Dolor anterior de rodilla y fisioterapia.

3 febrero 2024

AUTORES

  1. Marta Puyal Barcelona. Fisioterapeuta en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Alba Climent Canalejas. Fisioterapeuta en Madrid.
  3. Jonatan Fortit García. Médico de Familia y Comunitaria en Zaragoza.
  4. María Luz Rodríguez Paños. Fisioterapeuta SERMAS.
  5. Paula Vela Martín. Fisioterapeuta en la Comunidad de Madrid.
  6. Alfonso Espiago Carrillo. Fisioterapeuta en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El dolor anterior de rodilla es uno de los más comunes en personas físicamente activas.

Se ha sugerido que el dolor anterior de rodilla es multifactorial, con anomalías de la rótula o del mecanismo extensor. Trastorno que conduce a una mala alineación rotuliana durante la flexión y extensión de la articulación de la rodilla. Algunos pacientes se quejan principalmente de dolor de rodilla inespecífico, mientras que otros informan dolor rotuliano problemas de inestabilidad. Los pacientes presentan una variedad de síntomas y hallazgos clínicos, lo que significa que una evaluación exhaustiva y un correcto examen clínico es la clave para un tratamiento óptimo.

Después de la valoración, se realiza un tratamiento encaminado a mejorar las carencias vistas y que dependerá del paciente, teniendo diferentes fases según el estadio funcional en el que se encuentre.

PALABRAS CLAVE

Dolor anterior de rodilla, vasto interno, rótula.

ABSTRACT

Anterior knee pain is one of the most common in physically active people.

It has been suggested that anterior knee pain is multifactorial, with abnormalities of the patella or extensor mechanism. Disorder that leads to patellar malalignment during flexion and extension of the knee joint. Some patients complain primarily of nonspecific knee pain, while others report patellar pain instability problems. Patients present with a variety of symptoms and clinical findings, which means that a thorough evaluation and proper clinical examination is the key to optimal treatment.

After the assessment, a treatment is carried out aimed at improving the deficiencies seen and which will depend on the patient, having different phases depending on the functional stage in which they are found.

KEY WORDS

Anterior knee pain, vastus mediales, patella.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor anterior de rodilla es uno de los dolores de rodilla más comunes en individuos físicamente activos1. La razón del dolor anterior de la rodilla aún no está clara y se supone multifactorial2, incluida las diferencias anatómicas de la rótula y un trastorno del mecanismo extensor, que resulta en una mala alineación rotuliana durante la flexoextensión de rodilla3. Además, algunos autores sostienen que el dolor anterior de rodilla podría deberse al uso excesivo, especialmente en adolescentes.

Dado que los pacientes con dolor anterior de rodilla presentan una multitud de síntomas, un estudio clínico exhaustivo es la clave para un tratamiento óptimo.

El examen debe consistir en una observación cuidadosa de toda la extremidad inferior. Un posible aumento de la rotación interna del fémur puede causar una posición interna de la rótula.

La torsión tibial externa debe tenerse en cuenta, así como genu recurvatum, genu valgum e hiperpronación de la articulación subastragalina. Además, es importante controlar la posición de los pies del paciente en carga y comprobar cómo están sus zapatos, especialmente los deportivos, cómo desgasta las suelas, para saber si hay pronación.

Las ortesis usadas para compensar la pronación del pie se recomiendan para alinear la rótula y ver si conducen a una disminución del dolor anterior de la rodilla.

Los pacientes con dolor anterior de rodilla en su mayoría se quejan de síntomas inespecíficos, dolor de rodilla localizado peripatelar, a menudo anteromedial y/o retropatelar. Otros se quejan de una sensación de inestabilidad rotuliana. Pacientes que en su mayoría se quejan de dolor generalmente tienen una movilidad de rótula normal, los síntomas los refieren después de la actividad física. Aquellos con inestabilidad rotuliana a menudo presentan con una hipermovilidad rotuliana con notable problemas de seguimiento, y más bien se quejan de rodilla problemas durante la actividad física4. Esto significa que los pacientes con dolor anterior de rodilla deben dividirse en dos grupos de tratamiento: uno basado en la limitación del dolor y otro en la estabilización de la rótula.

Una posición rotuliana óptima es cuando la rótula es paralela al fémur en el plano frontal y el plano sagital y cuando la rótula está a medio camino entre los dos cóndilos durante los 20 grados de flexión de la rodilla5. Posibles variaciones anatómicas pueden ser rótula ascendida, descendida o básculas.

Se debe tener en cuenta que una rótula alta es riesgo de subluxación o dislocación rotuliana3,4, mientras que los pacientes con rótula inferior parecen más bien quejarse de dolor rotuliano en la zona del ápice de la rótula.

La báscula lateral de rótula parece ser relativamente común en pacientes con dolor anterior de rodilla.

La razón de esto generalmente depende de la tensión del retináculo lateral, que inclinará la rótula de manera que el borde medial es más alto que el borde lateral.

Además, una hipotrofia del vasto interno puede ayudar a crear una inclinación rotuliana lateral.

