Efectos de la manipulación vertebral torácica en el dolor y rango de movimiento cervical en pacientes con cervicalgia mecánica inespecífica. Revisión sistemática.

AUTORES

1. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta sanidad privada.
2. Guillem Josep Torres. Fisioterapeuta sanidad privada.
3. Lydia Elguea Sarto. Fisioterapeuta centro de alta resolución Moncayo (Tarazona).

RESUMEN

Introducción:

El dolor cervical es una patología con una alta prevalencia en nuestra sociedad, además en muchos casos puede cronificar con los costes socio económicos asociados que eso supone. Una de las afecciones más comunes en el dolor cervical es la cervicalgia mecánica inespecífica. Esta se trata muy a menudo en los centros de rehabilitación con manipulaciones vertebrales cervicales o torácicas.

Objetivo:

Valorar según la bibliografía consultada la efectividad a corto plazo de la manipulación vertebral torácica en el dolor cervical y en la limitación del rango de movimiento en pacientes con cervicalgia mecánica inespecífica.

Metodología:

Se realiza una búsqueda de bibliografía en las bases de datos de evidencia científica. Las plataformas consultadas fueron NCBI-PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDRo), Cochrane Library y biblioteca Universidad Autónoma de Barcelona. Con los resultados obtenidos se genera la síntesis final.

Resultados:

Durante el proceso de revisión se consultaron 113 artículos y 1 libro en las bases de datos antes citadas. Finalmente se aceptan 43 artículos y 1 libros ya que el resto no cumplían con los criterios de inclusión.

Conclusiones:

En el abordaje de las cervicalgias mecánicas específicas, las manipulaciones espinales son un método de tratamiento muy empleado. La manipulación cervical goza de buena evidencia, aunque puede presentar posibles efectos adversos. Las manipulaciones torácicas parecen tener un menor grado de evidencia, aunque se muestran útiles en el manejo de este tipo de pacientes.

PALABRAS CLAVE

Manipulación osteopática, manipulación espinal, vértebra torácica, dolor de cuello.

ABSTRACT

Introduction:

Neck pain is a pathology with a high prevalence in our society, and in many cases it can become chronic with the associated socio-economic costs that this entails. One of the most common conditions in neck pain is nonspecific mechanical neck pain. This is very often treated in rehabilitation centers with cervical or thoracic vertebral manipulations.

Aim:

To assess, according to the bibliography consulted, the short-term efficacy of thoracic vertebral manipulation in neck pain and in the limitation of the range of movement in patients with non-specific mechanical neck pain.

Methodology:

A bibliographic search is carried out in the scientific evidence databases. The platforms consulted were NCBI-PubMed, the Physiotherapy Evidence Database (PEDRo), the Cochrane Library, and the Autonomous University of Barcelona library. With the results obtained, the final synthesis is generated.

Results:

During the review process, 113 articles and 1 book were consulted in the aforementioned databases. Finally, 43 articles and 1 book are accepted since the rest did not meet the inclusion criteria.

Conclusions:

In the approach to nonspecific mechanical neck pain, spinal manipulations are a widely used treatment method. Cervical manipulation enjoys good evidence, although it may present possible adverse effects. Thoracic manipulations seem to have a lower degree of evidence, although they are shown to be useful in the management of this type of patient.

KEYWORDS

Osteopathic manipulation, spinal manipulation, thoracic vertebrae, neck pain.

INTRODUCCIÓN

La alta incidencia del dolor cervical hace que sea una de las patologías más prevalentes que se tratan dentro de los centros de rehabilitación¹. Además, se trata de una patología que en muchos casos tiene una difícil resolución, sobre todo en pacientes que han padecido un latigazo cervical o en pacientes crónicos donde los factores psicosociales juegan un papel fundamental. Por este motivo es necesario intervenciones eficaces para facilitar, en la medida de lo posible, la recuperación del paciente. En los centros de fisioterapia y/o osteopatía se utilizan a diario diversas técnicas para tratar la cervicalgia, incluyendo: termoterapia, electroterapia, masoterapia, ejercicio terapéutico, estiramientos musculares, movilizaciones articulares y manipulaciones vertebrales. Dentro de las manipulaciones vertebrales, la técnica de elección es la manipulación vertebral cervical. Todo y que esta técnica cuenta con unos buenos resultados clínicos no está exenta de efectos secundarios como puede ser la disección de la arteria vertebral con las graves consecuencias que esto puede ocasionar. Debido a este hecho, una buena propuesta como alternativa puede ser la manipulación vertebral torácica, que, aunque no influye tan directamente en la zona a tratar, la columna cervical, puede ofrecer mejoras en cuanto a dolor y rango de movimiento cervical. Asimismo, no produce tantos efectos secundarios debido a su anatomía más compleja que la columna cervical².

