Eficacia de la técnica de fibrólisis diacutánea en pacientes con síndrome subacromial

15 abril 2024

 

AUTORES

  1. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Isabel Longares Herrero. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Vanessa Martín Périz. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Guillermo Palacio Gállego. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: El síndrome de pinzamiento subacromial es una patología muy frecuente entre la población, principalmente está provocada por problemas del tejido blando, más concretamente tendinopatías. Dentro del apartado de tratamiento, la fisioterapia constituye un pilar fundamental, junto con el ejercicio terapéutico, como elemento sustantivo del mismo.

Objetivo: Evaluar la eficacia de la técnica de fibrólisis diacutánea en la reducción del dolor y la mejora de la funcionalidad en pacientes diagnosticados de síndrome subacromial.

Material y método: Ensayo clínico aleatorizado controlado, simple ciego, sobre 84 pacientes, a los que se les aplicará un tratamiento común, de ejercicios protocolizados, ultrasonidos y crioterapia, junto con fibrolisis diacutánea o placebo. Los participantes, diagnosticados de síndrome subacromial, se dividirán en 2 grupos. Además del tratamiento común, el grupo 1 recibirá fibrolisis diacutánea y el grupo 2 recibirá fibrólisis diacutánea en forma de placebo. Todos los pacientes recibirán 6 sesiones de tratamiento y, posteriormente, continuarán con ejercicios en domicilio. Las mediciones se realizarán sobre la función, con el Test de Constant-Murley y la escala “Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand” (DASH). El dolor será valorado con la escala numérica del dolor y la movilidad del hombro será valorada con goniometría y cinta métrica. Las mediciones se realizarán antes y después del tratamiento, a los 3 meses de tratamiento y a los 6 meses.

Aplicabilidad y utilidad práctica de los resultados previsibles: Si los resultados avalan el efecto positivo sobre el dolor y la funcionalidad, el tratamiento fisioterápico del síndrome subacromial podría disminuir el número de sesiones al alta, así como evaluar el tratamiento común aplicado a todos los pacientes con otros tratamientos evaluados en otros estudios.

PALABRAS CLAVE

Síndrome subacromial, dolor de hombro, terapia por ultrasonidos, ejercicio terapéutico.

ABSTRACT

Introduction: Subacromial impingement syndrome is a very common pathology among the population. It is mainly caused by soft tissue problems, specifically by tendinopathies. Physical therapy constitutes a fundamental pillar within the treatment section, along with the therapeutic exercise as a substantive element of it.

Objective: To evaluate the diacutaneous fibrolysis technique effectiveness in the reduction of pain in patients. Moreover, to evaluate the improvement of the functionality in patients diagnosed with subacromial syndrome.

Material and method: A Randomized controlled, single-blind clinical trial on 84 patients, to whom a common treatment of protocolized exercises, ultrasound and cryotherapy will be applied, along with diacutaneous fibrolysis or placebo. The participants, diagnosed with subacromial syndrome, will be divided into 2 groups. In addition to the common treatment, group 1 will receive diacutaneous fibrolysis and group 2 will receive diacutaneous fibrolysis in the form of placebo. All patients will receive 6 treatment sessions and, subsequently, will continue with exercises at home. Measurements will be made on function, with the Constant-Murley Test and the “Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand” (DASH) scale. Pain will be assessed with the numerical pain scale and shoulder mobility will be assessed with goniometry and a tape measure. Measurements will be performed before and after treatment, after 3 months of treatment and after 6 months.

Applicability and practical utility of predictable results: If the results support the positive effect on pain and functionality, the physical therapy treatment of the subacromial syndrome could decrease the number of sessions at discharge, as well as evaluate the common treatment applied to all patients with other treatments evaluated in other studies.

KEY WORDS

Shoulder impingement syndrome, shoulder pain, ultrasonic therapy, exercise therapy.

INTRODUCCIÓN

El hombro doloroso (SHD), también llamado síndrome subacromial, es un problema habitual, estimado con unas cifras de prevalencia e incidencia comprendidas entre el 7 y 47%, para el primer caso, y del 10 por 1000 al año, para el segundo1,2. De este conglomerado de patologías que crean el hombro doloroso, las tendinopatías del manguito rotador y del bíceps braquial son su origen más frecuente. Según algunos autores, el 65% de las veces que se diagnóstica hombro doloroso es por este motivo3. Otros, en cambio, lo estiman en el 85%4, refiriéndose solo a tendinopatías del manguito rotador.

El síndrome de pinzamiento subacromial se caracteriza por un atrapamiento del tendón del músculo supraespinoso, entre la esquina anteroinferior del acromion y la tuberosidad mayor del húmero5. Se podría decir que es causa de gran parte de los hombros dolorosos diagnosticados en consultas. Según Boyce et al, este atrapamiento tiene su origen principal en el tejido blando y puede estar favorecido por diversas causas: un choque del manguito rotador en el espacio subacromial; un engrosamiento de los tendones del manguito rotador; o una malformación congénita ósea. El origen secundario del impingement del hombro tiene su principal causa en una pequeña inestabilidad de las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica6.

Descrito inicialmente por Neer7, en 1972, como un compromiso de partes blandas situadas entre la cabeza humeral y el arco subacromial, constituye una situación patológica de deslizamiento entre la bóveda subacromial y el manguito rotador, facilitado por la bolsa subacromial8,9. Por tanto, el concepto de síndrome subacromial abarca un gran conjunto de diferentes lesiones que pueden aparecer en las estructuras que ocupan el espacio subacromial10 y, con frecuencia, recibe distintos diagnósticos clínicos, tales como bursitis, tendinitis cálcica, tendinopatía del supraespinoso, rotura parcial del manguito rotador y tendinitis del bíceps, entre otros11.

