Dificultad respiratoria aguda en pediatría: enfoque inicial en el área de urgencias

AUTORES

1. Ana Martín Costa. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Jorge Martín Costa. C.S. Jaca. Huesca, España.
3. Mireia Amiguet Biain. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Belén Miranda Alcalde. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Raquel Garcés Gómez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Belén Torre Pérez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La dificultad respiratoria aguda es uno de los síndromes de mayor trascendencia clínica en urgencias pediátricas, ya que puede corresponder tanto a procesos autolimitados como a situaciones potencialmente letales por compromiso de la vía aérea, fracaso respiratorio o enfermedad sistémica subyacente^1,2. Su abordaje inicial debe ser sindrómico y centrarse en reconocer con rapidez el patrón respiratorio, la localización probable del problema —vía aérea superior, vía aérea inferior, parénquima pulmonar o causa extrarespiratoria— y la gravedad fisiológica del paciente^1,6. El objetivo de este monográfico es revisar los aspectos más importantes de la evaluación inicial, estratificación de gravedad, diagnóstico diferencial y tratamiento urgente de la dificultad respiratoria aguda en la infancia. Se realiza una revisión basada en guías clínicas y documentos de referencia recientes. La valoración debe priorizar la observación clínica, el triángulo de evaluación pediátrica, la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio, la calidad de la entrada de aire, el estado mental y la oxigenación^1,,6. La localización del ruido respiratorio y el contexto clínico orientan el diagnóstico: el estridor sugiere obstrucción de la vía aérea superior^2,3, las sibilancias apuntan a obstrucción bronquial, el crépito o la hipoventilación focal hacen pensar en afectación parenquimatosa, y el inicio súbito con tos, atragantamiento o asimetría ventilatoria obliga a excluir cuerpo extraño inhalado⁵. El tratamiento inicial depende de la etiología, pero incluye medidas comunes como mínima manipulación, oxígeno cuando exista hipoxemia y escalada precoz ante signos de agotamiento o fracaso respiratorio^1,2. La reevaluación seriada es esencial para decidir alta, observación o ingreso.

PALABRAS CLAVE

Disnea, dificultad respiratoria, urgencias pediátricas, estridor, sibilancias.

ABSTRACT

Acute respiratory distress is one of the most clinically relevant syndromes in pediatric emergency care because it may correspond either to self-limited processes or to potentially life-threatening situations caused by airway compromise, respiratory failure, or underlying systemic disease. The initial approach should be syndromic and focused on rapidly recognizing the respiratory pattern, the likely site of the problem —upper airway, lower airway, lung parenchyma, or extra-respiratory cause— and the physiological severity of the patient. The aim of this monograph is to review the most important aspects of the initial assessment, severity stratification, differential diagnosis, and urgent treatment of acute respiratory distress in childhood. A review based on recent clinical guidelines and key reference documents is performed. Assessment should prioritize clinical observation, the pediatric assessment triangle, respiratory rate, work of breathing, quality of air entry, mental status, and oxygenation. The type of respiratory noise and the clinical context help orient the diagnosis: stridor suggests upper airway obstruction, wheeze points to bronchial obstruction, crackles or focal hypoventilation suggest parenchymal disease, and sudden onset with cough, choking, or asymmetric breath sounds requires exclusion of inhaled foreign body. Initial treatment depends on the underlying cause, but includes common measures such as minimal handling, oxygen when hypoxemia is present, and early escalation in the presence of fatigue or impending respiratory failure. Serial reassessment is essential to determine discharge, observation, or admission.

KEY WORDS

Dyspnea, respiratory distress, pediatric emergency medicine, stridor, wheezing.

INTRODUCCIÓN

La dificultad respiratoria aguda en pediatría no es un diagnóstico, sino un síndrome. En urgencias, su importancia radica en que cuadros muy distintos pueden presentarse con signos comunes como taquipnea, tiraje, quejido, estridor, sibilancias o hipoxemia. Esa heterogeneidad obliga a una aproximación inicial centrada en dos preguntas: cuánta gravedad fisiológica tiene el paciente y en qué nivel del aparato respiratorio parece localizarse el problema^1,2. La mayoría de las guías pediátricas actuales insisten en que la valoración de la gravedad puede hacerse en gran parte con observación, incluso antes de tocar al niño, y que la manipulación innecesaria puede empeorar especialmente los cuadros de obstrucción de la vía aérea superior^1,2.