OBJETIVOS

Objetivo principal:

– Revisar cuales son los efectos de la manipulación vertebral torácica en el dolor y la movilidad cervical en pacientes con dolor cervical mecánico inespecífico.

Objetivos secundarios:

– Revisar los factores epidemiológicos de la cervicalgia.

– Revisar los criterios diagnósticos en la cervicalgia.

– Revisar cuales son las bases fisiológicas de la manipulación vertebral.

METODOLOGÍA

Para la confección de la revisión se realiza una búsqueda bibliográfica de información relacionada con el tema a estudiar. Las bases de datos consultadas fueron: NCBI-PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cochrane Library y Biblioteca Universidad Autónoma de Barcelona. En cuanto a las estrategias de búsqueda en las plataformas citadas, se introducen una serie de palabras clave las cuales fueron en primera instancia buscadas en el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) en castellano y posteriormente traducidas a términos MeSH (Medical Subject Heading). Los términos introducidos fueron: “Spinal manipulation”, “Osteopathic manipulation”, “Neck pain”, “Thoracic vertebrae”. Para facilitar y acotar la búsqueda, dado que existe una gran variedad de posibilidades, se utilizan términos booleanos (“AND” y “OR”) y la opción de búsqueda “Restrict to MeSH Major Topic”. De esta manera, aparecen una serie de ecuaciones de búsqueda mediante las cuales se sustrajo la literatura necesaria. Las ecuaciones de búsqueda resultantes fueron:

– (OSTEOPATHIC MANIPULATION OR SPINAL MANIPULATION AND THORACIC VERTEBRAE) AND NECK PAIN.

– “NECK PAIN AND CLASSIFICATION”.

– “NECK PAIN AND EPIDEMIOLOGY”.

– “NECK PAIN AND DIAGNOSIS”.

– “NECK PAIN AND OSTEOPATHIC MANIPULATION”.

También se aplicaron una serie de filtros a la hora de realizar la búsqueda bibliográfica con el fin de evitar textos que no tuvieran relación con el tema a tratar. En primer lugar, se incluyeron los artículos con un mayor nivel de evidencia como revisiones sistemáticas, metaanálisis o ensayos clínicos aleatorizados con presencia de grupo control. Siempre se procuró que la población diana fueran humanos; no se aceptaron documentos con animales de investigación. Otro filtro destacable fue la fecha de publicación del artículo. Se descartaron artículos de más de 15 años de antigüedad, por lo tanto, los artículos publicados antes del año 2007 fueron rechazados, a no ser que aparecieran citados en otros textos más actuales. Por último, el idioma fue el último filtro aplicado. Se incluyeron estudios que estuvieran redactados en inglés o castellano.

Los artículos encontrados que cumplían los requisitos anteriormente descritos (nivel de evidencia o fiabilidad aceptable, antigüedad menor a 15 años, idioma que fuera inglés o castellano y población diana del estudio fuera de especie humana) fueron aceptados.

Los artículos eran filtrados inicialmente según el título. Si este se aproximaba a los intereses de la búsqueda, se procedía a la lectura del resumen del mismo documento. Y si era apropiado cumpliendo los parámetros descritos, se aceptaba como artículo válido.

RESULTADOS

Según las fuentes citadas, se encontraron los siguientes documentos:

-Pub Med: cuando se introdujeron las palabras clave y las ecuaciones anteriormente descritas, fueron hallados 21.110 documentos, de los cuales, a partir de la aplicación de diversos filtros y estrategias, la búsqueda se vio reducida a 78. A continuación, se fueron descartando en función del interés propio de los autores. Para la confección del presente trabajo, finalmente se obtienen 36 documentos aceptados.

-PEDro: en este buscador también se introdujeron las palabras clave citadas anteriormente. Se encontraron 29 documentos iniciales de los cuales se fueron descartando según criterios, hasta obtener 7 documentos aceptados finalmente. Después, algunos también fueron descartados. Para la confección del trabajo, como muestra final son aceptados 5 artículos.