Según Toprak et al. (2011) en el estadio 1 de Neer del síndrome de pinzamiento subacromial, se produce un edema reversible y hemorragia en la bursa. Al mismo tiempo, el manguito rotador se encuentra en estado desgastado. El estadio 2 se corresponde con un estado de fibrosis, espesamiento del tejido blando subacromial y tendinosis. Es en esta etapa cuando se pueden encontrar desgarros parciales del manguito rotador. Finalmente, en el estadio 3 se evidencia una rotura completa del manguito rotador.

Dentro de las roturas parciales del manguito rotador, considerando que Wani et al. (2016) indica que el grosor medio de los tendones de los músculos del manguito rotador se sitúa entre 10-12 mm, podemos clasificar en 3 grados el tipo de rotura parcial en el lugar de la inserción, según la clasificación artroscópica propuesta por Ellman12: grado 1, o rotura parcial menor de 3mm de grosor; grado 2, con rotura parcial que no sobrepasa la mitad del grosor del tendón, de entre 3- 6mm de grosor; y grado 3, donde se produce una rotura parcial mayor 6mm.

Estado de la cuestión:

El síndrome de abducción dolorosa del hombro, o en inglés, shoulder impingement syndrome, presenta numerosos sinónimos en español, síndrome del pinzamiento del hombro, síndrome del supraespinoso, síndrome del hombro doloroso, síndrome de pinzamiento subacromial, entre otros13. Para los autores Santamato et al. (2009) y Lyons et al. (1998) la etiología de esta patología se puede encontrar en una posible inestabilidad, en un trauma directo en la zona, una mala vascularización del tendón, alteraciones anatómicas que provocan más fácilmente el atrapamiento del tejido blando en el espacio subacromial, una musculatura del manguito rotador débil o un uso excesivo del hombro, conocido como lesión por sobreuso5,14. Estos mismos autores proponen dividir el cuadro patológico, según la clasificación que realiza Neer, en 3 etapas: etapa 1, hay edema y hemorragia en el manguito rotador, hay daño en el manguito rotador reversible. Se observa con más frecuencia en los individuos menores de 25 años. Los síntomas son ligeros, actividad con dolor débil. En la etapa 2, hay una progresión hacia la fibrosis y el engrosamiento de la bursa subacromial. Se genera una tendinosis del supraespinoso. Se observa con más frecuencia entre las personas que usan los hombros de manera habitual, de entre los 25 y los 40 años. Los síntomas, en este caso, son más significativos ya que se produce mayor dolor, que puede aparecer en las actividades de la vida diaria o de manera nocturna. El movimiento se empieza a ver disminuido. En el estadio 3 ya se incluyen las roturas parciales o completas del manguito rotador y/o del tendón del bíceps braquial. También se pueden observar cambios óseos en el acromion anterior y en la tuberosidad mayor del húmero. Este estadio es más frecuente entre los pacientes mayores de 40 años. Se observa debilidad del manguito rotador5,14,15.

Otros autores, en cambio, incluyen en el estadio 2 de Neer posibles desgarros parciales del manguito rotador2. Por este motivo, en este estudio se decidió finalmente incluir roturas parciales de algún tendón del manguito rotador.

Para diagnosticar esta patología, de manera general, los autores hacen referencia a la evidencia que nos proporcionará la clínica del paciente, pero, de manera más particular, las guías de práctica clínica nos indican que deberíamos realizar las siguientes maniobras: arco doloroso, de Hawkins-kennedy, de Neer y de Jocum16. Este criterio no está totalmente consensuado ya que otras guías revisadas recomiendan realizar una serie de pruebas provocativas del hombro para realizar un diagnóstico más diferencial. Entre estas pruebas se encuentran, prueba del choque de Neer, prueba de aprehensión, de impacto de Hawkins, de relocalización, prueba del cambio de carga, del brazo secuestrado, prueba de Sulcus, prueba de la caída del brazo, del brazo cruzado y pruebas de levantar el brazo. Además, nos recomiendan realizar diagnósticos por imagen para confirmar diagnóstico14.

También, otros autores recomiendan realizar pruebas de palpación sobre los tendones de los músculos supraespinoso y bíceps braquial, indicando que estas pruebas tienen un nivel de evidencia ligeramente mayor que las maniobras de Neer y de Hawkins para diagnosticar el síndrome del hombro doloroso, aunque este estudio también demuestra la evidencia existente en ellas2.

En consecuencia, y teniendo en cuenta que otros autores utilizan también estas maniobras para diagnosticar esta patología17-19, se concluyó utilizar la prueba de Neer y de Hawkins como las maniobras clínicas a utilizar. Junto con éstas, se estableció la ecografía como prueba de imagen a utilizar para confirmar o refutar el diagnóstico en clínica, tal y como aconsejan otros autores20-23. Por otro lado, la guía de práctica clínica (GPC) de Fisterra (2016), indica que la ecografía puede tener imágenes de alta resolución de los tejidos blandos y superficies óseas del hombro16.

Con respecto a la técnica de ultrasonidos (US), consiste en la aplicación terapéutica de una serie de ondas acústicas, de frecuencias comprendidas entre los 0,7 MHz y los 3 MHz, con efectos mecánicos. Los principales efectos producidos, derivados de la acción mecánica son, un aumento de la permeabilidad de las membranas biológicas; una mejora de los procesos de difusión de sustancias; un mayor estímulo sobre las teminaciones nerviosas sensitivas. Los efectos derivados de la acción térmica son: un aumento del flujo sanguíneo; la mejora en la permeabilidad de la membrana biológica; y una modificación de la velocidad de conducción sensitiva. Por último, los efectos de tipo químico, derivados de los dos anteriores, provocan una aceleración de los procesos de tipo químico, actuando como catalizador24.

