AUTORES
- Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España.
- Esther Cobo Fernández. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
- Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
- Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
- José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
La otitis externa aguda es una entidad frecuente en Atención Primaria, generalmente de curso benigno y manejo ambulatorio. No obstante, en casos excepcionales puede asociarse a complicaciones infecciosas graves con potencial compromiso vital¹.
Se presenta el caso de una mujer de 64 años que consultó por otalgia izquierda tras exposición acuática y manipulación repetida del conducto auditivo externo, siendo diagnosticada de otitis externa aguda no complicada e iniciando tratamiento tópico. A las 48 horas presentó cefalea intensa, fiebre elevada, vómitos y deterioro del nivel de conciencia.
En el ámbito hospitalario se confirmó meningitis bacteriana por Streptococcus pneumoniae, requiriendo ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y tratamiento antibiótico intravenoso con dexametasona, con evolución favorable y ausencia de secuelas neurológicas relevantes.
Este caso subraya la importancia de la reevaluación clínica precoz ante la aparición de signos de alarma en procesos inicialmente banales en Atención Primaria.
PALABRAS CLAVE
Otitis externa, meningitis bacteriana, Streptococcus pneumoniae, atención primaria, complicaciones infecciosas.
Acute otitis externa is a common condition in primary care, usually with a benign and self-limited course¹. However, in rare cases it may be associated with severe and potentially life-threatening infectious complications.
We report the case of a 64-year-old woman who presented with left otalgia after water exposure and repeated manipulation of the external auditory canal, and was diagnosed with uncomplicated acute otitis externa treated with topical therapy. Forty-eight hours later, she developed severe headache, high fever, vomiting, and decreased level of consciousness.
Hospital evaluation confirmed bacterial meningitis due to Streptococcus pneumoniae, requiring intensive care unit admission and intravenous antibiotics with dexamethasone, with favorable outcome and no neurological sequelae.
KEY WORDS
Acute otitis externa, bacterial meningitis, Streptococcus pneumoniae, primary care, infectious complications
La otitis externa aguda es una de las infecciones más frecuentes en Atención Primaria, asociada habitualmente a exposición acuática y manipulación del conducto auditivo externo. Su curso suele ser benigno y su manejo predominantemente ambulatorio¹.
Sin embargo, en situaciones excepcionales pueden aparecer complicaciones infecciosas graves, entre ellas la meningitis bacteriana, entidad asociada a elevada morbimortalidad. En este contexto, la identificación precoz de signos de alarma resulta esencial para evitar retrasos diagnósticos.
Mujer de 64 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia, ambas correctamente controladas con tratamiento farmacológico habitual, que acudió a consulta de Atención Primaria por presentar otalgia izquierda de tres días de evolución tras varios episodios de baño en piscina durante un periodo de altas temperaturas. No refería antecedentes de otitis de repetición, diabetes mellitus, inmunosupresión ni otras enfermedades predisponentes para infecciones graves.
Durante la anamnesis explicó que, tras los baños, comenzó con una sensación de prurito intenso en el oído izquierdo. Para aliviar dicha molestia realizó múltiples manipulaciones del conducto auditivo externo mediante bastoncillos de algodón, intentando además eliminar la sensación de humedad residual. En los días siguientes el cuadro evolucionó hacia un dolor progresivo, inicialmente leve, que aumentó de intensidad hasta hacerse continuo. Asociaba sensación de plenitud ótica e hipoacusia subjetiva leve, sin otorrea, vértigo ni acúfenos. En ese momento negaba fiebre, escalofríos, cefalea o cualquier otra sintomatología sistémica.
En la exploración física presentaba buen estado general y constantes vitales dentro de la normalidad. La movilización del pabellón auricular y la presión sobre el trago desencadenaban un dolor intenso, hallazgo característico de la otitis externa aguda. La otoscopia mostró un conducto auditivo externo izquierdo eritematoso y edematoso, con estrechamiento parcial de la luz que dificultaba la visualización de la membrana timpánica. No se objetivaba perforación timpánica ni signos de otitis media asociada, tampoco otorrea purulenta ni tejido de granulación. Con el diagnóstico de otitis externa aguda no complicada se instauró tratamiento tópico con ciprofloxacino y fluocinolona ótica, asociado a analgesia oral según necesidad. Asimismo, se recomendó mantener el oído seco, evitar nuevos baños y suspender la manipulación del conducto auditivo externo. Se informó a la paciente sobre los signos de alarma que debían motivar una nueva valoración médica, especialmente la aparición de fiebre, empeoramiento del dolor o cualquier síntoma neurológico. Sin embargo, aproximadamente 48 horas después del inicio del tratamiento acudió al Servicio de Urgencias hospitalario por un rápido deterioro clínico. Refería fiebre elevada de hasta 39,5 ºC, cefalea intensa de instauración brusca, vómitos repetidos, fotofobia y somnolencia progresiva, motivo por el que fueron sus familiares quienes decidieron trasladarla al hospital.
