El síndrome confusional agudo en ancianos hospitalizados.

AUTORES

1. Andrea Villanueva Mena. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad CEU de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
2. Ana Mateo Abad. Enfermera Especialista en Geriatría. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Hospital San José.
3. Rocío Bravo Adán. Máster en Cuidados Intensivos por la Universidad Católica de Valencia. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad CEU de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
4. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Experto Universitario en Enfermería en Alteraciones Vasculares y Arteriales por la Universidad de Antonio Nebrija. Experto Universitario de Enfermería ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias por la Universidad Antonio Nebrija. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
5. Miriam Bellés Aranda. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera en Centro Asistencial el Pinar.
6. Ana María Sangüesa Lacruz. Experto Universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio para Enfermería y Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para Enfermería por la Universidad Antonio de Nebrija. Enfermera en el Hospital San José de Teruel.

 

RESUMEN

El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium, es un síndrome clínico, de origen multifactorial y de aparición brusca y fluctuante durante el día, con un empeoramiento nocturno, que se caracteriza por una alteración de la conciencia, la atención, la percepción, el pensamiento, conducta psicomotriz y/o del ciclo del sueño.

Es un problema geriátrico que afecta al 20-50% de los ancianos hospitalizados y por tanto su prevención y tratamiento precoz es de gran importancia.

Los criterios diagnósticos quedan recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM y en la Clasificación Internacional de Enfermedades y Trastornos relacionados con la Salud Mental, CIE. La herramienta diagnóstica más utilizada es el Confusion Assessment Method (CAM) escala de fácil y rápida aplicación con una elevada sensibilidad y especificidad.

 

PALABRAS CLAVE

Anciano, delirio, hospitalización, síndrome, confusión mental.

 

ABSTRACT

Acute confusional syndrome (ACS) or delirium is a clinical syndrome of multifactorial origin and of abrupt and fluctuating onset during the day, with a nocturnal worsening, characterized by an alteration of consciousness, attention, perception, thinking, psychomotor behavior and/or the sleep cycle.

It is a geriatric problem that affects 20-50% of hospitalized elderly and therefore its prevention and early treatment is of great importance.

The diagnostic criteria are set out in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, and in the International Classification of Diseases and Related Mental Health Disorders, ICD. The most widely used diagnostic tool is the Confusion Assessment Method (CAM), an easy and quick scale with high sensitivity and specificity.

 

KEY WORDS

Elderly, delirium, hospitalization, syndrome, mental confusion.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El Síndrome Confusional Agudo (SCA), es un síndrome clínico, aunque en la práctica clínica muchas veces se comporta como un síntoma. De aparición mayoritariamente brusca que se caracteriza por una alteración de la conciencia, la atención, la percepción, el pensamiento, conducta psicomotriz y/o del ciclo del sueño, con fluctuaciones durante el día y empeoramiento nocturno^1,2,3.

Suele ser la manifestación de una afectación orgánica aunque en la mayoría, su origen es multifactorial ⁴.

En general suele durar desde pocos días a varias semanas, siendo más duradero en pacientes ancianos ¹.

En el DSM-IV apareció la denominación de delirium como un intento de unificar los múltiples términos existentes (síndrome confusional agudo, síndrome cerebral agudo, encefalopatía metabólica, psicosis tóxica, insuficiencia cerebral aguda, estado mental alterado…) en una única etiqueta diagnóstica⁵.

Es un problema geriátrico que afecta al 20-50 % de los ancianos hospitalizados por enfermedad aguda y puede encuadrarse dentro de los “grandes síndromes geriátricos”. La incidencia aumenta con la edad, siendo muy frecuente cuando se superan los 75-80 años^1,6.

A pesar de su elevada incidencia, es un síndrome infradiagnosticado que si no se previene o se realiza un diagnóstico temprano, eliminando su factor causal, implica graves consecuencias en cuanto a su estado de salud y calidad de vida, aumentando la estancia hospitalaria, la morbi-mortalidad, la institución al alta y los costes sanitarios ^5,6,7.

Según el DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) los criterios diagnósticos de delirium son los siguientes^1,4:

• Alteración de la conciencia con disminución para centrar, mantener o dirigir la atención.

• Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración en el lenguaje, etc.) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

• La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

• La alteración del primero y segundo criterios no pueden ser explicados por otro trastorno neurocognitivo previamente establecido o en desarrollo y que no ocurre en el contexto de una situación de disminución de la vigilia como puede ser un coma

• Demostración a lo largo de la historia, de la exploración física y de las pruebas complementarias de que la afectación psicológica es un efecto directo de una enfermedad médica, exposición a tóxicos o a su retirada reciente o que sea un carácter multifactorial.

Y según la clasificación de la CIE-10⁴:

• Obnubilación de la conciencia, capacidad reducida para focalizar, sostener o cambiar la atención.

• Trastorno de la cognición:

-Deterioro de la memoria inmediata y reciente, con la remota relativamente intacta.

-Desorientación en tiempo, lugar o persona.

• Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices:

-Cambios rápidos de hipo a hiperactividad.

-Incremento del tiempo de reacción.

– Incremento o disminución del flujo del discurso.

-Acentuación de las reacciones de sobresalto.

•Alteraciones del ciclo sueño-vigilia, al menos uno:

-Insomnio.

-Empeoramiento de los síntomas nocturnos.

-Sueños desagradables o pesadillas, pueden continuar con alucinaciones o ilusiones tras despertarse.

• Inicio rápido y con fluctuaciones en el transcurso del día.

•Pruebas objetivas en la historia clínica, exploración física y neurológica o resultados de laboratorio de una enfermedad cerebral o sistémica subyacente que pueden considerarse de forma razonable que sean las responsables de las manifestaciones clínicas.

La herramienta diagnóstica utilizada más frecuentemente es el Confusion Assessment Method (CAM) escala de fácil y rápida aplicación con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 89%^5,8. Con ella se valoran los cambios en el estado mental, el inicio agudo, el curso fluctuante, las alteraciones en la atención, el pensamiento desorganizado y las alteraciones del nivel de conciencia⁴.

La presencia de 1 y 2, más 3 ó 4 indica delirium. CAM

1. Inicio agudo y curso clínico fluctuante.

2. Inatención.

a. Dificultad para concentrarse.

b. Se distrae con facilidad.

3. Pensamiento desorganizado.

a. Lenguaje incoherente; fuga de ideas.

b. Cambia de tema con facilidad.

4. Alteración del nivel de conciencia: Puede ir desde la inhibición hasta la agitación psicomotriz ⁷.

En ocasiones el cuadro confusional se puede parecer sindrómicamente a otros cuadros, por lo que es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial.

La demencia, depresión, psicosis o la ansiedad pueden desarrollar síntomas similares al síndrome confusional.

La demencia tiene un curso progresivo, suele ser estable, el nivel de conciencia no suele alterarse, la atención se afecta menos y la desorientación aparece en las fases más tardías.

El trastorno de ansiedad se caracteriza por la aparición de miedo o malestar intensos, de comienzo brusco y que se acompaña de síntomas como sudoración intensa, náuseas, parestesias, disnea, palpitaciones, opresión torácica.

La depresión cursa con humor triste, anorexia, fatiga, apatía, insomnio…

Otros cuadros menos frecuentes con los que se debe realizar diagnóstico diferencial: esquizofrenia, episodio maníaco, afasia de Wernicke, amnesia global transitoria⁸. (Tabla 1).

Como base de la causalidad del SCA se sitúa el deterioro cerebral con el envejecimiento fisiológico. La edad avanzada facilita que se pierdan conexiones interneuronales y se disminuya el flujo sanguíneo cerebral. También se altera la secreción de determinados neurotransmisores: acetilcolina, dopamina, serotonina y GABA. Estos cambios ayudan a disminuir la reserva cognitiva y por consiguiente una mayor vulnerabilidad para sufrir un SCA ante una situación de estrés⁴.

Los factores estresantes se pueden distinguir en predisponentes y precipitantes, para una atención adecuada, es indispensable la detección temprana de estos factores y aplicar un tratamiento rápido e integral⁹.

Los factores predisponentes son los que aumentan la vulnerabilidad de la persona: Edad avanzada, el sexo masculino, el bajo nivel educacional, los antecedentes de delirium previo, las depresiones, las enfermedades cerebrovasculares, la fragilidad, la demencia subyacente, el deterioro funcional, las alteraciones visuales y auditivas, la morbilidad médica asociada y su tratamiento.

La demencia es un factor muy frecuente e importante para desarrollar síndrome confusional agudo en el adulto mayor. Incluso, sus apariciones repetidas empeoran el pronóstico y acelera el deterioro mental de estos pacientes con demencia¹⁰.

Los factores precipitantes o desencadenantes figuran la inmovilización, la falta de sueño, el dolor, la retención urinaria, impactación fecal, deshidratación, la colocación de vías periféricas o centrales, sondajes vesicales, el uso de fármacos, así como la presencia de enfermedades neurológicas agudas (ictus, síndrome neurológico infeccioso), traumatismos, infecciones, malnutrición, desequilibrios hídricos y electrolíticos, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, las intervenciones quirúrgicas cardíacas, ortopédicas y abdominales, la hospitalización, el cambio de entorno habitual, los cambios de ambiente que generan los ingresos hospitalarios^3,6,7. (Tabla 2)

Los ancianos son personas frágiles. Todos aquellos que están ingresados padecen uno o más de los factores

y de las causas mencionadas anteriormente, por lo tanto son más susceptibles a padecer un delirium⁷.

El SCA lo clasificaremos de acuerdo a la actividad psicomotora^{2, 5, 9, 11}:

Hiperactiva: Es la forma más fácilmente reconocida, el paciente se torna agresivo y no cooperante, con alucinaciones. Puede diagnosticarse erróneamente como un estado de ansiedad, lo que provoca que se limite el tratamiento a la sedación y puede omitirse una causa grave subyacente.

Hipoactiva: La más común en el anciano pero la menos reconocida. Se encuentran letárgicos, somnolientos, desorientados, confundidos. Puede diagnosticarse como depresión o suele pasar inadvertido.

Mixta: combinación de ambas. Siendo el predominante.

Muchos de ellos presentan la demencia como enfermedad subyacente y su aparición se asocia generalmente a un mal pronóstico.

La aparición de los síntomas es rápida aunque puede ir precedida de un estado prodrómico (ansiedad,

inquietud, perplejidad, cansancio) y pasar posteriormente a una fase de estado caracterizada por una serie de manifestaciones clínicas ^{2, 8, 9,11} :

• Alteración de las funciones cognitivas.

• Alteración nivel de conciencia.

• Trastornos de la percepción: ilusiones, alucinaciones.

• Alteraciones del pensamiento: delirio persecutorio incoherente y desorganizado.

• Trastornos de la memoria: registro, rememorización.

• Trastornos de la orientación: confusión temporoespacial, se agudiza por la tarde y la noche “síndrome del crepúsculo».

• Trastornos de la atención: incapacidad para concentrarse, perplejidad e incoherencia.

• Alteraciones del ciclo sueño-vigilia. Se exacerba al desvincularlos del entorno.

•Lenguaje lento e inapropiado.

•Agresividad, excitación psicomotriz.

•Inquietud y lentitud, somnolencia.

•Alteraciones emocionales: irritabilidad sutil, ansiedad, hasta disforia.

•Manifestaciones somáticas.

Las alteraciones del nivel de conciencia junto a los trastornos del sueño – vigilia, constituyen los principales síntomas detectados.

Actividades de prevención y de actuación frente al SCA:

Esencial la prevención ⁷:

•Mantener un buen grado de hidratación y nutrición.

•Facilitar y promover la movilización.

•Evitando los cambios de unidad, habitación.

•Dar confianza y seguridad, llamar al paciente por su propio nombre.

•Establecer unos horarios, rutinas.

•Limitar estímulos sensoriales, ruido y el exceso de luz.

•Disponer de calendarios y relojes en las habitaciones les permite estar orientados en el tiempo y en el espacio.

•Tener en su habitación fotografías, recuerdos, nos hacen estar conectados con la realidad.

•Estar acompañado por un familiar evita la sensación de abandono.

•Facilitar lo antes posible el retorno a su domicilio.

Tras la instauración del síndrome confusional, requiere una actuación interdisciplinar en la que también se debe implicar a la familia ^5,9:

•Detección y eliminación de los factores causales.

•Control conductual y apoyo, para asegurar el bienestar y la seguridad del paciente.

•Proporcionar elementos que ayuden a los pacientes a orientarse (relojes, calendarios) y se debe animar a los que necesitan gafas y audífonos a que los usen.

•Reorientación temporo-espacial es fundamental: dejar una luz suave, preguntas cortas, carteles para saber dónde está w.c., el armario.

•Se recomienda interrumpir los fármacos o tratamientos que desencadenan el delirio. La terapia con fármacos psicoactivos es a veces necesaria para disminuir la agitación.

•Estimular a la familia para que se quede acompañándolo.

•En la medida de los posible siempre atendido por el mismo personal.