Desde el punto de vista práctico, este enfoque sindrómico permite separar rápidamente varios grupos: obstrucción de vía aérea superior, obstrucción bronquial, enfermedad parenquimatosa, insuficiencia respiratoria inminente y causas extrarespiratorias que se expresan como respiración anormal, como la acidosis metabólica, el shock o la anafilaxia^1,2,6. Ese es el objetivo real de la primera evaluación en urgencias: no alcanzar un diagnóstico exhaustivo en minutos, sino identificar quién necesita intervención inmediata y quién puede ser evaluado de forma secuencial y dirigida^1,6.

OBJETIVO

El objetivo principal de este monográfico es revisar la aproximación inicial a la dificultad respiratoria aguda en el niño atendido en urgencias. Como objetivos específicos se plantean: describir la valoración clínica inicial; establecer criterios prácticos de gravedad; diferenciar los principales patrones clínicos de dificultad respiratoria; revisar las entidades más relevantes por localización anatómica; y resumir las medidas terapéuticas inmediatas, así como los criterios de observación, ingreso o derivación a cuidados intensivos^1,2,6.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión de documentos de referencia y guías clínicas con utilidad directa en urgencias pediátricas. Se prioriza guías institucionales y documentos de consenso recientes sobre evaluación de gravedad respiratoria, obstrucción de vía aérea superior, bronquiolitis, asma y estabilización inicial del niño gravemente enfermo, incluyendo materiales del Royal Children’s Hospital de Melbourne, NICE, GINA y la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría^1-8. La revisión se orienta a cuestiones prácticas: evaluación observacional, valor de la saturación, interpretación de estridor y sibilancias, signos de agotamiento, tratamientos iniciales y criterios de escalada.

RESULTADOS

La dificultad respiratoria aguda puede definirse como la necesidad de un mayor esfuerzo para conseguir una mejor ventilación pulmonar y oxigenación de los tejidos⁷. Aparece de forma rápida y que se manifiesta por signos como taquipnea, tiraje, aleteo nasal, ruidos respiratorios anómalos, dificultad para hablar o alimentarse, hipoxemia o cambios en el estado mental^1,,6. Aunque muchas causas son frecuentes y potencialmente reversibles, la evolución puede ser rápida en lactantes y niños pequeños, cuya reserva fisiológica es menor y cuya vía aérea tiene menor calibre, por lo que pequeñas reducciones de diámetro generan incrementos importantes de resistencia^2,3.

La gravedad no debe basarse en un único parámetro. El Royal Children’s Hospital subraya que las saturaciones de oxígeno pueden ser engañosas y que un niño con trabajo respiratorio importante puede mantener una saturación transitoriamente normal hasta fases relativamente avanzadas¹. De ahí que la impresión global, el nivel de conciencia, la postura, la capacidad para vocalizar o alimentarse y la calidad de la entrada de aire tengan tanto peso como la pulsioximetría^1,6.

Valoración inicial en urgencias:

La evaluación debe comenzar con una observación breve pero estructurada. El triángulo de evaluación pediátrica (TEP): apariencia, respiración y circulación, nos permite identificar a los pacientes con dificultad o fallo respiratorio con el objetivo de identificar a los pacientes que precisan medidas iniciales inmediatas para su estabilización. Posteriormente se debe proseguir con una exploración estructurada conocida por el sistema ABCD^1,6,7. En el niño con dificultad respiratoria, interesa registrar de inmediato frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, temperatura, trabajo respiratorio, presencia de cianosis, capacidad para hablar o llorar y nivel de alerta^1,2.

Las guías pediátricas insisten en la mínima manipulación, especialmente en sospecha de obstrucción de vía aérea superior. Debe permitirse al niño permanecer en brazos del cuidador y en la posición que tolere mejor, evitando exploraciones agresivas que aumenten la agitación^2,3. Este principio es particularmente importante en el crup grave y en cualquier obstrucción alta significativa^2,3.

Estratificación de gravedad:

En términos clínicos, deben considerarse signos de gravedad el tiraje intenso, el aleteo nasal persistente, el quejido, la imposibilidad para hablar o beber, la hipoxemia, el agotamiento, la disminución del nivel de conciencia, el silencio auscultatorio, la cianosis y la entrada de aire muy reducida^1,2. El Royal Children’s Hospital clasifica la dificultad respiratoria en leve, moderada, grave y fracaso respiratorio inminente, y señala que el empeoramiento del estado mental, el agotamiento y la mala entrada de aire son datos de alto riesgo¹.

