Diagnóstico y tratamiento del embolismo por dióxido de carbono durante endoscopia digestiva a propósito de un caso

AUTORES

1. María Jiménez Trasobares, R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
2. Sonia Delgado García. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
3. Sergio Lacámara Laborda. R1 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
4. María Abadía Labena. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
5. Teresa Gorgojo Molinero.R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
6. María Blesa Miedes. R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.

RESUMEN

Para la realización de endoscopias digestivas es preciso insuflar gas, siendo el CO2 el gas más frecuentemente utilizado. La inyección de dicho gas actúa distendiendo la luz de los distintos órganos permitiendo así la visualización de las distintas estructuras, el avance del endoscopio y por tanto la realización de las distintas técnicas diagnóstico terapéuticas. El gas empleado para la realización de dicho procedimiento puede pasar rápidamente a sangre y ocasionar una embolia de CO2 que puede producir inestabilidad hemodinámica al paciente, por lo que es fundamental conocer dicha entidad, saber diagnosticarla y tratarla.

PALABRAS CLAVE

Endoscopia, anestesia general, embolismo gaseoso, dióxido de carbono, disección submucosa endoscópica.

ABSTRACT

Gas injection is required to perform digestive endoscopies, with CO2 being the most frequently used. The injection of this gas distends the lumen of the various organs, allowing visualization of the different structures, advancement of the endoscope, and therefore the performance of various diagnostic and therapeutic techniques. The gas used for this procedure can quickly enter the bloodstream and cause a CO2 embolism, which can lead to hemodynamic instability in the patient. Therefore, it is essential to understand this condition, and to know how to diagnose and treat it.

KEY WORDS

Endoscopy, general anesthesia, air embolism, carbon dioxide, endoscopic submucosal dissection.

INTRODUCCIÓN

Para la realización de los distintos procesos endoscópicos es preciso insuflar gas en el tubo digestivo, ya que esto permite aumentar la luz del tubo digestivo, facilitando esto el avance del endoscopio con seguridad y la visualización de las distintas estructuras anatómicas. Para ello, el gas más frecuentemente utilizado es el CO₂, ya que este gas pasa a sangre con rapidez y se elimina fácilmente mediante la respiración, por lo que los pacientes experimentan menor dolor y distensión, recuperándose más precozmente que si se usan otros gases tales como el aire ambiente¹.

Sin embargo el uso de CO₂ en los procedimientos endoscópicos no está exento de riesgo ya que al aumentar el tamaño de la luz se puede comprimir la pared intestinal llegando a producir incluso isquemia por disminución del flujo sanguíneo, embolismos gaseosos o perforación de las distintos órganos^2,3. La frecuencia de aparición de las complicaciones es directamente proporcional a la presión del gas insuflado y a la duración y complejidad técnica del procedimiento, aunque depende de otros muchos factores tales como las comorbilidades de los pacientes.

Embolia de dióxido de carbono:

La embolia de dióxido de carbono es causada por el paso de dicho gas al torrente sanguíneo que se origina cuando la presión en el interior de la luz es mayor que la presión venosa de ese territorio vascular, por lo que el gas difunde con facilidad al torrente sanguíneo, dando lugar a una embolia gaseosa de dióxido de carbono.

Al igual que en el caso de la embolia gaseosa en laparoscopia, el riesgo de embolia gaseosa en procedimientos endoscópicos es variable en función del procedimiento, siendo mayor en aquellos procesos que requieren para su realización de una mayor presión y cantidad de gas insuflado, como es el caso de la CPRE (colangiopancreatografía retrograda endoscópica), aunque puede producirse en cualquier procedimiento endoscópico⁴.

Algunos de los factores de riesgo para que se produzca un embolismo aéreo no relacionados con el procedimiento son la inflamación de la pared intestinal (ya que condiciona un aumento de la permeabilidad de la misma), la presencia de fistulas gastrointestinales, algunos cambios postquirúrgicos o la posición en la que se realiza el procedimiento⁴.