-Cochrane Library: inicialmente se destacan 6 documentos de los que finalmente se aceptan 2.

-Biblioteca Universidad Autónoma de Barcelona: se destaca 1 libro y se acepta.

Finalmente, 44 documentos son aceptados y empleados para la realización del trabajo.

Los criterios para la inclusión de artículos fueron, a parte de los filtros especificados anteriormente, que incluyeran en su temática aspectos relacionados con la epidemiología, clasificación y tratamiento de la cervicalgia. Así como, fisiología y tratamiento de la manipulación torácica. Los criterios para la exclusión de artículos fue el no cumplimiento de algún criterio de inclusión o que no tuvieran relación con el tema a tratar. Análisis de la bibliografía encontrada: La presente revisión bibliográfica analizó 113 artículos y 1 libro en las diferentes bases de datos mencionadas anteriormente. De todas las publicaciones analizadas, únicamente 43 artículos y 1 libros cumplían con los criterios de inclusión especificados por la revisión.

DISCUSIÓN

Los trastornos cervicales son muy frecuentes en nuestra sociedad y suponen una fuerte carga económica. El dolor cervical o cervicalgia es un problema común en personas en edad laboral y una de las causas más importantes de discapacidad ³. El dolor cervical afecta a un alto porcentaje de la población adulta en España, entre el 19% y el 29%. Además, el 50% de esta población, presentará dolor crónico y a consecuencia una mayor discapacidad y costes sanitarios asociados. En Cataluña, el dolor cervical se encuentra entre los trastornos de salud crónicos más frecuentes de la población en general. Por otro lado, las mujeres presentan una mayor prevalencia que los hombres⁴. La incidencia de la cervicalgia aumenta con la edad, llegando a ser más prevalente entre los 40 y 50 años. El dolor cervical es la cuarta causa de años perdidos por incapacidad detrás del dolor de hombro, depresión o artralgias⁵. Los costes sanitarios asociados con el tratamiento de la cervicalgia siguen aumentando exponencialmente en los últimos años ⁶. Los accidentes de tráfico y laborales suponen unas de las principales causas de los nuevos episodios de dolor cervical en la población. Cada año se producen nuevos casos de cervicalgia, siendo entre el 15% y el 20% de la población general, de los cuales entre el 15% y 60% son debidos a accidentes laborales y entre el 10% y el 14% son debidos a accidentes de tráfico⁷.

En un estudio epidemiológico³ realizado en 18 países que incluía un total de 12.195 trabajadores (la mayoría trabajadores de oficina, enfermeros/as y trabajadores manuales) muestra que el dolor cervical es más frecuente en personas que hicieron un uso prolongado del ordenador, y que el dolor localizado de hombro se asoció a actividades laborales que requieren la elevación del brazo en repetidas ocasiones. Además, mostraba que la asociación entre el dolor y las creencias adversas sobre el pronóstico del mismo, pueden generar una mayor persistencia de los síntomas. Dada la naturaleza autolimitada de la mayoría de las condiciones del dolor cervical, lumbar y los efectos del propio tratamiento, muchas personas con dolor en la columna vertebral requieren de ayuda de profesionales sanitarios con frecuentes visitas a centros de atención primaria. Un estudio observacional realizado en Noruega en el año 2016 muestra que el 47% de las personas con dolor cervical buscan atención sanitaria a lo largo del primer año de la aparición del dolor, el 8% se decantó por las terapias alternativas y el 49% no buscaron ningún tipo de atención médica⁸. Los pacientes con dolor cervical suelen experimentar episodios de discapacidad recurrente o fluctuante, y aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollan síntomas crónicos con una duración mayor a 6 meses⁹. Entre los factores de riesgo para desarrollar dolor cervical crónico encontramos: edad superior a los 40 años, dolor lumbar coexistente, larga historia de cervicalgia, pérdida de fuerza en las manos, mala calidad de vida y poca vitalidad¹⁰. También se conoce que factores de tipo reumatológicos, genéticos, psicopatológicos (depresión, ansiedad, poca capacidad de afrontamiento o somatización) además de desórdenes del sueño, vida sedentaria y tabaquismo, pueden influenciar en el dolor cervical¹¹. En la mayoría de los pacientes con cervicalgia, una vez descartada patología grave, no se puede establecer de forma concluyente cuál es la causa ya que muy frecuentemente es difícil identificar el origen patoanatómico.

Una característica de la región de la columna cervical es la frecuencia en la que encontramos cambios degenerativos asociados con la edad, así como también es habitual que se empiecen a instaurar estos cambios sobre los treinta años, hasta el punto de ser prevalente en más del 90% en personas de 60 años. Por lo tanto, los hallazgos de cambios degenerativos en pruebas de imagen no se deberían considerar patológicos en ausencia de disfunciones somáticas¹².

La columna cervical protege la médula espinal en su nivel más grueso, así como también lo hace con otras estructuras neurales y vasculares entre las que destaca la arteria vertebral, por ser la responsable de aproximadamente el 20% del flujo arterial cerebral total. La arteria vertebral transcurre por los forámenes transversos de las seis primeras vértebras cervicales. Por otro lado, a diferencia de los discos vertebrales lumbares, en la región cervical, el núcleo pulposo está formado por tejido fibrocartilaginoso debido al desarrollo de las articulaciones uncovertebrales. Por esta razón, los prolapsos por hernia discal, así como la clínica radicular por hernia discal, es menos frecuente en la columna cervical. A partir de los 40 años es usual observar un abombamiento del anillo fibroso acompañado de osteofitos sin que esto tenga que suponer, obligatoriamente, motivo de sintomatología. El síndrome facetario es muy frecuente en la columna cervical. Las articulaciones cigapofisarias, estructuras responsables de este síndrome, se ven afectadas y pueden ser las responsables de la sintomatología en la cervicalgia mecánica inespecífica¹².

Aunque la cervicalgia puede estar asociada a procesos degenerativos o patologías diagnosticados mediante pruebas de imagen, el tejido responsable del dolor cervical a menudo es desconocido. Por lo tanto, durante la evaluación clínica es necesario comprobar la función de la musculatura, tejido conectivo y estructuras neurales asociadas con los hallazgos observados en las pruebas de imagen.

Se han descrito diversas causas del dolor cervical, como la osteoartritis, trastornos discogénicos y facetarios, traumatismos, tumores, infecciones, síndrome del dolor miofascial, tortícolis y latigazo cervical. Desafortunadamente, no se han establecido criterios diagnósticos claramente definidos para muchas de estas entidades. Por lo tanto, en pacientes que presentan dolor cervical y síntomas relacionados y en los que se han descartado previamente patologías graves, frecuentemente son clasificados como cervicalgias mecánicas inespecíficas. En casos de naturaleza degenerativa o en anomalías en el movimiento de un segmento vertebral, los hallazgos no siempre están asociados con los síntomas. Del 14% al 18% de personas sin dolor cervical muestran una amplia gama de anormalidades en las pruebas de imagen, incluyendo protrusiones y extrusiones del disco vertebral o la compresión de la raíz nerviosa y/o la médula espinal. No obstante, los cambios degenerativos, muy frecuentemente son sugeridos como la posible causa del dolor en la cervicalgia mecánica, todo y que estos cambios están presentes en personas asintomáticas, no son específicos y son muy prevalentes en adultos y gente mayor.

El primer punto y el más importante para tener en cuenta cuando se valora un paciente con dolor cervical es saber identificar banderas rojas (patologías graves asociadas), y en el caso de identificarlas, derivar al especialista pertinente. Entre las banderas rojas en el dolor cervical encontramos: inicio antes de los 20 o después de los 55 años, fiebre alta, dolor no mecánico, dolor dorsal recurrente, antecedentes de cáncer, traumatismos, alteración del estado general, pérdida de peso significativo, déficit neurológico extenso y deformidad estructural.

Una vez descartada una patología grave, la cervicalgia se puede clasificar de diferentes formas. Por un lado, se puede estratificar por su duración: aguda (menos de 6 semanas), subaguda (hasta 3 meses) y crónica (más de 6 meses). Otro tipo de clasificación es según su etiología, la cual resultará interesante a la hora de establecer el tipo de tratamiento. Por un lado, encontramos el dolor cervical mecánico originado en la columna vertebral o en las estructuras adyacentes como ligamentos y músculos, entre el que encontramos el dolor facetario, el dolor discogénico y el dolor miofascial. Por otro lado, el dolor cervical neuropático, resultante principalmente de una lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico que generalmente comporta una compresión mecánica acompañada de una irritación química de las raíces nerviosas. Los ejemplos más comunes son los síntomas radiculares por hernia discal u osteofitos y la estenosis espinal. La mielopatía, por otro lado, es una forma de neuropatía de origen central⁶.