Los resultados de la utilización del US como herramienta terapéutica en el síndrome del hombro doloroso son contradictorios. Ellman H. (1990), en su protocolo de ejercicios, llegó a recomendar no aplicar esta técnica y otros estudios hacen referencia a la no diferencia estadísticamente significativa que encuentran en la aplicación o no aplicación del US en sus protocolos de tratamiento del síndrome del hombro doloroso25. Por otro lado, Perez Merino et al. (2016) hace referencia a los beneficios de la aplicación de la técnica del US a esta patología si se realiza bajo unas directrices de mínima energía liberada por sesión y de un tiempo máximo de exposición a la técnica, en tiempo total. Según este autor, se obtienen beneficios mayores con la aplicación del US sobre esta patología, comparándolo con la iontoforesis o fonoforesis. Alexander et al. (2010), en su revisión bibliográfica hace referencia a la necesidad de aplicar, al menos 720 J de potencia por sesión, y que si las dosis de tratamiento se encuentran por debajo de esta cantidad de intensidad los resultados pueden no ser efectivos. Así sucede en diferentes estudios aportados por estos autores que obtienen resultados positivos con la aplicación de esta técnica, en los que sí se supera esta mínima cantidad de energía aplicada a la región a tratar. También, se hace referencia a que el tiempo máximo de tratamiento en total, en el conjunto de las sesiones, debe ser inferior a 5 horas26.

Según los parámetros con los que se va a aplicar esta técnica en este estudio, se pretende que la energía aportada a la región a tratar sea superior a los 720 J por sesión que propone Alexander et al. (2010). Se estima que la aportación será de 4680 J en total, con todas las sesiones aplicadas al paciente (unos 780 J por sesión). Y un tiempo de exposición al US de 36 minutos. La aplicación será por contacto directo.

En lo que respecta a la técnica de Fibrolisis diacutánea(FD), ésta fue iniciada por el fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, quien colaboró con James Cyriax y se basó en el masaje transverso profundo, propuesto por éste, para desarrollar su técnica. Con este tipo de masaje transverso, observó que la palpación era imprecisa y, en ocasiones, no llegaba a alcanzar adherencias profundas. Para solucionar este problema construyó unos “crochets” o “ganchos” para tener un acceso más específico al tejido buscado en profundidad.

La técnica se define como, “método de tratamiento de las algias mecánicas del aparato locomotor por la destrucción de adherencias y corpúsculos irritativos interaponeuróticos o mioaponeuróticos mediante unos “ganchos aplicados sobre la piel”.

Uno de los elementos diana de la FD son las adherencias ya que cualquier tipo de adherencia modifica los vectores de fuerza biomecánicos pudiendo crear compensaciones y, por tanto, generar diferentes disfunciones. Éstas, si se preservan en el tiempo, pueden comenzar a dañar las articulaciones y provocar dolor. Las adherencias metabólicas pueden, incluso, crear depósitos cálcicos si se las deja evolucionar en el tiempo27.

Van den Berg S. et al. (2016) muestran un aumento del movimiento de flexión dorsal del tobillo después de realizar FD, así como una clara diferencia del placebo con la FD en cuanto al aumento del movimiento de esta articulación. No obstante, los autores matizan que los resultados no son extrapolables a pacientes patológicos. A pesar de los resultados satisfactorios que se obtienen con este estudio, en cuanto a la ganancia de movimiento del tobillo con la FD, no existe ningún estudio en estos momentos que demuestre que la FD disminuye la resistencia al estiramiento muscular. Los autores proponen nuevos estudios que busquen la causa final de este aumento de movimiento28.

Lucha López, et al. (2015) hacen referencia a la posible influencia de la FD en la disminución del dolor anterior de rodilla en deportistas y al incremento de la distancia femoropatelar. Recomiendan su uso junto a tratamientos conservadores para este tipo de patologías29.

López de Celis C. et al. (2016) hacen referencia a los resultados estadísticamente significativos a favor de un tratamiento combinado de fisioterapia y fibrolisis diacutánea en la epicondilalgia lateral crónica, a corto y medio plazo, en las variables fuerza de agarre y función30.

A partir de este tipo de estudios se van demostrando algunos de los efectos beneficiosos que puede tener la FD en diferentes partes del cuerpo. Aunque López de Celis. et al. (2016) y Lucha Lopez et al. (2015) no realizan grupos control ni realizan la técnica placebo y, además, el tamaño muestral en cada uno de estos estudios no supera los 12 pacientes.

Por otro lado, Barra López et al. (2013) realizaron un ensayo controlado aleatorizado con un cálculo previo del tamaño muestral para obtener una diferencia mínima clínicamente importante evaluando el dolor con la escala visual analógica (EVA). En este caso, obtuvieron resultados tras analizar un total de 40 pacientes por grupo. Dividieron el estudio en 3 grupos, todos ellos con un tratamiento común protocolizado. Además, el grupo 1 aplicó FD; el grupo 2 FD placebo; y el grupo 3 sólo tratamiento de fisioterapia. Estos autores evaluaron el dolor, el estado funcional y el movimiento del hombro en pacientes diagnosticados con síndrome subacromial de hombro. Después del tratamiento, entre el grupo de intervención y el control obtuvieron resultados estadísticamente significativos en movimientos de flexión, extensión y rotación, así como en la funcionalidad del hombro. Y entre los grupos placebo y control solo la extensión fue significativa. En la evaluación a los 3 meses tan solo encontraron relevancia clínica entre los grupos intervención y control para la rotación externa. Los autores concluyeron que la FD mejoraba el tratamiento conservador de esta patología18.

Para finalizar, abordaremos una pequeña revisión sobre la recomendación de diferentes autores del ejercicio como herramienta terapéutica en esta patología.

Savoie A. et al. (2015) realizaron un programa de rehabilitación para pacientes diagnosticados de síndrome doloroso del hombro y evaluaron la distancia entre el húmero y el acromion, así como la función, a través de las escalas de DASH (escala de la discapacidad de hombro y mano) y WORC (Escala del manguito rotador de Western Ontario). El programa consistía en realizar, durante 6 semanas, una serie de ejercicios enfocados hacia el entrenamiento del movimiento, fortalecimiento, estiramiento y educación del paciente. El programa también incluía terapia manual. Las sesiones supervisadas duraban 30 mín. Los resultados de este estudio fueron estadísticamente significativos en los test de DASH y WORC, así como en el aumento del espacio entre el húmero y el acromion a favor del grupo experimental17.

Granviken F. et al. (2015) hacen referencia a la no diferencia en cuanto a los resultados, entre dos grupos aleatorizados, de ejercicios supervisados y de ejercicios en el hogar. En este estudio aleatorizaron dos grupos, en el que sobre el grupo 1aplicaron una serie de ejercicios supervisados durante 10 sesiones, seguidas de 6 semanas de estos ejercicios en el hogar. En el grupo 2, los pacientes realizaron estos mismos ejercicios, también durante 6 semanas, pero esta vez en el hogar, guiados y enseñados en una sola sesión. Se realizó un seguimiento de 26 semanas más, donde los pacientes podían recibir otro tratamiento adicional. Los resultados obtenidos por estos autores demostraron la no diferencia estadísticamente significativa entre estos dos grupos de pacientes a los que se les instruyó a la realización de ejercicios en el hogar, con supervisión (grupo 1) y de ejercicios en el hogar sin supervisión (grupo 2)31.

Haahr et al. (2005) no encontraron diferencias estadísticamente significativas en dos grupos de pacientes diagnosticados con síndrome doloroso del hombro, a los que aplicaron tratamiento conservador basado en crioterapia, termoterapia, tratamientos tejidos blandos y fortalecimiento de determinados músculos (grupo 1) frente a tratamiento con artroscopia, basado en bursectomía, resección parcial antero-inferior del acromion y del ligamento coracoacromial (grupo 2). No encontraron diferencias sobre las variables: dolor, rango de movimiento, fuerza, función -valorada con escala Constant y con cuestionario de actividades de la vida diaria15.

Otro estudio más reciente, realizado por Holmgren T. et al. (2012) sobre pacientes diagnosticados de síndrome doloroso del hombro, también coincide con los resultados de Haahr et al. (2005). Este autor considera que una planificación de ejercicios específicos, centrada en el fortalecimiento con ejercicios excéntricos del manguito rotador, ejercicios excéntricos y concéntricos para la musculatura estabilizadora de la escápula, sería un tratamiento eficaz para reducir el dolor y mejorar la sintomatología del hombro en estos pacientes. Los autores, en su estudio, propusieron una reducción de la necesidad de descompresión subacromial artroscópica dentro de los 3 meses siguientes al tratamiento conservador32.

Bang et al. (2000) en su estudio, compararon los resultados obtenidos en el tratamiento del SHD si se realizaban solo ejercicios supervisados o ejercicios supervisados más terapia física. Los resultados que obtuvieron fueron que la mejoría sobre la fuerza, la función y sobre el dolor, en estos pacientes, fue mayor en el caso de tratamientos combinados de terapia manual con ejercicios33. Similares resultados y, por tanto, conclusiones obtuvieron Fleming J.A. et al. (2010) quien en su aportación a la revisión de Kuhn J. (2009), especifica que “los efectos del ejercicio podrían aumentarse con la implementación de la terapia manual”.

Kuhn J. (2009) realizó una revisión sistemática para evaluar el papel del ejercicio en el tratamiento del SHD y para sintetizar un protocolo de ejercicios estándar basado en la evidencia. Una de las conclusiones obtenidas fue que el ejercicio específico reducía el dolor y mejoraba la función, aunque no el rango de movimiento o la fuerza. También concluyó que la combinación de ejercicios con terapia manual aumentaba los efectos beneficiosos sobre los pacientes, y que el ejercicio supervisado no tenía diferencias estadísticamente significativas de los programas de ejercicios para el hogar.

La propuesta escogida para el desarrollo de este estudio se basa en las recomendaciones y protocolo estándar de ejercicios desarrollado por Kuhn (2009), teniendo en cuenta las modificaciones propuestas por Fleming J.A. et al. (2010)34,35.

En conclusión, se podría decir que los ejercicios específicos son fundamentales en el tratamiento de esta patología, aunque no importa si éstos son realizados en domicilio ni si se realizan con o sin supervisión. Igualmente, tras la revisión de los trabajos publicados relacionados con este tema, los autores concluyen, en general, que un tratamiento conservador apropiado puede competir con la recomendación de realizar intervención quirúrgica, y que la eficacia de los ejercicios se ve incrementada cuando se combinan con otras técnicas de terapia manual.

Identificación del problema:

Como se ha explicado en el apartado anterior, algunos autores indican como causa probable del SHD una mala vascularización o un sobreuso de la articulación, así como inestabilidades en la articulación glenohumeral. Esto puede provocar un choque continuado del tubérculo mayor del húmero con el acromion, dando lugar a un proceso inflamatorio, de forma inicial, que puede desembocar en un proceso crónico degenerativo de las estructuras tendinosas asociadas.

