Un caso de celulitis.

24 agosto 2023

AUTORES

Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud sur. Zaragoza.
Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios. Teruel.
Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
Sara Sierra Cebollada: Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.

RESUMEN

Las celulitis orbitarias y preseptales son procesos infecciosos frecuentes en la edad pediátrica. Los clasificamos, si son preseptales y orbitarios según la localización con respecto al septo orbitario. Pueden presentarse como complicación de una sinusitis, por lo que hay que estar atentos a los signos de alarma que nos orientan a esta patología.

El tratamiento inicial suele ser médico, con antibioterapia dirigida a los gérmenes más frecuentes, pero puede ser necesaria la realización de pruebas de imagen para descartar la afectación orbitaria, detección de complicaciones y establecer la necesidad de tratamiento quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Celulitis preseptal, celulitis orbitaria, sinusitis, diagnóstico diferencial, infecciones de la órbita.

ABSTRACT

Orbital and preseptal cellulitis are frequent infectious processes in the pediatric age group. They are classified as preseptal and orbital according to their location in relation to the orbital septum. They may occur as a complication of sinusitis, so we must be attentive to the warning signs that point to this pathology.

Initial treatment is usually medical, with antibiotic therapy aimed at the most common germs, but imaging tests may be necessary to rule out orbital involvement, detect complications and establish the need for surgical treatment.

KEY WORDS

Preseptal cellulitis, orbital cellulitis, differential diagnosis, orbital infections.

INTRODUCCIÓN

Las celulitis orbitarias (CO) y preseptales (CP) son urgencias oftalmológicas relativamente frecuentes en la edad pediátrica. En la celulitis preseptal, la inflamación se limita a los tejidos anteriores al septo orbitario. En la celulitis orbitaria, la inflamación se extiende a la región postseptal, con afectación del contenido de la órbita (grasa y músculos orbitarios)¹.

La CO en la mayoría de los casos surge como complicación de una sinusitis^2,3, y en el caso de la preseptal ocurre con más frecuencia por una lesión directa del párpado (traumatismo, picadura u otras lesiones cutáneas) o secundaria a la extensión de un proceso infeccioso-inflamatorio de las regiones adyacentes (conjuntivitis, sinusitis.). En la actualidad, los agentes causantes de celulitis orbitaria/preseptal que se señalan con más frecuencia son especies de Staphylococcus y Streptococcus.

Ambos tipos de celulitis pueden presentar síntomas similares ( enrojecimiento e inflamación palpebral) pero existen signos clínicos que pueden diferenciarlas. La CP es una infección superficial, con agudeza visual normal, movimientos oculares normales, y ausencia o dolor leve con los movimientos. En el caso de la CO presenta además edema conjuntival y alteración de los movimientos oculares, proptosis, diplopía y disminución de la agudeza visual. La fiebre suele estar más presente en la CO. La complicación más frecuente de la CO en edad pediátrica son el absceso subperióstico y el orbitario⁴.

El diagnóstico diferencial entre celulitis preseptal y orbitaria puede ser un reto en Pediatría. Si existen dudas en el diagnóstico, extensión o complicaciones se debe de realizar prueba de imagen ( TAC/RM)⁽⁵⁾. El tratamiento en la mayoría de los casos en la CP se basa en antibiótico empírico con cobertura de la etiología más probable. Es recomendable un seguimiento clínico estrecho en las primeras 48 horas tras el diagnóstico. La duración del tratamiento suele ser de 7-10 días, aunque es preciso individualizar en función de la evolución clínica. En el caso de la celulitis orbitaria, el tratamiento

es también médico fundamentalmente, aunque en ocasiones es necesario cirugía. La colaboración de especialistas en Oftalmología y Otorrinolaringología en la valoración del paciente es esencial. El tratamiento antibiótico inicialmente debe ser siempre por vía intravenosa. La duración del tratamiento debe ser de 2-3semanas, prolongando hasta 4-6 semanas en el caso de afectación ósea importante de los senos paranasales⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 12 años que acude por edema palpebral unilateral del ojo izquierdo de 24 horas de evolución. Asocia dolor periorbitario y abundante secreción ocular. Afebril en el momento de la consulta. Antecedentes personales: sinusitis de repetición, orzuelo, portadora de lentillas. A la exploración presentaba buen estado general, faringe normal, auscultación cardiopulmonar normal, y abdomen anodino. Edema palpebral del ojo izquierdo, con eritema de la piel y doloroso a la palpación, con movimientos oculomotores normales. Foto 1.