Diagnóstico de la embolia de dióxido de carbono:

La clínica de la embolia de CO₂ es variable, pudiendo ser desde asintomática hasta poner en peligro la vida del paciente, por lo que es fundamental sospechar de esta entidad para poder realizar el diagnóstico diferencial e iniciar el tratamiento de forma precoz, con el objetivo de minimizar los riesgos para el paciente.

Se debe sospechar siempre que durante un procedimiento en el que se utilice CO₂ se produzca un cambio brusco en el EtCO₂ (concentración de CO₂ al final de la espiración); inicialmente este aumenta de forma brusca y posteriormente disminuye de forma secundaria al colapso vascular⁵.

En el caso de que el paciente no esté conectado a ventilación mecánica y por tanto no se disponga de los valores de EtCO₂ se debe sospechar ante de desaturación, hipotensión arterial, cianosis, disnea, alteraciones en el electrocardiograma soplo en rueda de molino a la auscultación cardiaca (signo patognomónico), aumento de la presión venosa central, disminución del nivel de conciencia e incluso paro cardiaco.

El diagnóstico de certeza se realiza mediante la aspiración de gas a través de la luz distal de un catéter venoso central, mediante la realización de una ecocardiografía transtorácica o transesofágica, ambas pruebas diagnósticas permiten visualizar aire en el interior de las cavidades cardiacas⁵.

Tratamiento:

Ante la sospecha diagnóstica, lo primero e inmediato debe ser el cese de la insuflación de CO₂. Posteriormente el paciente se debe colocar en posición de Durant (decúbito lateral izquierdo y trendelemburg), aumentar la FiO₂ y frecuencia respiratoria para hiperventilar y favorecer la eliminación de carbónico. También está indicado canalizar un acceso venoso central para aspirar aire por la luz distal y administrar drogas vasoactivas en caso de deterioro clínico.

En cualquier caso, las medidas adoptadas deben ir encaminadas a mantener la estabilidad hemodinámica y a disminuir el CO₂ en sangre.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 57 años sin alergias medicamentosas conocidas que se somete a una disección submucosa endoscópica de un pólipo en sigma. Como antecedentes personales destaca hiperreactividad bronquial, cirrosis enólica estadio CHILD-C en estudio para trasplante hepático con hipertensión portal e historia de sangrado por varices esofágicas que se trató mediante ligadura con bandas. Es sometido a paracentesis evacuadoras cada 7 días en las que se extraen de media unos 10-12L, con reposición posterior de albúmina. Cuando el paciente llega a la sala de endoscopias el equipo médico se presenta comprueban las ayunas, la fecha de realización de la última paracentesis evacuadora 72 horas antes, que el paciente comprende los riesgos y se decide realizar el proceso bajo anestesia general dada la duración del mismo.

Se monitoriza al paciente, obteniéndose una saturación basal en decúbito supino de 94%. Se preoxigena y se induce con fentanest, propofol y succinilcolina, todos ellos dosificados según peso, intubándose sin incidencias; el mantenimiento anestésico posterior se realiza con sevorane al 1.5% y rocuronio en bolos endovenosos según monitorización del bloqueo neuromuscular. Inicialmente los parámetros ventilatorios se encuentran dentro de la normalidad, destacando únicamente una PPico de 26 mmHg y una compliance pulmonar de 20 m de H₂O, por lo que una vez comprobado que ambos hemitórax ventilan se procede a realizar una maniobra de reclutamiento alveolar en múltiples pasos en la que con una Peep óptima de 7 mmHg se logra una PPico de 16 mmHg, compliance de 6 cm de H₂O, EtCO₂ de 36.

A los 10 minutos de inicio del procedimiento se objetiva un aumento progresivo del EtCO2, y de la PPico hasta 35 mmHg, sin desaturación ni repercusión hemodinámica, por lo que se ausculta al paciente objetivando la presencia de broncoespasmo por lo que se administran inhaladores a través del tubo endotraqueal (salbutamol, ventolin y budesonida), corticoides endovenosos (actocortina 75mg) y ketamina 10 mg en bolo endovenoso, con lo que el broncoespasmo cede.