La aplicación de la técnica de FD se encuentra indicada para todo tipo de adherencias que aparecen por el uso habitual del aparato locomotor. Tanto adherencias metabólicas (por un acúmulo de metabolitos tóxicos) como adherencias biomecánicas por hipersolicitación que resultan de la modificación del medio intermuscular debido a la actividad. Estas adherencias modifican los vectores de fuerza de los músculos implicados provocando hipersolicitaciones y compensaciones. Esto puede ser entendido como un cambio en la estabilidad de la articulación que si la propia articulación no compensa podría llegar a provocar el SHD. Por otro lado, estas adherencias pueden provocar sintomatología dolorosa por sí mismas, siendo la FD una herramienta adecuada para su tratamiento27.

Una vez ya instaurado el proceso degenerativo, además del efecto sobre el torrente circulatorio que provoca la FD, gracias a la liberación de histamina27, el US es una técnica también indicada para trastornos de la circulación y para bursitis, pudiendo abordarlos aplicando la técnica con los parámetros adecuados de: técnica de aplicación, modalidad dinámica-estacionaria, modalidad continua-pulsátil, intensidad, duración y frecuencia24.

Por último, el hecho de aplicar a los 2 grupos un protocolo fisioterapéutico está ampliamente respaldado por diferentes estudios que demuestran la evidencia positiva de aplicar estos ejercicios a los pacientes que adolecen del síndrome subacromial32,36,37.

 

JUSTIFICACIÓN

La justificación del tema de estudio viene dada por los siguientes argumentos:

  1. Debido a que el síndrome de pinzamiento subacromial aparece tan habitualmente en la vida diaria, este estudio se basa en el tratamiento de este proceso, concretamente sobre los pacientes diagnosticados en un estadio 1 y 2 de la escala de Neer. Se excluyen los que se encuentren en un estadio 3 debido a la complejidad del cuadro2,14.
  2. El ejercicio terapéutico junto con otro conjunto de medidas como el laserterapia de alta frecuencia, estimulación eléctrica transcutánea sensitiva, terapia de ultrasonidos o crioterapia, entre otros, son recursos frecuentemente utilizados sobre esta patología. No obstante, a pesar de que este conjunto de medidas de tipo físico son empleadas de forma diaria en su tratamiento, no existe un consenso claro sobre su efectividad. En ocasiones, la elección de una terapia u otra parece estar influida por otro tipo de variables como, por ejemplo, el tipo de sector de que se trate (público o privado), la experiencia del profesional que diagnostica al paciente o del fisioterapeuta encargado de su tratamiento.
  3. Tras realizar una búsqueda bibliográfica inicial para establecer el planteamiento del trabajo, nos llama la atención la cantidad de artículos publicados sobre aspectos relacionados con la terapia del síndrome subacromial. No obstante, resulta igualmente llamativo la escasez de estudios relacionados con la técnica de FD.

 

La FD, a pesar de ser una técnica frecuentemente empleada por los fisioterapeutas, especialmente dentro del sector privado, para aliviar multitud de procesos patológicos, su uso no está protocolizado ni sus resultados tienen una fuerte evidencia científica.,

Por este motivo, se plantea realizar un tratamiento combinado de ejercicios, US23 y crioterapia, como base general del tratamiento, debido a la cantidad de evidencia favorable hacia su eficacia terapéutica, especialmente en el caso del ejercicio. No obstante, algunos autores destacan mejores resultados obtenidos mediante la combinación, junto con el tratamiento protocolizado de base, de diferentes técnicas de terapia manual o fisioterápicas33,35, como puede ser la fibrolisis diacutánea18,38.

HIPÓTESIS

La aplicación de fibrolisis diacutánea, combinada con la realización de un protocolo de ejercicios, ultrasonido y crioterapia, en pacientes diagnosticados de síndrome subacromial en fase 1 y 2 de Neer, produce un mayor efecto sobre la sintomatología dolorosa y la funcionalidad que la aplicación aislada del protocolo propuesto.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Determinar la eficacia de la fibrolisis como técnica complementaria a un protocolo de ejercicio terapéutico más ultrasonido y crioterapia en el tratamiento de pacientes diagnosticados de síndrome subacromial de hombro en fase I y II de Neer.

Objetivos específicos:

  • Determinar la eficacia de la técnica de fibrolisis, asociada a un protocolo de ejercicio terapéutico, ultrasonidos y crioterapia, en la mejora de la funcionalidad.
  • Determinar la eficacia de la técnica de fibrolisis, asociada a un protocolo de ejercicio terapéutico, ultrasonidos y crioterapia, en la mejora del dolor.
  • Determinar la eficacia de la técnica de fibrolisis, asociada a un protocolo de ejercicio terapéutico, ultrasonidos y crioterapia, en la mejora de la movilidad del hombro.
  • Determinar si la ingesta de fármacos puede alterar los resultados con respecto a la mejora del dolor, de la funcionalidad y de la movilidad del hombro.
  • Determinar si la aplicación del protocolo propuesto, más la técnica de fibrolisis diacutánea, puede reducir el número de sesiones al alta.
  • Determinar si la realización de actividad deportiva tiene relación con los resultados de mejora del dolor, de la funcionalidad y de la movilidad del hombro.
  • Determinar si la relación de coincidencia en hombro dominante/hombro lesionado, así como la actividad laboral, tienen relación con los resultados de mejora del dolor, de la funcionalidad y de la movilidad del hombro.

 

METODOLOGÍA

Tipo de estudio:

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado controlado, simple ciego, diseñado según la normativa CONSORT (Consolidated Standards Of Reporting Trials). Registrado previamente a la realización en Clinical Trials.

