Dolor de miembro fantasma.

16 septiembre 2022

AUTORES

  1. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  3. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  4. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
  5. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico.
  6. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El dolor de miembro fantasma (DMF) es la presencia de dolor en una zona corporal no existente, aparece con frecuencia como complicación tras una amputación. La amputación puede deberse a causas traumáticas, estar asociada a enfermedades vasculares, ser consecuencia de infecciones o tumores malignos; o ser de origen congénito. Los pacientes con DMF experimentan diferentes sensaciones en el muñón (calambres, ardor, dolor punzante,etc) y pueden ser de duración breve o ser constantes asociadas a una percepción fuerte de la extremidad amputada. Entre el 60 – 80% de los amputados manifiestan dolor de miembro fantasma. Actualmente debido a la fisiopatología tan compleja de esta patología no hay un tratamiento específico para el DMF. Los investigadores refuerzan el abordaje multidisciplinar para intentar aliviar el dolor que sufren estos pacientes con el objetivo de proporcionarles una mejor calidad de vida.

 

PALABRAS CLAVE

Miembro fantasma, Amputación, Dolor, Fisioterapia.

 

ABSTRACT

Phantom limb pain (PLP) is the presence of soreness in a non-existent body area, which often appears as a complication after amputation. The amputation may be due to traumatic causes, be associated with vascular disease, be the result of infection or malignant tumours; or be congenital in origin. Patients with PLP experience different sensations in the residual limb such as cramping, burning, stabbing pain, etc. These feelings may last a short period of time, or be consistent over time and directly associated with a strong perception of the amputated limb. Between 60 – 80% of amputees affirm to have suffered phantom limb pain. Currently, due to the complex pathophysiology of this diagnosis /pathology, there is no specific treatment for PLP. Researchers reinforce and support a multidisciplinary approach as the leading treatment in order to alleviate the pain suffered by these patients so as to provide them with a better quality of life.

 

KEY WORDS

Phantom limb, amputation, pain, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

Se define el dolor de miembro fantasma como la percepción real de sensaciones dolorosas en una extremidad del cuerpo de la que se carece, generalmente producido como consecuencia de una amputación. Este dolor se clasifica como un dolor de origen neuropático.

La primera descripción del miembro fantasma fue realizada por el cirujano del Ejército francés Ambroise Paré en el s.XVI cuando sus pacientes después de una amputación sentían dolor fuerte en el miembro, sin embargo, no fue hasta finales del s.XVIII cuando se comenzaron a realizar estudios acerca del miembro fantasma.

Aunque se ha estado investigando desde entonces la etiología del DMF sigue siendo desconocida. El inicio del DMF puede ser inmediato al postoperatorio, en el 50% de los pacientes aparece en las primeras 24h tras la amputación; o puede aparecer años después a la amputación, en el 60-70% de los casos puede aparecer hasta un año después1.

Existe variabilidad en cuanto a su frecuencia, intensidad y tipología. La frecuencia e intensidad con el tiempo suele ir disminuyendo, pero alrededor del 5-10% de los amputados siguen sintiendo dolor fantasmal durante años, llegando a cronificarse en algunos casos. Por otro lado, se referencia que el DMF es menos frecuente en niños y casi inexistente en las amputaciones congénitas2.

 

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:

A pesar de las diversas investigaciones y estudios, la fisiopatología del dolor del miembro fantasma no ha sido comprobada3. Actualmente no existe una explicación concreta sobre los diferentes tipos de mecanismos del dolor del miembro fantasma. Las investigaciones hablan de la implicación de diversos mecanismos complejos a nivel periférico y a nivel central. Las hipótesis y mecanismos explicativos están basado en alteraciones a nivel de la corteza cerebral, la médula espinal, los nervios periféricos y el ganglio de la raíz dorsal. Hoy en día la hipótesis más fundamentada sugiere que el DMF es consecuencia de la reorganización cortical que se produce después de la amputación, es decir, el cerebro reorganiza los mapas somatosensoriales como respuesta a la pérdida del miembro4,5,6.

Una revisión sistemática de 2020 estimó que 6 de cada 10 pacientes con una amputación padecen de DMF, afectando al 64% de los pacientes amputados. Aunque hay que seguir investigando sobre la etiología del DMF, en este metanálisis se estudiaron diversos factores de riesgo del dolor del miembro fantasma. Se destacan los que afectan de forma positiva al desarrollo de esta patología como son la depresión posterior a la amputación, la amputación de miembros inferiores, el dolor del muñón, las sensaciones fantasmas, el sitio proximal de la amputación, la causa diabética y dolor persistente previo7. Es interesante saber de estos factores de riesgo para abordarlos en el tratamiento.

 

CLÍNICA:

Como se ha comentado anteriormente el DMF habitualmente es intermitente, y en la mayoría de los pacientes la frecuencia e intensidad de las crisis dolorosas disminuye con el tiempo.

El dolor fantasma presenta diferentes características, entre las cuales se destacan: sensación exagerada de hormigueo, picazón, ardor, presión, calambres, prurito, entumecimiento, cambios de temperatura, descarga eléctrica, sensación de movimientos rítmicos involuntarios del muñón, percepción del lugar de la herida que motivó a la amputación del miembro, dolor en la porción más distal de la extremidad amputada, entre otros.