 

CONCLUSIONES

El Delirio es un síndrome geriátrico de elevada incidencia, que implica un alto gasto hospitalario y unas consecuencias nocivas para el anciano que lo sufre, por ello es de vital importancia detectar a la persona de riesgo para poder en primer lugar prevenir y cuando esto no ha sido posible tratar precozmente y evitar mayores complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

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4. Ramón Trapero J, M GA. delirium o síndrome confusional. Actualización en medicina de familia. 2015; 11(9).
5. Alonso Ganuza Z, González-Torres M, Gaviria M. El Delirium. Una revisión orientada a la práctica clínica. Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2012; 32(114).
6. Crespo Domínguez F, Castellón Lozano R, Cárdenas Almagro A, Saavedra de la Cruz A. Prevalencia y factores de riesgo del síndrome confusional agudo en el adulto mayor en emergencias médicas. Revista del hospital psiquiátrico de la Habana. 2011; 11(2).
7. Carretero Faner M. Plan de cuidados: síndrome confusional agudo. Gerokomos (Madr., Ed. impr.). 2002; 13(4).
8. Antón Jiménez M, A GS, Villalba Lancho E. delirium o síndrome confusional agudo.
9. Pérez Pérez Y, Turro Mesa L, Mesa Valiente R, E TC. Peculiaridades del síndrome confusional agudo en el anciano. MEDISAN. 2018; 22(5).
10. Amado Tineo J, Chucas Ascencio L, Rojas Moya C, Pintado Caballero S, Cerrón Aguilar C, Vasquez Alva R. mado Tineo J, Chucas Ascencio L, Rojas Moya C, Pintado Caballero S, Cerrón Aguilar C, Vásquez Alva R. Factores asociados a síndrome confusional agudo en adultos mayores internados en emergencia de un hospital terciario. Anales de la Facultad de Medicina. 2013; 74(3).
11. Cristo Nuñez M, Gómez Fernández N, Baster Moro J, Roca Socarrás A. Síndrome confusional agudo en el Servicio de Geriatría. Hospital “V. I. Lenin”. correo médico de Holguín. 2006; 10(2).

 

ANEXOS

TABLA 1. FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES O DESENCADENANTES.

 

Factores predisponentes	Factores precipitantes o desencadenantes
Comorbilidad: – Enfermedades graves. – Pluripatología. – Enf. crónica renal ó hepática. – ACV previos. – Enfermedades neurológicas. – Trastorno metabólico. – Fractura o trauma. – Enfermedad terminal. – VIH positivo.	Fármacos: – Benzodiacepinas. – Anticolinérgicos. – Anticonvulsionantes. – L-dopa. – Antagonistas H2. – Analgésicos, AINEs. – Polimedicación. – Deprivación de drogas, fármacos o alcohol.
Características demográficas: – Edad 65 años o más. – Varón. Fármacos: – Múltiples psicótropos. – Polimedicación (anticolinérgicos, antiarrítmicos, analgésicos). – Abuso de alcohol.	Enfermedades neurológicas primarias: – ACV. – Hemorragia intracraneal. – Meningitis o encefalitis.
Estado cognitivo: – Demencia. – Deterioro cognitivo. Historia previa de delirium.	Patología intercurrente: – Infecciones. – Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico. – Enfermedades agudas severas. – Fiebre. – Hipoxia. – Dolor. – Desnutrición. – Alteraciones metabólicas. – Cirugía.
Trastornos del ánimo: – Depresión. – Ansiedad.	Ambientales: – Ingreso en UCI. – Restricciones físicas. – Sonda vesical. – Múltiples procedimientos. – Estrés emocional.
Estado funcional: – Déficit funcional, dependencia. – Síndrome de inmovilidad. – Historia de caídas.	Trastornos del sueño.
Deprivación sensorial: – Défictis visuales y/o auditivos.
Trastornos en la ingesta: – Deshidratación. – Desnutrición.

 

TABLA 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SCA.

 

	DELIRIUM	DEMENCIA	PSICOSIS
COMIENZO	súbito	Gradual	Súbito
CURSO	Fluctuante con exacerbación nocturna	Progresivo	Estable
CONCIENCIA	Disminuida	Normal	Normal
ATENCIÓN	Afectación Global	Normal, salvo crisis	Normal
COGNICIÓN	Afectación Global	Afectación Global	Normal
PERCEPCIÓN	Alucinaciones visuales	Alucinaciones raras	Alucinaciones auditivas
DELIRIO	Poco sistematizados y fluctuantes	Ausentes	Sistematizados
ORIENTACIÓN	Disminuida	Disminución gradual	Buena
ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ	Retardada, agitada o mixta	Normal	Normal