Pruebas complementarias:

Analítica en urgencias: Hemograma: Hb 13,2 g7dl, leucocitos 11.500/mm3 (N 69,6%, L 15,6%, M 13,4%). Bioquímica normal. PCR: 0,6 mg/dl.
Radiografía de senos: Opacidad completa del seno maxilar izquierdo compatible con sinusitis aguda. Correcta neumatización del seno frontal y maxilar derecho. Foto 2.
Se solicitó colaboración con oftalmología valorando una agudeza visual normal y la normalidad de los movimientos oculares. Confirmaron el diagnóstico de celulitis periorbitaria/preseptal.
Frotis nasal. S. aureus meticilin sensible.

La paciente ingresó con tratamiento antibiótico intravenoso (amoxicilina-clavulánico) más corticoide durante 5 días. A las 48 horas mejora la inflamación con posibilidad de apertura ocular espontánea sin dolor y se da de alta con tratamiento antibiótico oral hasta completar 10 días y revisión en Oftalmología en 1 -2 semanas.

A los 6 días de finalizar el antibiótico oral reinicia de nuevo edema palpebral del ojo izquierdo de pocas horas de evolución. Se realiza de nuevo colaboración a Oftalmología : Edema , y dolor a la introversión. Conjuntiva blanca, no disminución de Av. Se recomienda nuevamente ingresó con antibiótico más corticoide. Se solicita la realización de TAC para valorar órbita ante la recurrencia del episodio informado como: Engrosamiento mucoso del seno maxilar izquierdo. Ocupación parcial de seno frontal izquierdo y celdas etmoidales ipsilaterales. Engrosamiento del TCS en región orbitaria izquierda en relación con celulitis ya conocida. Foto 3.

En este segundo ingreso se realiza de nuevo analítica de sangre:

Hb 12,8 g/dl. Leucocitos 9.4mil/mm3 (N 71%, L 16,3%, M 10,1%).
PCR: 0,07 mg/dl.
VSG: 8mm.
Se amplio estudio por la tórpida evolución anterior con serologías y estudio de inmunidad que es normal.

Se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con Cefotaxima y vancomicina (según antibiograma previo SAMS de ingreso previo)., existiendo mejoría a las 48 horas.

Ante el fracaso del tratamiento del ingreso previo se realiza colaboración al servicio de Otorrinolaringología para comentar el caso y adecuar el tratamiento. Se solicita resonancia magnética para completar estudio por dudas en las imágenes del TAC a nivel del seno etmoidal.

En la Resonancia, corte coronal se objetiva a nivel del globo ocular izquierdo, se reconoce medial a los músculos elevador del párpado superior, recto superior y lateral al músculo oblicuo superior, lesión redondeada de 8mm, hiperintensa, de aspecto mucoide, que pudiera indicar pequeño absceso a ese nivel. Foto 4.

AL objetivar la localización de dicho absceso, el caso previamente tratado como una celulitis preseptal, se convierte en una celulitis orbitaria, ya que los abscesos subperiósticos como es este caso son complicaciones frecuentes de las celulitis orbitarias. Por ello el tratamiento antibiótico se mantiene de 4 a 6 semanas hasta su completa resolución, con resonancia al alta normal.

CONCLUSIONES

La sinusitis es un diagnóstico fundamentalmente clínico. Puede dar clínica muy variable. No está indicada la realización sistemática de pruebas de laboratorio ni de imagen, salvo en las complicaciones o sinusitis persistente, recurrente o crónica.
Una de las complicaciones de la sinusitis, son las celulitis preseptales y orbitarias. Según la clínica que presente podemos diferenciar la celulitis preseptal de la postseptal. La afectación de la agudeza visual, la alteración de los movimientos oculares, presencia de proptosis y diplopía, asociado a mal estado general y fiebre, suele corresponder con la celulitis postseptal. Sin embargo, la normalidad de la exploración ocular no excluye la postseptal.
En ocasiones es preciso solicitar colaboración a otros especialistas como oftalmólogos u otorrinolaringólogos, para orientar el diagnóstico y pautar un adecuado tratamiento.
La complicación más frecuente de la celulitis orbitaria, son los abscesos subperiósticos en localización medial. Suelen ser la mayoría consecuencia de una sinusitis etmoidal. Precisan menor necesidad de cirugía.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS