Prescripción de actividad física en el marco de la atención primaria.

AUTORES

1. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Clara Souto Ayerbe. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada Universitaria en Enfermería.
3. Ana Carmen Valer Pelarda. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Alberto Maldonado Lario. Enfermero y Fisioterapeuta. Centro de Salud Las Fuentes Norte. (Zaragoza).
5. Maria Jimenez Martín. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El sedentarismo es un factor de riesgo cardiovascular modificable y, según la OMS, el cuarto factor de riesgo de muerte en todo el mundo. Los programas de rehabilitación basados en el ejercicio físico han demostrado beneficios para miles de patologías crónicas, sin embargo, el 80% de la población no cumple con las pautas de actividad física.

Los profesionales de la salud tienen la sensación de no estar capacitados o de que les falta tiempo para abordar las barreras comunes al prescribir ejercicio físico y las prescripciones de actividad, no se enseñan en la mayoría de los programas de rehabilitación.

Este artículo presenta evidencia de revisiones sistemáticas sobre la prescripción de ejercicio físico en la atención primaria, y sugiere algunas formas de implementar la actividad física en la práctica diaria.

PALABRAS CLAVE

Ejercicio físico, atención primaria de salud, factores de riesgo.

ABSTRACT

Sedentary lifestyle is a modifiable cardiovascular risk factor and, according to the WHO, the fourth risk factor for death worldwide. Rehabilitation programs based on physical exercise have shown benefits for thousands of chronic pathologies, however, 80% of the population does not comply with physical activity guidelines.

Health professionals feel that they are not trained or lack time to address common barriers to prescribing physical exercise and activity prescriptions are not taught in most rehabilitation programs.

This article presents evidence from systematic reviews on the prescription of physical exercise in primary care, and suggests some ways to implement physical activity in daily practice.

KEY WORDS

Exercise, primary health care, risk factors.

DESARROLLO DEL TEMA

CONCEPTO:

Las guías sobre prescripción de ejercicio recientes aconsejan por lo menos 2 sesiones de entrenamiento de resistencia a la semana, más 150 minutos de moderado a intenso. Se considera actividad aeróbica de intensidad moderada (p. ej., nadar, caminar rápido, golf…) hace que mantener una respiración normal sea más complejo, la persona puede hablar, pero no cantar. Sin embargo, la actividad vigorosa aumenta la frecuencia cardiaca y dificulta una conversación fluida^1-3.

Esto se puede lograr en deportes de equipo con velocidades moderadas a intensas (por ejemplo, baloncesto, hockey, fútbol, trotar o correr) o ejercicio en pendientes medias y altas (cuestas, escaleras, escalada, senderismo, esquí de fondo)^4.5.

EVIDENCIA EXTRAÍDA DE REVISIONES SISTEMÁTICAS:

Se examinaron revisiones sistemáticas (RS) de ensayos controlados de intervenciones para pautar actividad física en el contexto de la atención primaria para adultos con o sin enfermedad crónica. Intervenciones experimentales llevadas a cabo en ensayos que incluyen: prescripción de ejercicio, intervenciones sencillas como pautas o recomendaciones, o la inclusión en un programa recreativo, frente a la no realización de estos programas o atención primaria estándar. Los resultados evaluados fueron principalmente los niveles de actividad física^6-9.

Identificamos 7 revisiones sistemáticas (RS) destacadas. Cinco RS incluyeron metaanálisis; 4 de 5 encontraron un efecto positivo en la actividad física. La mayoría de los ensayos clínicos fluctuaron entre 2 y 12 meses, pero 2 RS incluyeron estudios de más de 12 meses de seguimiento. Los 2 restantes de 7 RS encontraron resultados heterogéneos, ya que revisaron estudios de varias intervenciones diferentes^10-13.

Estas RS encontraron que el asesoramiento sobre ejercicio es modestamente eficaz para aumentar la actividad física. Por ejemplo, un RS de 15 ensayos con 8745 personas encontró un número necesario para tratar (NNT) de 12 (IC 95% 7-33) para que 1 adulto sedentario logre el nivel de actividad física recomendada a los 12 meses. Esa misma RS reconoció 3 ensayos en los que la derivación de pacientes a un centro comunitario a realizar actividad física o inclusión en un programa de marchas, no fueron más eficaces que la recomendación directa de un médico de atención primaria. Tampoco hay evidencia de que recomendar cualquier tipo específico de ejercicio conduce a una mejor adherencia^7,10,14.

Debido a que los ensayos clínicos subyacentes estudiaron intervenciones heterogéneas, por ejemplo, prescripción de ejercicio en la historia clínica, una llamada telefónica de recordatorio del fisioterapeuta o la entrega de trípticos con las pautas de ejercicio, las comparaciones de tales intervenciones no son posibles^12,13.

La evidencia de la que disponemos está también sujeta a sesgos derivados de la pérdida de participantes durante el seguimiento, del cegamiento no completo de los investigadores y niveles de actividad física auto informados¹⁴.

CUESTIONES CLAVE A CONSIDERAR:

Una de esas cuestiones clave son las lesiones musculoesqueléticas por caídas y otra los eventos cardiovasculares (CV) inducidos por el ejercicio¹⁰.

El riesgo de eventos CV provocado por el ejercicio puede ser más común en personas sedentarias, pero esto puede evitarse mediante test de detección o pruebas clínicas apropiadas antes de iniciar un programa de rehabilitación basado en el ejercicio. Las personas con bajo riesgo CV o metabólico, no se benefician de estas evaluaciones previas^12,13.

La mayoría de los ensayos que se realizaron en estas intervenciones basadas en el ejercicio no informaron de lesiones musculoesqueléticas ni caídas provocadas por la realización de ejercicio. La incidencia fue similar en los grupos de intervención y control^10-12.