El estudio se llevará a cabo en el Hospital de Huesca, perteneciente al Sector de Huesca del Servicio Aragonés de Salud, entre los meses de enero y junio del presente año. La realización de este ensayo clínico se propondrá para su aprobación al Comité Ético de Investigación Clínica del Sector de Huesca del Servicio Aragonés de Salud.

Criterios de inclusión:

Pacientes diagnosticados de síndrome subacromial en fase I y II de Neer, provenientes del Servicio de Rehabilitación del Hospital de Huesca y que cumplan con los siguientes criterios de inclusión:

  • 18 y 65 años de edad, sin distinción de sexo.
  • Dolor de, al menos, tres meses de evolución.
  • Puntuación en la escala numérica de dolor mayor o igual a 4 puntos sobre 10.
  • Diagnóstico de Tendinopatías del manguito rotador.
  • Diagnóstico de Bursitis subacromial15.

 

Para obtener estos diagnósticos se realizarán las pruebas de Neer y de Hawkins, en las que se tendrán que dar resultados positivos en ambas2. La confirmación del diagnóstico se realizará mediante prueba de imagen ecográfica, realizada a todos los pacientes incluidos en el estudio16,20-22.

 

Criterios de exclusión:

  • Antecedente traumático previo o sintomatología dolorosa debida a un cuadro agudo inflamatorio, menor a 3 meses de evolución.
  • Patología cervical con sospecha de posible influencia sobre la clínica del hombro.
  • Infiltraciones con corticoides previas al estudio.
  • Lesiones cutáneas o anomalías vasculares en la zona de tratamiento.
  • Tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
  • Antecedentes quirúrgicos en localización anterior de hombro.
  • Presencia de calcificación intratendinosa, rotura completa de algún tendón del manguito rotador, oss acromiale, capsulitis retráctil, pequeñas inestabilidades de hombro que lleven a tener hombro doloroso, hombro congelado.

 

Cálculo del tamaño muestra:

El cálculo del tamaño muestral se realiza a través de la variable mejora en la intensidad de dolor. Según Salaffi et al. (2004), la diferencia mínima clínicamente importante para la escala numérica del dolor (END), que mide la intensidad del dolor crónico musculoesquelético, es de 1 punto (es decir, de 10mm). En este mismo estudio, la desviación estándar alrededor de la intensidad media del dolor es de 16,0 mm. El poder estadístico se establece en el 80%, con un nivel de confianza del 95% y una estimación de pérdidas de seguimiento del 20%.

A partir de estos datos, el tamaño de la muestra se calcula con el programa Epidat.

4.2 del Servicio Gallego de Salud, para un mínimo de 42 pacientes por grupo de trabajo.

El número de pacientes reclutados serán 84, más la estimación de la pérdida de seguimiento, establecida en el 20%.

 

Método de muestreo:

La selección de la muestra se realizará de manera consecutiva entre la población adscrita a las áreas sanitarias señaladas, valorando si cumplen o no los criterios de inclusión en el estudio. Superados estos criterios, los pacientes serán aleatorizados en cada uno de los dos grupos de intervención. Esta distribución se realizará con el programa Epidat 4.2. La ocultación de la secuencia de aleatorización se realizará mediante sobres numerados, opacos y lacrados. Este proceso será realizado por el fisioterapeuta investigador y los entregará a cada profesional implicado en la aplicación de las técnicas correspondientes, según el grupo asignado a cada paciente.

La médica especialista en medicina física y rehabilitación realizará los diagnósticos y valorará si los pacientes superan los criterios de inclusión y exclusión. También entregará el consentimiento informado y explicará el proceso de la investigación a los participantes.

Una vez superados estos procesos, se informará al fisioterapeuta investigador quien anotará, en el sobre que le corresponda, el nombre de cada paciente. Este sobre será entregado al fisioterapeuta encargado de realizar el tratamiento.

Ni el médico especialista en medicina física y rehabilitación, ni el paciente sabrán que tratamiento habrá recibido el paciente.

 

Variables a estudio.

  • Dolor: será variable dependiente. A través de la END, en una línea horizontal, en la misma dirección de lectura que la cultura a la que se va a estudiar, de 100 milímetros. Donde en el extremo izquierdo se ha puesto una marca que indica que no hay dolor alguno y en el extremo derecho otra marca que indica el peor dolor imaginable. El paciente hará una marca, en el punto donde él crea que sitúa su molestia y se medirá la distancia entre el extremo izquierdo y la marca que había dejado39.
  • Funcionalidad específica: será variable dependiente. A través del test de Constant. Variable cuantitativa con rango de 0 a 100 puntos. anotará la puntuación que obtenían cada uno de los pacientes en cada una de las mediciones. A este test no se le aplicó ninguna modificación al valor absoluto, por cuestión de edad y sexo40,41.
  • Discapacidad: será variable dependiente. Medida con la escala DASH. Variable cuantitativa que evalúa tanto la discapacidad general (entre 30 y 150 puntos), como específica en las actividades laborales (entre 4 y 20 puntos), deportivas y de ocio (entre 4 y 20 puntos).
  • Ingesta de fármacos y tipo de medicación: serán variables dependientes. Variable cualitativa dicotómica (si/no) y variable cualitativa, respectivamente.
  • Función: serán variables dependientes. Variables cuantitativas medidas con goniómetro, según la movilidad de flexión (de 0 a 180 grados), extensión (de 0 a 50 grados), abducción (de 0 a 180 grados), rotación externa (de 0 a 50 grados) y rotación interna (a menor distancia del dedo en centímetros a la espinosa C7, mayor rotación interna).