La ausencia de ruido no debe tranquilizar. Un niño con “menos sibilancias” o “menos estridor” puede haber empeorado si en realidad tiene escaso flujo aéreo por obstrucción crítica o fatiga. Del mismo modo, en bronquiolitis o asma una saturación inicialmente aceptable no excluye deterioro posterior, por lo que la reevaluación clínica seriada es obligatoria^1,4,5.

Orientación anatómica: vía aérea superior frente a inferior:

El tipo de ruido respiratorio orienta mucho. El estridor sugiere obstrucción de la vía aérea superior y debe hacer pensar en crup, cuerpo extraño laríngeo o traqueal, edema alérgico, absceso profundo o epiglotitis, según edad y contexto^2,3,5. El Royal Children’s Hospital resume que la obstrucción alta puede presentarse con estridor, voz ronca, dificultad para hablar o llorar, babeo, trabajo respiratorio y mala entrada de aire².

Las sibilancias, en cambio, orientan a obstrucción bronquial o bronquiolar. En el lactante pequeño con primer episodio y pródromo catarral, la bronquiolitis es la etiología más probable⁴. En el niño mayor con antecedentes personales o familiares y respuesta broncodilatadora, el asma o las sibilancias recurrentes son más probables⁵. No obstante, el inicio brusco con asimetría ventilatoria o antecedente de atragantamiento obliga a descartar cuerpo extraño, aunque existan sibilancias⁵.

Principales cuadros clínicos:

Obstrucción de la vía aérea superior:

El crup es la causa más común de estridor agudo en la infancia y suele presentarse con tos perruna, voz ronca y empeoramiento nocturno³. El manejo depende de la gravedad: los cuadros leves pueden responder a corticoides solos, mientras que el crup grave o con compromiso vital requiere adrenalina nebulizada y apoyo avanzado de vía aérea³. Las guías recomiendan involucrar precozmente a personal experimentado si hay obstrucción alta en progresión³.

La obstrucción alta súbita con tos, atragantamiento, estridor, cianosis o imposibilidad para ventilar obliga a pensar en cuerpo extraño inhalado⁵. El Royal Children’s Hospital señala que la impactación laríngea o traqueal puede progresar rápidamente a parada cardiorrespiratoria, por lo que este diagnóstico no admite demora⁵.

Bronquiolitis:

La bronquiolitis afecta sobre todo a lactantes y se caracteriza por dificultad respiratoria distal precedida de síntomas catarrales⁴. NICE recomienda basar la valoración en la clínica y considerar ingreso según trabajo respiratorio, dificultades de alimentación, edad y saturación, además de reconocer signos de apnea o fracaso respiratorio⁴. También desaconseja de rutina tratamientos como broncodilatadores, corticoides, antibióticos o gasometrías en la mayoría de los casos, reservando pruebas y soporte avanzado para deterioro clínico o sospecha de fracaso respiratorio^4,8.

Asma y obstrucción bronquial:

En el niño mayor, la crisis asmática es una causa muy frecuente de dificultad respiratoria. GINA 2025 y las guías de urgencias coinciden en que la valoración debe incluir trabajo respiratorio, capacidad para hablar, saturación y respuesta al broncodilatador, y que el tratamiento inicial se basa en agonistas β2 de acción corta inhalados, oxígeno si existe hipoxemia y corticoides sistémicos precoces en las crisis moderadas o graves⁵. El bromuro de ipratropio aporta beneficio en las exacerbaciones moderadas-graves y el sulfato de magnesio intravenoso se reserva para cuadros graves o con respuesta insuficiente⁵.

Otras causas:

La anafilaxia debe considerarse cuando la dificultad respiratoria se acompaña de afectación cutánea o mucosa, hipotensión o síntomas gastrointestinales tras una exposición compatible. Entre sus criterios diagnósticos figura el compromiso respiratorio con disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia². También deben contemplarse neumonía, neumotórax, derrame pleural, insuficiencia cardiaca, acidosis metabólica y sepsis, especialmente cuando el patrón clínico no encaja con obstrucción alta o bronquial o cuando la auscultación muestra hipoventilación focal o crépitos^1,2,6.