Actualmente, existen cuestionarios para diferenciar entre dolor mecánico y dolor neuropático, dos de los más comunes son: PainDETECT Questionnaire y el S-Lanss (Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs). Otra forma de diferenciar el tipo de dolor es por su expresión clínica. El dolor neuropático es descrito por el paciente como un dolor quemante y/o parestésico. En cambio, el dolor mecánico suele ser descrito como un dolor localizado que aparece con determinados movimientos. El dolor neuropático, además, casi siempre va acompañado de irradiación en una o dos extremidades con parestesias, disestesias y sensación de entumecimiento. El empeoramiento del dolor mecánico se asocia a la realización de alguna actividad y el paciente refiere rigidez matutina¹³.

Por otro lado, la Orthopedic Section of the American Physical Therapy Association propone una clasificación basándose en la localización del dolor y en la disfunción de la movilidad¹⁴.

El dolor cervical sin síntomas y/o signos médicos o psicológicos graves va asociado con:

– Limitación del movimiento en la región cervical o torácica superior.

– Dolor de cabeza.

– Dolor irradiado a extremidad superior.

Son hallazgos clínicos útiles para clasificar un paciente con cervicalgia en una de las siguientes categorías de la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD):

– Cervicalgia.

– Dolor en la columna cérvico-torácica.

– Esguince cervical.

– Síndrome cérvico-craneal.

– Espondilosis con radiculopatía.

– Trastornos del disco vertebral cervical con radiculopatía.

Como también son útiles para las categorías basadas en déficits o disfunciones corporales de la International Classification of Functioning, Disability and Health (IFC):

– Dolor cervical con déficit de movilidad (b7101 movilidad de varias articulaciones).

– Dolor cervical con dolor de cabeza (28010 dolor en cabeza y cuello).

– Dolor cervical con déficit de la coordinación del movimiento (b7601 control de movimiento voluntarios complejos).

– Dolor cervical con dolor irradiado (b2804 dolor irradiado a un segmento o región).

Además, proponen una serie de pruebas clínicas que pueden ser útiles para cada uno de los grupos:

– Dolor cervical con déficit de movilidad (ICF) asociado a dolor cervical o dolor en la columna torácica (ICD): rango de movimiento activo cervical/movilidad segmentaria cervical y torácica.

– Dolor cervical con dolor de cabeza (IFC) asociado a dolor de cabeza o síndrome cervicocraneal (ICD): rango de movimiento activo cervical / movilidad segmentaria cervical / test de flexión cérvico-craneal.

– Dolor cervical con déficits de coordinación de movimiento (ICF) asociado a esguince cervical (ICD): test de flexión craneocervical / test de resistencia de flexor profundo de cuello.

– Dolor cervical con dolor irradiado (ICF) asociado a espondilosis con radiculopatía o trastorno del disco vertebral cervical con radiculopatía (ICD: test de tensión de la extremidad superior / Spurling test / Test de distracción).

La historia natural del dolor cervical es similar al dolor de hombro. La mayoría de los casos de cervicalgia aguda se resuelve en los dos meses posteriores a la aparición, pero el 50% de los pacientes seguirá refiriendo dolor y recurrencias frecuentes un año después de la aparición del episodio inicial. Por lo que respecta al tratamiento parece tener poco efecto sobre la historia natural. Los factores de peor pronóstico incluyen: sexo femenino, edad avanzada, coexistencia de patología psicosocial y síntomas radiculares⁵.

Dentro de los diferentes métodos de abordaje del dolor cervical, los profesionales de la salud que se enfrentan a pacientes con esta serie de alteraciones tienen a su disposición un elenco importante de herramientas a utilizar. Los tratamientos que han sido propuestos para tratar el dolor de cuello por medio de la terapia física son la prescripción de ejercicios, la terapia manual incluyendo la manipulación vertebral y la educación del paciente. Aunque también se contemplan otras opciones de tratamiento como la acupuntura, la terapia cognitiva/conductual y las modalidades de electroterapia, aun habiendo conflicto con respecto a su efectividad¹⁵.