 

Otras variables a recoger son, todas serán variables independientes:

  • Edad: variable cuantitativa medida en años.
  • Sexo: variable cuantitativa dicotómica (mujer/hombre).
  • Hombro dominante: variable cualitativa dicotómica que indica relación del hombro dominante con el hombro afectado (si/no).
  • Actividad laboral: variable cualitativa.
  • Actividad deportiva: variable cualitativa dicotómica (si/no).
  • Tipo de actividad deportiva: variable cualitativa que indica el tipo de deporte.

 

Recogida de variables:

Las variables se medirán antes del tratamiento, al acabar las 6 sesiones de tratamiento (2 sesiones por semana durante 3 semanas), a los 3 meses y a los 6 meses de su finalización. El motivo de prolongar tanto el seguimiento, e insistir en seguir con tratamiento conservador, tiene una intención preventiva de evitar una posible recaída o empeoramiento16,42.

Los fisioterapeutas que aplican la técnica de FD sí conocen si están aplicando la técnica o el placebo, pero no tendrán contacto ni con la medición de las variables ni con el análisis de los datos. Los participantes en el estudio no sabrán si están recibiendo la técnica o el placebo. La manera de cegar la técnica de FD será aplicando el gancheo de manera plana sobre la piel, sin realizar ningún efecto mecánico sobre los tejidos blandos profundos38.

Todos los profesionales que van a aplicar la técnica de FD están capacitados para su realización y poseen una formación mínima adecuada para su competencia en la realización de la técnica.

Los signos de Neer y de Hawkins se realizarán tal y como indican Bergel Petit et al. (2007). Para el signo de Neer, con una mano al hombro y la otra a la muñeca se provoca la flexión pasiva del hombro hasta los 180º, sin rotaciones. La prueba es positiva si aparece dolor en el hombro; Para el signo de Hawkins, con una mano al hombro y la otra a la muñeca, de manera que los antebrazos queden en contacto. El brazo y codo del paciente a 90º de flexión, con ligera abducción horizontal y sin rotaciones. Se realiza un movimiento de rotación interna pasivo y la prueba es positiva si hay dolor de hombro43.

Los tratamientos consistirán en una tabla de ejercicios para el síndrome de abducción dolorosa del hombro propuesta por J.E. Kuhn34, aplicando las ligeras modificaciones propuestas por Jeffrey A. Fleming et al.35. Posteriormente, se aplicará la técnica del US con los siguientes parámetros: 1 MHz de frecuencia de emisión; con un área de radiación efectiva (ERA) de 5 cm2, sobre la zona de inserción del músculo supraespinoso y espacio subacromial; en modo pulsado (20%); a una intensidad de 2 W

/ cm2; y durante 6 minutos23. Para este tratamiento se utilizará la máquina modelo Sonopuls 492 de la casa comercial Enraf Nonius. Posteriormente, se aplicará la FD o su placebo, según el grupo al que le haya correspondido. La FD será realizada según el concepto de Kurt Ekman27, con el gancho apropiado según el volumen muscular. Se realizará un abordaje centrípeto, desde la periferia del dolor hacia el punto de dolor, liberando el músculo supraespinoso, el músculo infraespinoso, el surco redondo menor/redondo mayor, el surco redondo menor/tríceps, el surco redondo mayor/ tríceps y el músculo pectoral mayor. Al finalizar el tratamiento específico de cada grupo se les aplicará crioterapia durante 10 min., según lo propuesto por Senbursa G et al. y Bang MD33,44.

Todas las variables de movimiento serán recogidas por el fisioterapeuta investigador principal, de modo que el fisioterapeuta encargado del tratamiento de ese paciente no participará en las mediciones. El paciente rellenará el cuestionario DASH estando presente o la médica especialista en medicina física y rehabilitación o el fisioterapeuta investigador, por si tuviera alguna duda. La médica especialista en medicina física y rehabilitación se encargará de rellenar el test de Constant y de responder y rellenar las variables demográficas, así como las que tienen que ver con la ingesta de fármacos y el dolor.

La variable dolor es en la que se basará el estudio y su medición se realizará a través de la END sobre una línea horizontal de 100 milímetros, donde en el extremo izquierdo se indica que no hay dolor alguno y en el extremo derecho se corresponde con el peor dolor imaginable. El paciente hará una marca en el punto donde él crea que sitúa su molestia y se medirá la distancia entre el extremo izquierdo y la marca que había dejado39.

La variable función se medirá a través del test de Constant, y la variable discapacidad a través del test de DASH. Al test de Constant no se le aplicó ninguna modificación al valor absoluto por cuestión de edad y sexo40,41.

Las variables cantidad de movimiento serán valoradas en sedestación, en una silla con respaldo. El instrumento de medida será un goniómetro de brazos y los movimientos que se medirán serán: flexión, extensión, abducción y rotación externa. La rotación interna se medirá con la prueba de mano atrás, y se medirá la distancia desde la punta del dedo pulgar hasta la punta inferior de la apófisis espinosa de C7 con una cinta métrica flexible45. Para medir la flexión y la extensión se colocará el eje del goniómetro en punto medio lateral del hombro, aproximadamente 2 centímetros por debajo del borde lateral del acromion, el brazo fijo perpendicular a la tierra, longitudinal-vertical, y el móvil en la línea media de la cara lateral del brazo. Para medir la abducción se colocará el eje del goniómetro en la parte anterior del húmero, en el tubérculo mayor, el brazo fijo se colocará igual que para la flexo-extensión, y el eje móvil, siguió la línea media del brazo hasta el tercer o cuarto dedo. Para la rotación externa se colocará el eje en la cara superior del acromion, el brazo fijo seguirá el eje sagital y el brazo móvil la línea media de la cara radial del anterabrazo hasta la apófisis radial. Para la flexo-extensión y para la abducción, el codo se colocará en extensión y finalmente, para la rotación externa se preposicionará en flexión con el dedo pulgar hacia craneal43.

