El papel de la mastectomía profiláctica en portadoras sanas de la mutación del gen CDH1. A propósito de un caso

AUTORES

1. Coraima Pascual Pérez. M.I.R Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Alba Lucía Bernad Ansó. M.I.R Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Paula Aizpiolea Martínez. M.I.R Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Pablo Royo Dachary. F.E.A Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Luis Antonio Ligorred Padilla. Jefe de Sección de Cirugía Esofagogástrica y Sarcomas, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Carmen Casamayor Franco. Jefa de Sección de Cirugía Endocrina, Bariátrica y de la Mama, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El cáncer de mama constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población femenina, y entre un 5–10 % de los casos se asocian a una predisposición genética hereditaria. Las portadoras de la mutación del gen CDH1 presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar carcinoma lobulillar de mama, con un riesgo acumulado estimado del 42 % a los 80 años, frente al 12 % en la población general.

Las recomendaciones actuales abogan por una vigilancia radiológica estrecha mediante resonancia magnética mamaria bilateral anual a partir de los 30 años, asociando mamografía desde los 35 años, siguiendo protocolos similares a los empleados en portadoras de mutaciones BRCA. La mastectomía bilateral profiláctica puede considerarse en casos seleccionados, aunque no se recomienda de forma sistemática.

Se presenta el caso de una paciente de 59 años, portadora sana de la mutación del gen CDH1, con antecedentes de gastrectomía total profiláctica, sometida a mastectomía bilateral profiláctica como estrategia de cirugía reductora de riesgo, ilustrando el papel de esta intervención en casos seleccionados.

PALABRAS CLAVE

CDH1, mastectomy, prophylactic, breast neoplasms, lobular, preventive surgical procedures.

ABSTRACT

Breast cancer is one of the leading causes of morbidity and mortality among women, with approximately 5–10% of cases associated with an inherited genetic predisposition. Women carrying CDH1 gene mutations have a significantly increased risk of developing lobular breast carcinoma, with an estimated cumulative lifetime risk of 42% by the age of 80, compared with 12% in the general population.

Current recommendations advocate intensive radiological surveillance, consisting of annual bilateral breast magnetic resonance imaging from the age of 30, with the addition of mammography from the age of 35, following screening protocols similar to those used for BRCA mutation carriers. Prophylactic bilateral mastectomy may be considered in selected cases, although it is not routinely recommended.

We report the case of a 59-year-old healthy carrier of a CDH1 gene mutation with a history of prophylactic total gastrectomy, who underwent prophylactic bilateral mastectomy as a risk-reducing surgical strategy, illustrating the role of this intervention in carefully selected patients.

KEY WORDS

CDH1, mastectomy, prophylactic, breast neoplasms, lobular, preventive surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario asociado a la mutación del gen CDH1, que codifica la E-cadherina, conlleva un incremento del riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico difuso, lo que justifica que la gastrectomía total profiláctica constituya el estándar de tratamiento en portadores sanos. No obstante, esta mutación también confiere un aumento significativo del riesgo de carcinoma lobulillar de mama en mujeres, con un riesgo acumulado estimado del 42 % a los 80 años, frente al 12 % en la población general^1,2.

Mientras que la indicación de cirugía profiláctica para la prevención del cáncer gástrico en portadoras de la mutación del gen CDH1 se encuentra claramente establecida, el papel de la cirugía mamaria reductora de riesgo en este grupo de pacientes continúa siendo controvertido. Las guías actuales recomiendan la vigilancia radiológica estrecha, reservando la mastectomía profiláctica para casos seleccionados tras una valoración individualizada y multidisciplinar.

La baja sensibilidad de las técnicas de imagen en el carcinoma lobulillar de mama, junto con la experiencia extrapolada de otras mutaciones germinales como BRCA, mantiene abierto el debate sobre la indicación de cirugía profiláctica mamaria en este grupo de pacientes. La evidencia disponible hasta el momento es limitada, lo que convierte estos casos en un reto clínico.

En este contexto, la toma de decisiones en portadoras sanas de la mutación del gen CDH1 requiere un enfoque individualizado, que combine la evidencia disponible, la experiencia clínica y las preferencias de la paciente. La ausencia de criterios bien definidos para la indicación de cirugía mamaria profiláctica subraya la necesidad de reportar casos clínicos que contribuyan a clarificar su papel y a optimizar las estrategias de manejo en este grupo de pacientes de alto riesgo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 59 años, portadora sana de la mutación del gen CDH1, perteneciente a una serie familiar de pacientes con antecedentes de cáncer gástrico difuso hereditario, estudiados y tratados en nuestro centro. En dicha serie, compuesta por un total de 15 pacientes portadores de la mutación, todos fueron sometidos a gastrectomía total profiláctica. Las pacientes de sexo femenino representaron el 47 % del total de la muestra y realizaron seguimiento mediante estudios de imagen mamaria dentro de los programas de vigilancia establecidos.

Tras seguimiento en consultas multidisciplinares de alto riesgo oncológico y una valoración individualizada del riesgo de carcinoma lobulillar de mama, fue la única paciente de la serie que optó por la realización de una mastectomía bilateral profiláctica como estrategia reductora de riesgo, intervención que fue llevada a cabo por el equipo de Cirugía Plástica de nuestro hospital. La intervención quirúrgica se desarrolló sin incidencias, con adecuada evolución postoperatoria y sin complicaciones relevantes.

DISCUSIÓN

La mutación del gen CDH1 plantea un escenario clínico complejo, en el que la indicación de cirugía profiláctica está claramente establecida a nivel gástrico, mientras que su papel en la prevención del cáncer de mama continúa siendo controvertido. A diferencia de las portadoras de mutaciones BRCA, en las que la mastectomía profiláctica ha demostrado una reducción significativa del riesgo y de la mortalidad, la evidencia disponible en portadoras de CDH1 es limitada y se basa fundamentalmente en series pequeñas y estudios observacionales.

El carcinoma lobulillar de mama presenta características histológicas y radiológicas que dificultan su detección precoz, como el crecimiento infiltrativo difuso y la ausencia de masas definidas, lo que puede justificar, en casos seleccionados, la consideración de cirugía mamaria reductora de riesgo. No obstante, la penetrancia incierta de la mutación CDH1 en el desarrollo de cáncer de mama, así como la heterogeneidad de los perfiles de riesgo, hacen que las decisiones quirúrgicas —incluida la mastectomía bilateral y las técnicas con conservación del complejo areola-pezón— resulten especialmente complejas^1-8.

Las guías actuales priorizan la vigilancia radiológica intensiva mediante resonancia magnética mamaria bilateral anual a partir de los 30 años, asociando mamografía desde los 35 años, siguiendo protocolos similares a los empleados en portadoras de mutaciones BRCA. ^3-6 En este contexto, la mastectomía bilateral profiláctica puede considerarse en casos seleccionados, aunque no se recomienda de forma sistemática, siendo imprescindible una valoración individualizada que tenga en cuenta la edad, los antecedentes familiares, las preferencias de la paciente y la discusión en comités multidisciplinares^1-8.

Desde el punto de vista diagnóstico, la resonancia magnética mamaria ha demostrado una mayor sensibilidad que las técnicas convencionales, como la mamografía, en la detección del carcinoma lobulillar invasivo, especialmente para identificar enfermedad multifocal, multicéntrica o contralateral. Sin embargo, su uso generalizado se ve limitado por el coste, la disponibilidad y el riesgo de sobreestimación del tamaño tumoral, lo que puede conducir a tratamientos quirúrgicos más agresivos. En este sentido, la mamografía con contraste emerge como una alternativa prometedora, con una precisión diagnóstica comparable y mayor accesibilidad en determinados entornos^7,8.

Además del impacto oncológico, la mastectomía bilateral profiláctica puede tener implicaciones relevantes en la calidad de vida, la imagen corporal y el bienestar psicológico de las pacientes. Aunque algunos estudios sugieren una adecuada adaptación a largo plazo, la evidencia específica en portadoras de mutaciones CDH1 es escasa, lo que refuerza la necesidad de un acompañamiento psicológico y de una toma de decisiones compartida basada en expectativas realistas y apoyo multidisciplinar.

CONCLUSIÓN

En conclusión, aunque la vigilancia radiológica continúa siendo la estrategia recomendada en portadoras sanas de la mutación del gen CDH1, la mastectomía bilateral profiláctica puede considerarse en situaciones concretas como estrategia de reducción de riesgo, siempre tras una adecuada información, una evaluación multidisciplinar y un proceso de toma de decisiones compartido con la paciente.

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