De manera habitual, los especialistas recurren a las técnicas manipulativas. Clásicamente se han utilizado para el tratamiento de alteraciones patológicas relacionadas con la columna vertebral. En el caso del dolor de cuello, la terapia manual cuenta con evidencia a la hora de tratar disfunciones cervicales¹⁶ y se han encontrado mejoras en el dolor cervical independientemente de que la técnica utilizada fueran movilizaciones o manipulaciones¹⁷. Dentro de la terapia manual se ha trabajado de manera muy frecuente con manipulaciones vertebrales realizadas directamente sobre el mismo raquis cervical, las cuales se han demostrado efectivas a la hora de reducir el dolor, mejorar el rango de movimiento cervical y disminuir el grado de discapacidad¹⁸.

La manipulación cervical se ha relacionado con posibles riesgos asociados, como puede ser la disfunción de la arteria cervical, especialmente en mujeres mayores de 40 años^19,20. También se ha puesto en duda la seguridad de la manipulación torácica en una revisión llevada a cabo por Puentedura et al.,²¹ que destaca como efecto adverso más referenciado la fractura de una vértebra torácica, la herniación del disco intervertebral o la provocación de un neumotórax. De todos modos, no son tan frecuentes ni de una gravedad tan extrema los posibles efectos adversos de la manipulación torácica como en la cervical²².

La justificación de utilizar la manipulación de la columna torácica para el tratamiento de la columna cervical es la relación biomecánica entre la columna cervical y torácica. El buen funcionamiento de la columna cervical depende del buen funcionamiento de la columna torácica superior. Una perturbación de esta puede influir negativamente en la capacidad muscular cervical y en el rango de movimiento cervical²³.

Actualmente se cuenta con dos hipótesis respecto a los efectos de la manipulación vertebral:

– Un modelo tradicional que, hoy en día, parece ser el menos aceptado. Es la teoría mecanicista o de interdependecia regional. Con la manipulación vertebral se busca variar la longitud del tejido conectivo y la modificación de la disfunción mecánica²⁴.

– La segunda hipótesis es la teoría neurofisiológica. Se basa en que la manipulación vertebral genera un efecto neurofisiológico a nivel de sistema nervioso central y sistema nervioso autónomo produciendo efectos como la hipoalgesia, respuestas neuromusculares o endocrinas²⁵. En relación con esta teoría, un estudio muestra que el gesto manipulativo genera una inhibición de las fibras Aδ (delta), las cuales son mediadoras de la percepción dolorosa. Así se genera un potencial inhibitorio del input nociceptivo y descenso de la concentración de sustancia P, lo que provocaría un efecto positivo en la disminución de la percepción dolorosa ^{26 27}. Por otro lado, un metaanálisis valoraba los efectos periféricos de la manipulación vertebral. Esto muestra que después de una manipulación cervical o torácica se produce un aumento de la conductancia de la piel, disminución de la temperatura de la piel, disminución del dolor en reposo y aumento del rango total de movimiento ²⁸. Por lo tanto, estos resultados podrían confirmar que la aplicación de un estímulo mecánico en la columna torácica es capaz de producir una respuesta excitadora del sistema nervioso autónomo. En otro estudio ²⁹ realizado con resonancia magnética funcional se mostraba una activación de estructuras corticales y subcorticales, incluyendo el tálamo y la amígdala ante estímulos nocivos. También se mostraba como esta activación disminuye significativamente después de aplicar una manipulación torácica además de la disminución de la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente. Estos resultados podrían mostrar, también, una activación del sistema nervioso central con la aplicación de una manipulación vertebral.

Se han realizado diferentes estudios sobre el efecto de la manipulación torácica en la cervicalgia. Las variables más analizadas son el dolor, el rango de movimiento cervical y la discapacidad. Se deben destacar como escalas más empleadas: Numerical Pain Rating Scale (NPRS) y Neck Disability Index (NDI)³⁰. Algunos estudios empleaban distintos métodos de medición de los parámetros como la Escala Visual Analógica (EVA) o Visual Analogic Scale (VAS).

Diferentes autores han estudiado los factores pronósticos que pueden hacer pensar que un paciente con dolor cervical se pueda beneficiar de una manipulación torácica. Saavedra et al.,³¹ describió cinco variables que podrían ser factores de buen pronóstico: intensidad del dolor > de 4,5 puntos (en una escala del 1-10), extensión cervical inferior a 46º, hipomovilidad del segmento vertebral T1, Upper Limb Tension Test negativo y paciente de sexo femenino. Si todas las variables están presentes al mismo tiempo, la probabilidad de que el paciente con dolor cervical mejore con una manipulación torácica es del 75,4%. Podría pensarse también que las personas con un grado más elevado de dolor y disfunción tienen más espacio para recuperarse y más probabilidades de hacerlo. Pese a los factores pronósticos descritos, no existe una regla de predicción clínica clara. Cleland y sus colaboradores³² intentaron validar una regla de predicción clínica para conocer qué pacientes con cervicalgia eran ideales para aplicarles una manipulación torácica. No consiguieron la validación, pero el estudio tuvo resultados positivos en cuanto a la disminución del dolor cervical tras la manipulación torácica.