Un mensaje congruente de la investigación es que los riesgos bajos de los programas basados en el ejercicio deben ponderarse contra las desventajas clínicamente relevantes del sedentarismo¹⁴.

LA ACTIVIDAD ES MEJOR QUE EL SEDENTARISMO:

Para conseguir beneficios trascendentes para la salud, incluida la prevención de enfermedades crónicas o una muerte prematura, al menos 150 minutos por semana de actividad física de moderada a intensa. Sin embargo, las personas sedentarias pueden mejorar su salud cardiovascular mediante pequeños cambios de comportamiento, como sustituir el tiempo sentado por una actividad de poca intensidad¹³.

Las guías americanas de prescripción de ejercicio concluyeron que “no hay un umbral que se deba superar antes de que comiencen a acumularse los beneficios”¹⁴.

La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de los Estados Unidos (NHANES) evaluó la actividad física de 2003 a 2006 en 4.840 adultos mayores de 40 años a los que se colocó un acelerómetro durante 7 días. En un seguimiento medio de 10 años, los investigadores encontraron que “incrementar la actividad física de moderada a intensa en 10, 20 o 30 minutos por día se asoció con una disminución del 6,9%, 13,0% y 16,9% en el número de muertes anuales, respectivamente”^11-14.

PRESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA EN ATENCIÓN PRIMARIA:

Los profesionales encargados de la prescripción de ejercicio pueden ofrecer un estímulo simple o más completo. Las intervenciones basadas en el ejercicio deben ser individualizadas y que incorporen asesoramiento específicas^8-10.

Las barreras comunes para la realización de la actividad incluyen falta de tiempo insuficiente, falta de motivación, soledad, dolor… y ayudar a las personas a cambiar falsas creencias acerca del ejercicio no es fácil^11,13.

La mayoría de las recomendaciones internacionales proponen que las intervenciones de consejo y asesoramiento en atención primaria se basen en el modelo de las 5 As de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)¹⁴:

• Preguntar (Ask): primero determinamos el nivel de actividad actual del paciente: “¿Qué actividades le gustan, y cuánto tiempo las estás haciendo?, esto nos ayudará a evaluar la motivación e identificar actividades que sean seguras y agradables para él paciente.
• Consejo (Advice): Actividad física de acuerdo con las últimas guías de práctica clínica⁵.
• Acuerdo (Agree): Formular objetivos individualizados llegando a un consenso con el paciente y registrar dichas metas.
• Ayudar (Assist): proporcionar recursos (on line, folletos,trípticos etc.) o referencias (si fuera necesario) a otros profesionales de la salud y otros pacientes, para incentivar la realización de la actividad.
• Organizar (Arrange): calendarizar y programar el seguimiento de la actividad.

CONCLUSIONES

▪ El sedentarismo es un factor de riesgo relevante pero modificable de enfermedades crónicas.

▪ En el marco de la Atención Primaria, el ejercicio debe ser recomendado, pautado y supervisado por profesionales de la salud.

▪ Incluso pequeños incrementos en el volumen del ejercicio pueden ser beneficiosos para la salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. Thornton JS, Frémont P, Khan K, et al. Physical Activity Prescription: A Critical Opportunity to Address a Modifiable Risk Factor for the Prevention and Management of Chronic Disease: A Position Statement by the Canadian Academy of Sport and Exercise Medicine. Clinical Journal of Sport Medicine 2016;26(4):259-65.
2. 2.OMS (2018) More active people for a healthier world. Global action plan on physical activity 2018-2030
3. Booth FW, Roberts CK, Laye MJ. Lack of exercise is a major cause of chronic diseases. Comprehensive Physiology 2012;2(2):1143-211. DOI: 10.1002/cphy.c110025
4. Roberts A, Wilson R, Gaul C. Incorporating exercise prescriptions into medical education. BCMJ 2021;63(6):238-41.
5. American College of Sports Medicine’s guidelines for exercise testing and prescription Guidelines for exercise testing and prescription. 2018. ISBN: 978-1-4963-3907-2, ISBN: 978-1-4963-3906-5 ,ISBN : 1-4963-3907-X
6. Petrella RJ, Lattanzio CN. Does counseling help patients get active? Systematic review of the literature. Canadian Family Physician. 2002;48:72–80.
7. Foster C, Hillsdon M, Thorogood M, et al. Interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD003180.
8. Muller-Riemenschneider F, Reinhold T, Nocon M, Willich SN. Long-term effectiveness of interventions promoting physical activity: A systematic review. Preventive Medicine 2008;47(4): 354-68.
9. Pavey TG, Taylor AH, Fox KR, et al. Effect of exercise referral schemes in primary care on physical activity and improving health outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;343:d6462.
10. Orrow G, Kinmonth, A, Sanderson S, Sutton S. Effectiveness of physical activity promotion based in primary care: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2012;344:e1389.
11. Stevens Z, Barlow C, Kendrick D, et al. Effectiveness of general practice-based physical activity promotion for older adults: systematic review. Primary Health Care Research & Development. 2014;15(2):190–201.
12. Codima A, das Neves Silva W, de Souza Borges AP, de Castro G Jr. Exercise prescription for symptoms and quality of life improvements in lung cancer patients: a systematic review. Supportive Care in Cancer. 2021;29(1):445-57.
13. Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, et al. Updating ACSM’s Recommendations for Exercise Preparticipation Health Screening. Medicine & Science in Sports & Exercise 2015;47(11):2473–9.
14. Powell KE, King AC, Buchner DM, et al. The Scientific Foundation for the Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd Edition. Journal of Physical Activity and Health 2018;1-11.