A su llegada presentaba temperatura de 39,4 ºC, frecuencia cardiaca de 118 latidos por minuto, presión arterial de 110/65 mmHg y saturación de oxígeno del 97 % respirando aire ambiente. La exploración física puso de manifiesto un claro deterioro del estado general. La paciente se encontraba obnubilada, con disminución del nivel de conciencia y dificultad para responder adecuadamente a las preguntas. En la exploración neurológica destacaban rigidez de nuca, signos meníngeos positivos y desorientación temporoespacial, sin apreciarse inicialmente focalidad neurológica.
Ante la sospecha de meningitis bacteriana se activó el protocolo diagnóstico. La analítica sanguínea mostró leucocitosis con neutrofilia y elevación importante de los reactantes de fase aguda. Tras la realización de una tomografía computarizada craneal sin hallazgos que contraindicasen la punción lumbar, se obtuvo líquido cefalorraquídeo de aspecto turbio, con pleocitosis de predominio polimorfonuclear, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, hallazgos compatibles con meningitis bacteriana.
El cultivo del líquido cefalorraquídeo confirmó posteriormente el aislamiento de Streptococcus pneumoniae, estableciendo el diagnóstico definitivo de meningitis neumocócica adquirida en la comunidad.
Se inició de forma inmediata tratamiento antibiótico intravenoso empírico con ceftriaxona y vancomicina, asociado a dexametasona administrada previamente a la primera dosis antibiótica,
siguiendo las recomendaciones terapéuticas vigentes. Posteriormente, una vez conocido el antibiograma, el tratamiento fue ajustado de acuerdo con la sensibilidad del microorganismo aislado.
La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización estrecha debido al deterioro del nivel de conciencia y al riesgo de complicaciones neurológicas. Durante los primeros días presentó una evolución clínica favorable, con desaparición progresiva de la fiebre y recuperación del estado neurológico. Tras completar el tratamiento intravenoso fue dada de alta sin déficits neurológicos permanentes, manteniendo una recuperación funcional prácticamente completa en las revisiones posteriores.
DISCUSIÓN
La otitis externa aguda es una de las infecciones más frecuentes atendidas en Atención Primaria y constituye un motivo habitual de consulta, especialmente durante los meses de verano. Su aparición suele relacionarse con la exposición repetida al agua, el aumento de la humedad del conducto auditivo externo y la alteración de la barrera cutánea protectora. La manipulación mediante bastoncillos u otros objetos favorece la aparición de microtraumatismos que facilitan la colonización bacteriana. Los principales microorganismos implicados son Pseudomonas Aeruginosa y Staphylococcus aureus.
En la mayoría de los casos, la enfermedad presenta una evolución favorable con tratamiento tópico, alcanzándose la resolución clínica en pocos días y sin necesidad de antibioterapia sistémica. Las complicaciones son excepcionales y suelen aparecer en pacientes con factores predisponentes, como diabetes mellitus, inmunodepresión o edad avanzada. Entre ellas destacan la otitis externa necrosante y, de forma mucho más infrecuente, la extensión intracraneal de la infección. La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad continúa siendo una urgencia médica con elevada morbimortalidad. En adultos, Streptococcus pneumoniae constituye el principal agente etiológico y se asocia a un mayor riesgo de secuelas neurológicas y mortalidad. El inicio precoz del tratamiento antibiótico y de dexametasona resulta determinante para mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones.
En el caso presentado, la paciente reunía inicialmente criterios compatibles con una otitis externa aguda no complicada, por lo que el tratamiento instaurado fue acorde con las recomendaciones clínicas actuales. No obstante, la rápida aparición de fiebre elevada, cefalea intensa, alteración del nivel de conciencia y signos meníngeos obligó a reconsiderar el diagnóstico inicial y puso de manifiesto la evolución hacia una complicación infecciosa grave.
Este caso subraya la importancia de la educación sanitaria sobre la correcta higiene del oído y la necesidad de evitar la manipulación del conducto auditivo externo con bastoncillos, práctica ampliamente extendida entre la población y responsable de múltiples lesiones de la barrera cutánea. Del mismo modo, pone de relieve el papel fundamental de Atención Primaria en la identificación precoz de los signos de alarma y en la adecuada información al paciente respecto a la necesidad de acudir de forma urgente ante cualquier empeoramiento clínico.
CONCLUSIÓN
La otitis externa aguda es una patología habitualmente benigna y de excelente evolución con tratamiento tópico. Sin embargo, aunque de forma excepcional, puede asociarse a complicaciones infecciosas graves como la meningitis bacteriana. La manipulación del conducto auditivo externo mediante bastoncillos constituye un importante factor predisponente al favorecer la alteración de la barrera cutánea y la progresión de la infección.
La aparición de fiebre, cefalea intensa, vómitos, alteración del nivel de conciencia o signos meníngeos en un paciente con una infección ótica debe motivar una reevaluación clínica inmediata y la derivación urgente al ámbito hospitalario. El reconocimiento precoz de estos signos de alarma y el inicio rápido del tratamiento antibiótico constituyen los principales factores pronósticos para disminuir la morbimortalidad y evitar secuelas neurológicas permanentes.
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