En pacientes con antecedentes dolorosos en el miembro preamputado el dolor suele presentar características y una localización similar a las que existían antes de la amputación3.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento en personas con DMF requiere de un equipo multidisciplinar que permita abordar los diferentes aspectos físicos, sociales y relacionados con la salud psicológica, con el objetivo de aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida. Actualmente hay una diversidad de tratamientos recomendados para el abordaje de esta patología, pero ninguno ha demostrado una eficacia plena. Las revisiones actuales refieren que el tratamiento farmacológico utilizado no resulta muy satisfactorio y las nuevas investigaciones están desarrollando nuevos enfoques de tratamiento no farmacológico como la terapia de espejo2,5.

Actualmente los tratamientos más desarrollados para el DMF pero sin respaldar su eficacia son2,4,5,8,9:

– Tratamiento farmacológico: entre los diferentes fármacos (gabapentina, opioides, AINE, antidepresivos tricíclicos). Los estudios han demostrado que la amitriptilina, un antidepresivo tricíclico, ayuda a aliviar el dolor neuropático.

– Estimulación Magnética Transcraneal es una alternativa de neuromodulación no invasiva que ejerce sus efectos a través de corrientes eléctricas inducidas por un campo magnético, enviadas desde el cuero cabelludo, sobre las estructuras cerebrales. Esta opción de tratamiento se está estudiando por su capacidad para prevenir la reorganización cortical y reducir el DMF.

– Estimulación eléctrica transcutánea es una técnica analgésica que genera corrientes eléctricas transmitidas a través de electrodos situados en la superficie de la piel. Se ha demostrado su utilidad en la reducción del DMF.

– Tratamiento fisioterápico engloba diferentes técnicas entre las cuales se destacan: masaje de la cicatriz, vendaje y tratamiento postural del muñón para evitar las posiciones viciosas, movilizaciones, estiramientos, ejercicios de flexibilidad, fortalecimiento, acompañamiento en el proceso de protetización y reeducación de la marcha según el nivel de amputación. La rehabilitación postoperatoria va a tener un papel importante, con el objetivo de mantener un muñón funcional y en buen estado que permita al paciente desenvolverse de forma independiente en la sociedad.

– Terapia de espejo fue utilizada por primera vez en 1993 por Ramachandran et al., y ha sido de los tratamientos más estudiados por los investigadores. Consiste en crear una ilusión óptica de estar moviendo la extremidad afectada a través de los movimientos de la otra extremidad que son reflejados en el espejo. Se le proporciona al paciente un feedback positivo en la corteza motriz que genera una actividad neuronal en el hemisferio afectado porque el paciente interpreta que se ha producido el movimiento con la extremidad afectada.

– Ejercicios imaginarios del miembro fantasma consisten en imaginar un movimiento del miembro fantasma e intentar ejecutarlo sin dolor, de esta forma, el paciente ejercita los músculos del muñón mediante un movimiento imaginario.

– Realidad virtual y aumentada consiste en introducir al paciente en un entorno virtual donde aparezca su miembro fantasma como si fuera real y permite a los amputados mover sus extremidades intactas y sin dolor de forma independiente interactuando en un entorno cotidiano.

Como conclusión se necesitan más investigaciones y estudios sobre la etiología, fisiopatología y mecanismos de acción que intervienen en este fenómeno para desarrollar un tratamiento eficaz y ofrecer a estos pacientes técnicas que avalen su uso en el DMF.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Malavera Angarita MA, Carrillo Villa S, Gomezese Ribero OF, García RG, Silva Sieger FA. Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. Rev Colomb Anestesiol. 2014;42(1):40-46.
  2. Javier del Pozo Sancho F, Rozas Martín JM, Díaz Teruel V. Revisión bibliográfica sobre el uso de terapia de espejo para tratar el dolor fantasma de personas amputadas. Rev Enferm Vasc. 2019 julio – diciembre;2(4):10-16.
  3. De Armas Mestre J, Soria Pérez R, Ibis González S, et al. Comportamiento del dolor fantasma en pacientes amputados en Cárdenas. Periodo 2015-2019. Rev Méd Electrón [Internet]. 2021 Ene.-Feb. [Consultado 1 Sept 2022];43(1). Disponible en: http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/3806/5002
  4. Kaur A, Guan Y. Phantom limb pain: A literature review. Chinese Journal of Traumatology. 2018;21:366-368.
  5. Campo-Prieto P, Rodríguez-Fuentes G. Efectividad de la terapia de espejo en el dolor del miembro fantasma. Una revisión actual de la literatura. Neurología [Internet]. 2018. Consultado 1 Sept 2022]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485318302019?via%3Dihub
  6. Collins KL, Russell HG, Schumacher PJ, et al. A review of current theories and treatments for phantom limb pain. J Clin Invest. 2018;128(6):2168-2176.
  7. Limakatso K, Bedwell GJ, Madden VJ, Parker R. The prevalence and risk factors for phantom limb pain in people with amputations: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15(10):e0240431.
  8. Aternali A, Katz J. Recent advances in understanding and managing phantom limb pain. F1000Res [Internet]. 2019. [Consultado 6 Sept 2022]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6652103/
  9. Zaheer et al. Efects of phantom exercises on pain, mobility, and quality of life among lower limb amputees; a andomized controlled trial. BMC Neurol. 2021;21:416.

 

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