Hay múltiples estudios que demuestran la mejora del dolor y la limitación de la movilidad cervical tras la manipulación torácica. Se han llevado a cabo estudios realizando diferentes técnicas sobre la columna torácica con el objetivo de observar sus efectos sobre la columna cervical.

En primer lugar, se comparan diversos tipos de terapia manual. Las revisiones bibliográficas realizadas por Young et al.,²³ y Gross et at.,⁷ comparan la manipulación con la movilización vertebral torácica en pacientes con dolor cervical. Concluyen que la técnica manipulativa puede ser efectiva en la reducción de parámetros como el dolor y la discapacidad y aumentando el rango de movimiento cervical en pacientes con dolor de cuello. Sobre todo, de características agudas o subagudas, a corto término. Otras tres revisiones realizadas por Huisman et al., ³⁰ Walser et al.,³³ o Cross et al.,²² ya no se centraban en las movilizaciones vertebrales, sino que únicamente revisaban los efectos de la manipulación torácica en pacientes con cervicalgia y, al igual que las dos primeras revisiones, aconsejan la manipulación torácica en pacientes con dolor de cuello puesto que parece aportar efectos beneficiosos en cuanto al dolor y rango de movimiento cervical. Se encontraron diversos ensayos clínicos aleatorizados que comparaban técnicas diferentes de tratamiento de la columna dorsal en relación con el raquis cervical: Cleland et al.,³⁴, Dunning et al.,³⁵ y Suvarnnato et al.,³⁶ compararon manipulación dorsal y movilización dorsal en pacientes con dolor cervical. En los tres estudios se encontraron beneficios estadísticamente significativos en cuanto al dolor y rango de movilidad cervical en el grupo de pacientes que recibió la manipulación torácica.

Se han comparado diferentes tipos de manipulaciones torácicas entre sí en individuos con dolor cervical: Un estudio³⁷ compara dos tipos de manipulaciones en decúbito, el clásico dog technique en supino y la técnica manipulativa torácica realizada en decúbito prono. Los dos grupos mostraron una mejora significativa en cuanto al dolor, la movilidad cervical y la mecanosensibilidad a la presión. Otro estudio² comparó diferentes modalidades de técnica manipulativa torácica en pacientes con dolor de cuello. Formó dos grupos de pacientes y realizó una manipulación dorsal inespecífica en sedestación y la dog technique en decúbito supino, realizando la búsqueda del segmento hipomóvil. Concluyeron que ambos tipos de manipulaciones generaban una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la reducción del dolor. Y aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, sí que se demostró una mejora en la movilidad cervical, en concreto en la flexión cervical en los pacientes que recibieron la manipulación en supino. También existe evidencia³⁸ de que la manipulación torácica en sedestación comparada con un grupo control de no intervención aporta mejoras en cuanto a la percepción dolorosa tras un seguimiento de 4 semanas.

Se valoró el efecto de la manipulación torácica con respecto a otras modalidades de tratamiento que no incluían la terapia manual. González-Iglesias et al.,³⁹ valoraron la diferencia de la aplicación de electroterapia y calor juntamente con la manipulación torácica en sedestación con solamente aplicar electroterapia y calor. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en favor del grupo manipulación en los parámetros medidos a nivel cervical (dolor, rango de movimiento y discapacidad). Y, un estudio interesante realizado por Lau et al.,⁴⁰, valora los efectos inmediatos y seis meses después de la manipulación torácica en una muestra de 120 personas con cervicalgia. Contó con un grupo control al que se le aportaba material educativo y recibía terapia de infrarrojos (calor) y un grupo intervención que, aparte del material educativo y la terapia de infrarrojos, se le realizaba una manipulación torácica. Los resultados muestran efectos positivos a corto y largo plazo en cuanto al dolor, la discapacidad y el rango de movimiento en el grupo intervención respecto al grupo control, incluso pasados los seis meses. Lo verdaderamente interesante del último estudio expuesto fue la mejora mantenida a largo plazo del grupo intervención.