Los pacientes presentan una rótula en rotación externa, cuando el polo inferior de la rótula es lateral al eje longitudinal de la rótula, lo que indica tensión del retináculo lateral. Muy pocos pacientes presentan lo opuesto, una rotación interna de rótula. La posición rotuliana ideal es cuando el eje largo del fémur es paralelo al eje longitudinal de la rótula.

Pacientes con dolor anterior de rodilla que aquejan principalmente de inestabilidad rotuliana a menudo muestran una rótula hipermóvil y un trastorno de seguimiento observable. Por lo tanto, se debe comprobar la movilidad rotuliana. Esto se puede hacer con la «prueba de seguimiento rotuliano» observando clínicamente el movimiento rotuliano con ayuda manual en el recorrido de flexión y extensión, en carga y descarga.

Otra forma de revelar una posible hipermovilidad rotuliana es realizar manualmente una desviación pasiva tanto lateralmente y medialmente con el paciente en decúbito supino con la articulación de la rodilla ligeramente flexionada. Una desviación de 10 mm tanto lateralmente como medialmente debe considerarse normal.

Los extensores de la rodilla suelen estar debilitados en pacientes con dolor anterior de rodilla. La prueba isocinética es la forma óptima para medir la fuerza, pero se debe realizar con precaución.

No se debe medir a los pacientes con hipermovilidad rotuliana de forma excéntrica durante velocidades angulares rápidas de más de 90º por segundo debido al riesgo de subluxación o incluso dislocación.

El desequilibrio entre los extensores y flexores de la rodilla se muestra frecuentemente en pacientes con dolor anterior de rodilla.

Generalmente depende de la debilidad muscular de los extensores de la rodilla una fuerza normal de los flexores de la rodilla. Esto da como resultado una mayor proporción de isquiotibiales/cuádriceps en comparación con sujetos sanos.

La electromiografía es importante para valorar la actividad de los vasto6,7.

La hipotrofia del vasto medial es común en el dolor anterior de rodilla, así como también tiene una baja actividad electromiográfica y es el músculo más débil y vulnerable del mecanismo extensor. El vasto lateral tiene generalmente una actividad considerablemente mayor, tiene mayor masa muscular y más potencia extensora.

La menor actividad del vasto medial y la mayor actividad del vasto lateral podrían conducir a un desequilibrio.

También se ha estudiado que el inicio de la contracción del vasto lateral ocurre antes que la del vasto medial, lo que indica una diferencia en tiempo de control motor en pacientes con dolor anterior de rodilla en comparación con controles asintomáticos8.

Por lo tanto, es importante mejorar el inicio de la actividad muscular del vasto medial en muchos pacientes con dolor anterior de rodilla. Varios autores sostienen que la función principal del vasto medial es mejorar la estabilización rotuliana dentro de la articulación patelofemoral y prevenir la subluxación rotuliana lateral tirando de la rótula medialmente durante la extensión y flexión de la rodilla.

Sobre el inicio tardío de la activación de los abductores de la cadera, no hay consenso sobre el entrenamiento de los abductores de la cadera.

Los tejidos blandos o la longitud de los músculos son esenciales para la función musculoesquelética.

Una limitada flexibilidad de los extensores y flexores de la rodilla se correlacionan con dolor anterior de rodilla, así como tensión del tensor de la fascia lata y la banda iliotibial.

Además, una banda iliotibial tensa implicará una lateralización de la rótula, así como un debilitamiento del retináculo.

Para el tratamiento, investigaciones han informado que cuanto menor es la frecuencia de dolor antes del tratamiento, mayor es el tamaño del cuádriceps9.

Al diseñar un programa de tratamiento, es importante darse cuenta de que cada paciente es único y presentará diferentes síntomas y signos clínicos. Esto requiere un enfoque de tratamiento flexible. El protocolo de tratamiento, por lo tanto, debe basarse en los hallazgos del paciente anamnesis, exploración clínica y evaluación funcional. Conocer aquellos factores que determinan el resultado funcional después de un período de rehabilitación es importante tanto para el paciente como para el fisioterapeuta, el médico y el entrenador deportivo.

Un alivio rápido del dolor durante la rehabilitación de los pacientes junto con la evitación de actividades lesivas es primordial. Se puede usar para ello la escala visual analógica (EVA).

Además, la educación del paciente es uno de los factores clave en el manejo del dolor anterior de rodilla. El paciente debe tener una comprensión clara de por qué han ocurrido los síntomas y qué se debe hacer para reducirlos.

Entrenamiento del vasto medial. Al inicio de la rehabilitación, es el objetivo principal para la mayoría de los pacientes con dolor anterior de rodilla.

Se promueve la intensidad de la activación de vasto interno en relación con vasto externo, el equilibrio entre ambos debería ser restaurado antes de comenzar a entrenar todo el grupo extensor de rodilla

Varios autores han destacado la importancia del entrenamiento extensor en pacientes con dolor anterior de rodilla para mejorar el mecanismo extensor y capacidad funcional9.

