dirigido a realizar un estadiaje de la enfermedad. Para ello es útil contar con información intraoperatoria que guíe el procedimiento. En caso de que la sospecha sea una neoplasia hematológica, especialmente cuando únicamente encontramos afectación ganglionar sin otras lesiones sugestivas de tumor primario, es fundamental la remisión de las muestras a citometría de flujo para hacer un estudio más preciso.

Cuando la sospecha diagnóstica es una sarcoidosis también es útil el estudio anatomopatológico intraoperatorio que informe de la presencia de granulomas necrotizantes que confirmarían la enfermedad con afectación ganglionar¹². Este fue el caso de nuestro paciente, el cual contaba con clínica anodina que permaneció estable durante meses, incluso con pruebas funcionales compatibles con hiperreactividad bronquial, todo ello asociado a los hallazgos radiológicos de adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales calcificadas, que sin presentar exposiciones de riesgo ni antecedentes médicos de interés, planteó como primera opción diagnóstica una sarcoidosis en estadio II que probablemente habría cursado de forma asintomática durante un largo periodo de tiempo. Para una confirmación histológica se realizó la ecobroncoscopia lineal contando con estudio intraoperatorio que, lejos de informar la presencia de granulomas, comunicó la presencia de malignidad en todas las estaciones ganglionares puncionadas. Inicialmente no se sospechaba un proceso maligno puesto que los ganglios se mostraban calcificados lo que se considera un signo de cronicidad, y menos aún que se tratara de un tumor primario de pulmón (adenocarcinoma) puesto que no se visualizaban imágenes compatibles en parénquima pulmonar, así como ausencia de empeoramiento clínico ni enfermedad a distancia.

CONCLUSIONES

El diagnóstico diferencial de las adenopatías mediastínicas supone un importante reto diagnóstico para los profesionales sanitarios por el amplio abanico de entidades que cursan con este hallazgo radiológico. Por ello es fundamental guiar el estudio con una adecuada anamnesis que incluya historia de exposiciones ambientales. Igualmente, las características radiológicas, lesiones asociadas y el tiempo de evolución resultan claves para orientar el diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lux, H., Cavalcante, L. B., & Baur, X. (2018). [Differential Diagnosis of Mediastinal and Hilar Lymphadenopathy with Focus on Occupational Diseases]. Pneumologie (Stuttgart, Germany), 72(6), 423–436.
2. Field, R. W., & Withers, B. L. (2012). Occupational and environmental causes of lung cancer. Clinics in Chest Medicine, 33(4), 681–703.
3. Global Tuberculosis Report 2024. (n.d.). Retrieved November 1, 2024, from
4. Balmes, J. R., Abraham, J. L., Dweik, R. A., Fireman, E., Fontenot, A. P., Maier, L. A., Muller-Quernheim, J., Ostiguy, G., Pepper, L. D., Saltini, C., Schuler, C. R., Takaro, T. K., & Wambach, P. F. (2014). An official American Thoracic Society statement: Diagnosis and management of beryllium sensitivity and chronic beryllium disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 190(10), e34–e59.
5. González Vázquez, M., Trinidad López, C., Castellón Plaza, D., Calatayud Moscoso del Prado, J., & Tardáguila, F. (2013). Silicosis pulmonar: hallazgos radiológicos en la tomografía computarizada. Radiología, ISSN-e 1578-178X, ISSN 0033-8338, Vol. 55, N^o. 6, 2013, Págs. 523-532, 55(6), 523–532.
6. Nunes, H., Uzunhan, Y., Gille, T., Lamberto, C., Valeyre, D., & Brillet, P. Y. (2012). Imaging of sarcoidosis of the airways and lung parenchyma and correlation with lung function. The European Respiratory Journal, 40(3), 750–765.
7. Baudín, P. N., García, E. C., Tubau, G. S., José, J. V., Duitama, I. C. G., & Torrens, F. M. (2018). Adenopatías mediastínicas. Seram.
8. MoonWK,ImJG,YeonKM,HanMC.Mediastinaltuberculouslymphadenitis:CTfindingsofactiveandinactivedisease.AJRAmJRoentgenol.1998 Mar;170(3):715–8.
9. Sharma, A., Fidias, P., Hayman, L. A., Loomis, S. L., Taber, K. H., & Aquino, S. L. (2004). Patterns of lymphadenopathy in thoracic malignancies. Radiographics, 24(2), 419–434.
10. CriadoE,SánchezM,RamírezJ,ArguisP,deCaraltTM,PereaRJ.Pulmonarysarcoidosis:typicalandatypicalmanifestationsathigh-resolutionCTwithpathologic correlation.Radiographics.2010;30(6):1567–86.
11. Julio Pérez Izquierdo. (2014). Ecobroncoscopia. Medicina Respiratoria, 7(1), 9–21.
12. Gómez Chaves G, Rojas Jiménez S. (2022). Sarcoidosis: una actualización de la enfermedad multisistémica. Revista Médica Sinergia. Vol 7(6): e817.

ANEXOS

Figura 1 y 2. Adenopatías mediastínicas en la cadena paratraqueal superior e inferior derecha, pre y subcarínicas, en la ventana aortopulmonar, y en el mediastino prevascular, la mayoría calcificadas.

Figura 3. Enfisema centrolobulillar bilateral.