Se han realizado estudios comparando la manipulación torácica con la manipulación cervical en pacientes con cervicalgia, mostrando una mayor efectividad en este último grupo²⁴. Por el contrario, hay estudios como el de Saavedra et al.,⁴¹, que muestra que la manipulación multisegmentaria (cervical – toracocervical – torácica) tiene mejores efectos en cuanto a sensación de discapacidad cervical que a los pacientes que únicamente se les aplica una sola manipulación unisegmental (cervical). Un estudio controvertido fue el realizado por Martínez-Segura et al.,⁴² que aplicó en una muestra de 90 pacientes con dolor cervical tres manipulaciones diferentes. Dividió la muestra en tres grupos y realizó una manipulación cervical a la derecha en el primer grupo, en el segundo grupo manipulación cervical a la izquierda y en el tercer grupo manipulación dorsal. En los tres grupos mostraron un efecto positivo parecido. Ante estos resultados, se podría sugerir la utilización de la manipulación torácica en detrimento de la manipulación cervical, dado que los efectos de la manipulación vertebral son los mismos indistintamente del lado de aplicación. Cabe destacar que el trabajo carecía de grupo control, por lo tanto, hay que ser cautelosos a la hora de sacar conclusiones al respecto.

También se ha combinado la manipulación dorsal con el entrenamiento de la musculatura. Lee et al.,⁴³, dividió una muestra inicial de 46 pacientes en tres grupos: el primero recibía manipulación torácica, entrenamiento muscular y otros ejercicios; el segundo entrenamiento y ejercicio y, por último, el grupo control. El grupo tratado con manipulación experimentó una mejora sustancial en cuanto al dolor cervical y el rango de movimiento cervical. Otro trabajo comparó la manipulación dorsal con el ejercicio terapéutico en pacientes con dolor cervical, y mostró que, tanto los ejercicios como la intervención manipulativa, hacían mejorar a individuos con dolor de cuello de manera significativa, aunque el grupo que recibió la manipulación mostró mayor mejoría⁴⁴.

La gran mayoría de estudios revisados muestran efectos positivos cuando se aplica una manipulación vertebral torácica en pacientes con cervicalgia^18,24,33. Los artículos muestran mejores resultados al comparar la manipulación torácica con otras técnicas manuales como la movilización vertebral^{15,23,34,35,36}, u otras modalidades de tratamiento como electroterapia y calor³⁹, material educativo y calor⁴⁰ o prescripción de ejercicio terapéutico^43,44. En cuanto al gesto manipulativo, la manipulación torácica en decúbito supino obtiene mejores resultados que otras llevadas a cabo en decúbito prono o sedestación^2,37. Por último, hay que destacar que la manipulación cervical en pacientes con cervicalgia ha demostrado ser más eficaz que la manipulación torácica en los mismos pacientes¹⁹. Aun así, hay estudios que especulan con la posibilidad de que, dado el riesgo que conlleva el gesto manipulativo cervical, se pueden obtener resultados beneficiosos parecidos o similares con solo aplicando la manipulación torácica^41,42.

CONCLUSIÓN

El dolor cervical es una afectación con una alta prevalencia en nuestra sociedad y unos costes económicos elevados. Por este motivo, desde los centros de rehabilitación es necesario contar con las herramientas de tratamiento más eficaces para facilitar la recuperación de los pacientes con dolor cervical, así como disminuir el tiempo de recuperación dentro de lo posible. Una de las afectaciones más comunes en el dolor cervical es la cervicalgia mecánica inespecífica, la cual engloba disfunciones facetarias y discogénicas. La cervicalgia mecánica inespecífica se suele tratar con ejercicios, movilizaciones articulares y manipulaciones vertebrales. Dentro de las manipulaciones vertebrales encontramos las cervicales y las torácicas. El primer grupo cuenta con un buen grado de evidencia, pero presenta efectos secundarios muy nocivos para los pacientes, como la disección de la arteria vertebral. El segundo grupo, aunque no cuenta con tanta evidencia, parece que también muestra efectos positivos en cuanto a la disminución del dolor cervical y el aumento del rango de movimiento. Además, no tiene unos efectos secundarios tan perjudiciales y es mejor tolerada por los pacientes. Estos resultados nos animan a seguir investigando en esta línea y aportar resultados empíricos que sustenten este tratamiento.

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