La estabilidad de la articulación de la cadera mediante el fortalecimiento de los músculos de la cadera es importante para absorber la carga adecuada. Esto se debe a que esa carga se transmite a otras articulaciones de las extremidades inferiores, particularmente la articulación de la rodilla. El fortalecimiento de los extensores de rodilla en combinación con el fortalecimiento de los abductores y rotadores externos de cadera reducen el dolor de rodilla al bajar escaleras10.

Los extensores de la rodilla también se pueden fortalecer con trabajo en cadena cinética cerrada o en cadena cinética abierta.

Se propone una rehabilitación en una posición de carga de peso, como durante los ejercicios en cadena cerrada puede tener una mayor transferencia a actividades funcionales, ya que implica al soporte de peso en las extremidades inferiores, con grupos musculares que actúan en sinergia.

Sin embargo, para una función óptima de la rodilla, los autores refieren que se ha de trabajar tanto en cadena cerrada como en abierta.

Para reducir las fuerzas de presión de la articulación femororrotuliana, como en los ejercicios de prensa de piernas y ejercicios en step, se sugiere trabajar en los últimos 30 grados de extensión de rodilla. Posteriormente, se habla de posicionar en un rango extendido cuando se trabaja prensa y sentadillas.

Por el contrario, en los ejercicios en cadena abierta, como la extensión de rodilla en sedestación, se debe entrenar entre 90 y 40 grados de flexión de rodilla.

El entrenamiento isocinético es la forma más óptima para el músculo cuando está en cadena abierta.

Si existe hipermovilidad rotuliana, la rótula inicialmente podría estar sujeta mediante una ortesis o tape durante el tratamiento de fisioterapia.

Sin embargo, es de suma importancia comprobar en qué dirección la rótula es hiperlaxa, lateral, medial o ambos.

Cuando el paciente mejora y los síntomas se reducen, el soporte se debe retirar gradualmente. Investigaciones han demostrado que un período de 2 semanas de vendaje rotuliano seguido de un programa de ejercicio durante otras 10 semanas para mejorar la actividad de vasto medial mejoran el dolor de más de un año en pacientes con dolor anterior de rodilla con desequilibrio muscular entre vastos11.

Algunos autores han sugerido que los pacientes con dolor anterior de rodilla deben ser tratados con ortesis estabilizadoras, aunque no hay evidencia de cualquier alteración importante del estado rotuliano.

Los beneficios de la rótula probablemente no se deban a un cambio en la posición rotuliana, sino más bien debido a un mayor apoyo del femororrotuliano ligamentos y/o modulación del dolor mediante estimulación cutánea.

Además, para controlar si el paciente necesita un soporte rotuliano, ortesis o vendaje, es importante visualizar el movimiento rotuliano dentro de la articulación patelofemoral durante la extensión de rodilla tanto concéntrica como excéntrica (»rótula seguimiento»-prueba).

Se puede recomendar el vendaje rotuliano sólo si existe hipermovilidad rotuliana y como un Tratamiento temporal para facilitar los ejercicios de fisioterapia.

Varios pacientes con dolor anterior de rodilla muestran opresión principalmente de la banda iliotibial y otras estructuras musculares, el músculo cuádriceps y, a veces, también de los isquiotibiales y los gastrocnemios. Los pacientes pueden realizar procedimientos de autoestiramiento, se les debe instruir sobre cómo realizar la técnica.

El retináculo lateral también puede estar tenso, lo que podría interferir con un seguimiento rotuliano normal y, por lo tanto, debe tratarse con deslizamiento rotuliano medial.

El entrenamiento físico provoca cambios dentro del sistema nervioso que conduce a una mejor coordinación entre los músculos grupos, y la práctica dará lugar a una automatización, que indican un cambio y mejora en el programa motor.

Los ejercicios deben realizarse preferiblemente en carga y con las rodillas flexionadas, para intentar dirigir el entrenamiento a la rodilla.

De forma progresiva, se realizan entrenamiento con aumento gradual de ejercicios de carga de rodilla, como ejercicios en escalones, con control visual de la activación muscular.

 

CONCLUSIÓN

El protocolo de rehabilitación se dividirá en diferentes fases en función del progreso del paciente.

El objetivo de la primera fase es reducir el dolor y la hinchazón, mejorar el equilibrio entre vasto medial y vasto lateral, restaurar la marcha normal y disminuir la carga de la articulación femororrotuliana.

La segunda fase debe incluir la mejora del control postural y la coordinación de la extremidad inferior, fortalecimiento de cuádriceps y músculos de la cadera, y restaurar el buen funcionamiento de la rodilla. Se debe animar al paciente a iniciar un ejercicio físico regular adecuado.

Por tanto, la tercera fase debe incluir ejercicios funcionales de vuelta al nivel de actividad física anterior. También se recomienda encarecidamente la educación del paciente para tratar de prevenir la recurrencia de los síntomas de la rodilla.

Se debe realizar un tratamiento conservador de rodilla al menos durante 3 meses antes de valorar la opción quirúrgica y ver que se ha alcanzado una meseta12.

 

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