Pruebas complementarias:

Las pruebas complementarias deben ser dirigidas. En la mayoría de los cuadros respiratorios pediátricos el diagnóstico inicial es clínico. NICE desaconseja la gasometría rutinaria en bronquiolitis y la reserva para dificultad respiratoria severa en empeoramiento o sospecha de fracaso respiratorio⁴. Del mismo modo, las radiografías no deben solicitarse de forma indiscriminada en todo niño con dificultad respiratoria, sino ante sospecha de neumonía complicada, neumotórax, aspiración, cuerpo extraño, hipoventilación focal o evolución atípica^1,4.

La pulsioximetría es útil, pero nunca debe interpretarse sola. Un niño agitado puede presentar registros inestables, y uno con obstrucción grave puede mantener temporalmente cifras aceptables hasta fases tardías¹. La tendencia clínica y la reevaluación siguen teniendo más valor que una medición aislada^1,6.

Tratamiento inicial:

El tratamiento urgente depende de la etiología, pero hay principios comunes si existe un fallo respiratorio: oxigenoterapia, monitorización de constantes (pulsioxímetro con saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y si es posible capnógrafo). La prioridad en este caso será mantener la vía aérea abierta y permeable. Para ello se debe permitir al niño que adopte la posición que sea más confortable que le permita mantener la vía aérea abierta sin empeorar el cuadro con maniobras innecesarias. Si el paciente no puede mantener la vía aérea abierta por sí mismo se debe valorar la instrumentalización de la misma (ventilación con bolsa y mascarilla e incluso intubación endotraqueal). En caso de secreciones considerar aspiración de las mismas⁷.

Una vez iniciadas las medidas de estabilización inicial, podremos completar la anamnesis y la exploración física, con el objetivo de orientar la etiología de la dificultad respiratoria y establecer el tratamiento específico más adecuado. Adrenalina nebulizada y dexametasona en crup grave, soporte respiratorio e hidratación en bronquiolitis seleccionada, broncodilatadores y corticoides en asma, y adrenalina intramuscular en anafilaxia^2-5.

En bronquiolitis, NICE considera CPAP cuando existe fracaso respiratorio inminente y contempla fluidoterapia enteral o intravenosa si la ingesta es insuficiente^4,8. En obstrucción alta severa, la prioridad es asegurar un entorno con personal capacitado para manejo avanzado de la vía aérea²^2,3. En sospecha de cuerpo extraño con obstrucción grave, la situación puede evolucionar rápidamente y requiere actuación inmediata⁵.

Criterios de observación, ingreso y derivación:

Deben permanecer en observación o ingresar los niños con hipoxemia persistente, trabajo respiratorio moderado o grave mantenido, pausas de apnea, mala tolerancia oral, deshidratación, duda diagnóstica relevante o necesidad de tratamiento repetido y estrecha reevaluación^3,4,5. Los signos de agotamiento, la alteración del estado mental, la mala entrada de aire, la progresión rápida o la sospecha de fracaso respiratorio inminente obligan a escalada asistencial y valoración por cuidados intensivos^1,2,6.

El alta solo es razonable cuando el niño presenta clara mejoría clínica sostenida, adecuada oxigenación sin soporte o con el mínimo requerido según el cuadro, tolera la vía oral y existe un plan terapéutico y de reconsulta bien explicado a la familia^3-5. En la práctica, la seguridad del alta depende tanto de la evolución clínica como del diagnóstico probable y del contexto domiciliario.

Errores frecuentes en urgencias:

Los errores más habituales son retrasar la evaluación de gravedad por centrarse demasiado pronto en el diagnóstico etiológico, manipular en exceso a niños con obstrucción alta, confiar de forma aislada en la saturación, solicitar pruebas indiscriminadas y no reevaluar tras la primera intervención^1,2,6. También es un error asumir que toda sibilancia es asma o que todo estridor es crup, ignorando el contexto clínico y los diagnósticos tiempo-dependientes como la aspiración de cuerpo extraño o la anafilaxia^2,5.

CONCLUSIONES

La dificultad respiratoria aguda pediátrica exige una aproximación sindrómica y priorización fisiológica. La observación clínica estructurada, la mínima manipulación, la identificación del nivel anatómico afectado y la reevaluación seriada son la base del manejo^1,2,6. El estridor orienta a obstrucción alta, las sibilancias a obstrucción bronquial y el inicio súbito con asimetría o atragantamiento a cuerpo extraño²˒⁵. El tratamiento inicial debe ser precoz y dirigido a la causa, pero sin perder de vista los signos de agotamiento y fracaso respiratorio, que son los que realmente cambian el pronóstico^1,4,6.

BIBLIOGRAFÍA

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