Análisis de datos:

Para el análisis de los estadísticos se utilizará el programa SPSS versión Statics 24. Se realizará un cálculo estadístico descriptivo para todas las variables. Las variables cualitativas se expresarán en recuentos y porcentajes. Las variables cuantitativas y sus diferencias se expresarán como media, desviación estándar e intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Los métodos estadísticos incluidos fueron chi-cuadrado, prueba de Kolmogorove-Smirnov, la prueba exacta de Fisher, t-test, y pareado t-test. Antes del análisis se realizará una prueba paramétrica y se evaluará la suposición de la normalidad de la muestra con la prueba de Kolmogorove-Smirnov. En este análisis, el estadístico chi-cuadrado se utilizará específicamente para probar las diferencias en proporciones y los resultados se considerarán estadísticamente significativos si el valor de p era menor que 0,05. Además, se utilizará la prueba exacta de Fisher cuando el valor esperado era menor que 5 y se usará un test t pareado para comparar los resultados previos al tratamiento y los resultados posteriores al tratamiento de las puntuaciones medias de las variables cuantitativas. La prueba t se realizará para comparar las puntuaciones medias entre los grupos. Un análisis de intención de tratar se realizará utilizando los datos de seguimiento o los datos iniciales de los pacientes que abandonarán el estudio y para los que no habría otros datos disponibles. Se realizará un análisis de sensibilidad utilizando el mejor cuidado, el peor cuidado y peor caso posible, en el escenario de caso de pérdida de seguimiento.

APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS PREVISIBLES

La técnica de FD es una técnica en auge entre el colectivo de fisioterapeutas, pese a que apenas hay evidencia sobre ella en casi cualquier patología del cuerpo. Este trabajo podría aportar nuevos enfoques sobre el tratamiento del síndrome subacromial, más eficientes. Junto con lo anterior, este estudio también podría confirmar si el protocolo propuesto más FD es capaz de reducir el número de sesiones al alta.

Si los resultados son satisfactorios, el tratamiento planteado podría competir por el abordaje con intervención quirúrgica de esta patología, llegando a posponer el tratamiento invasivo o incluso cancelarlo.

LIMITACIONES

En estos momentos, la plantilla de trabajadores del Hospital de Huesca, donde se encuentra el grupo investigador, está con condiciones laborales inestables, pudiendo generar esto dificultades a la hora de completar satisfactoriamente el estudio. Por otro lado, la investigación tiene que compaginar las actividades del trabajo diario con la realización de este estudio, ya que se realiza en horario laboral.

Una limitación importante podría ser que los pacientes no concluyeran los ejercicios a realizar en el hogar durante los 6 meses de seguimiento, pudiendo generar que los datos fueran sensibles en su análisis.

Por otro lado, otra limitación podría ser el propio tiempo de seguimiento, ya que un plazo de 6 meses puede suponer que los pacientes, tengan un empeoramiento o recaída y puedan decidirse a buscar otros tratamientos paralelos al que están recibiendo en ese momento, generando de esta manera más pérdidas.

Otra limitación es que hay varios profesionales que participan en el tratamiento de los ganchos, tanto placebo como no placebo. Esto puede suponer un sesgo de realización, al realizar cada uno la técnica según su habilidad y experiencia práctica.

 

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio obtendrá la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA). Las pruebas y exploraciones, así como los tratamientos propios de este estudio, se realizarán con la aprobación del comité de ética CEICA.

Todos los participantes en este estudio aceptarán participar de forma voluntaria, ofreciendo su consentimiento informado para poderles realizar las intervenciones correspondientes, previa explicación de los beneficios y/o posibles perjuicios de la participación en el mismo.

 

CONCLUSIONES

Con respecto a las mediciones del dolor, es necesario indicar que según Salaffi et al.46 los cambios clínicamente significativos en el dolor no son uniformes a lo largo de toda la escala numérica del dolor. Los pacientes que se sitúan con un dolor inicial > a 7 cm, asocian la mejoría clínica importante con dos definiciones, “mucho mejor” y “ligeramente mejor”, obteniendo porcentajes y datos absolutos crudos mayores en esa cohorte que en la cohorte de dolor inicial

< a 4 cm. Según estos datos, una mejoría cuantitativamente igual se percibe por parte del paciente de una manera más satisfactoria si se iniciaba el tratamiento con un dolor por encima de 7 cm que si se iniciaba el tratamiento con un dolor por debajo de 4 cm.

  • Este mismo autor indica que su estudio tiene algunas limitaciones que hay que valorar, y una de ellas es que hay que reconsiderar este método de evaluación del dolor con la END si el seguimiento es superior a las 12 semanas.
  • Por otro lado, a pesar de que las calcificaciones se incluyen dentro del grupo de hombro doloroso, en este estudio se ha decidido situarlas en el grupo de criterios de exclusión. El motivo es que los autores consideran que el tratamiento de esta patología difiere considerablemente con el tratamiento del síndrome de pinzamiento subacromial en estadios 1 y 2 de Neer16, pudiendo con ello provocar que los grupos sean demasiado heterogéneos, aportando datos posiblemente sesgados.
  • El motivo de elección de ecografía frente a la resonancia magnética, para la confirmación del diagnóstico fue la mayor facilidad de disponibilidad, su mayor rapidez y la mayor satisfacción por parte de los pacientes frente a la resonancia magnética. Además de su seguridad y de que no provoca radiación ionizante1. Además, según la GPC de Fisterra, es un método útil para diagnosticar rotura de manguito rotador, patología muscular y de la bursa articular, detectando posibles derrames, así como sinovitis intraarticulares16.

 

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