Sin embargo, el EtCO2 continúa aumentando alcanzando valores de hasta 53 mmHg, con hipotensión arterial de 65/43 mmHg que responde a efedrina, frecuencia cardiaca 130 lpm, Sat O₂ 91% y resto de parámetros dentro de la normalidad. Con estos datos se establece la sospecha diagnóstica de embolismo gaseoso de CO2, se solicita al equipo de endoscopias el cese de la insuflación de dicho gas, se aumenta la FiO2 al 100%, la frecuencia respiratoria y el volumen, se coloca al paciente en posición de Durant, se canalizan arteria radial y catéter venoso central a través del cual no se logra aspirar aire. A la exploración destaca un soplo cardíaco en rueda de molino que permite establecer el diagnóstico.

Con la administración de fenilefrina y el aumento de la FiO₂ se consigue TA 90/56, Fc 80 LPM y SatO2 94%, sin embargo y a pesar de nuevas maniobras de reclutamiento no se logra disminuir el EtCO₂, por lo que ante la sospecha de que la presencia de ascitis pueda estar ocasionando una restricción a la ventilación se realiza una paracentesis ecoguiada en la que se extraen 7 litros y se repone con albúmina.

Una vez realizada la paracentesis se procede a reclutar de nuevo alcanzando una PPico 18 mmHg, compliance 53 cm de H₂O y PEEP 8, progresivamente se observa una normalización del EtCO2, por lo que se restaura la FiO₂ al 50% y los valores de frecuencia respiratoria y volumen y se decide intentar realizar el procedimiento controlando en este caso la insuflación de CO₂.

Durante el procedimiento el paciente se encuentra estable hemodinamicamente, manteniendo los niveles de EtCO₂ por debajo de 45 mmHg, por lo que una vez finalizado el procedimiento se extuba al paciente con éxito y se traslada a la unidad de reanimación post anestésica.

CONCLUSIONES

La embolia venosa de CO₂ a pesar de ser rara puede acarrear terribles consecuencias para el paciente por lo que es fundamental sospecharla ante cambios bruscos en el EtCO₂ al iniciar la inyección de CO₂ acompañados o no de inestabilidad hemodinámica. Ante la sospecha se debe cesar la insuflación de gas, colocar al paciente en posición de Durant, aumentar la FiO₂, tomar medidas que favorezcan la eliminación de CO₂ de sangre y garantizar el soporte hemodinámico, estando indicada la canalización de un catéter venoso central con el objetivo de intentar aspirar el aire que haya en las cavidades cardiacas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lord AC, Riss S. Is the type of insufflation a key issue in gastro-intestinal endoscopy? World J Gastroenterol. 2014 Mar 7;20(9):2193-9. doi: 10.3748/wjg.v20.i9.2193. PMID: 24605018; PMCID: PMC3942824.
2. Boley SJ, Agrawal GP, Warren AR, Veith FJ, Levowitz BS, Treiber W, et al. Pathophysiologic effects of bowel distension on intestinal blood flow. Am J Surg 1969;117:228-34.
3. Williams CB. Who’s for CO2? Gastrointest Endosc 1986;32:365-7.
4. Donepudi S, Chavalitdhamrong D, Pu L, Draganov PV. Air embolism complicating gastrointestinal endoscopy: A systematic review. World J Gastrointest Endosc. 2013 Aug 16;5(8):359-65. doi: 10.4253/wjge.v5.i8.359. PMID: 23951390; PMCID: PMC3742700.
5. Burcharth J, Burgdorf S, Lolle I, Rosenberg J. Successful Resuscitation After Carbon Dioxide Embolism During Laparoscopy. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2012 Jun;22(3):e164–e167. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/sle.0b013e31825150a9.