El tratamiento conservador del síndrome del desfiladero torácico mediante la fisioterapia. Revisión bibliográfica.

21 octubre 2022

AUTORES

  1. Eva Leticia Trujillo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Hospital infanta Elena–Huelva.
  2. Rubén Velasco Redondo. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Castilla la Mancha. Hospital Universitario de Guadalajara-Guadalajara.
  3. Juan José Vallejo Maldonado. Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía. Distrito Sanitario de Poniente–Almería.

 

RESUMEN

Concepto: El síndrome del desfiladero torácico se describe como un complejo de signos y síntomas que incluyen dolor, parestesias, debilidad y malestar en miembro superior.

Introducción: El síndrome del desfiladero torácico, puede estar causado por distintas etiologías, y en él influyen diversos factores predisponente, afectando sobre todo a mujeres de 20 a 40 años, el cual se manifiesta con diversos síntomas, dicho síndrome se puede diagnosticar a través de la información disponible en la historia clínica, exploración física y determinadas pruebas complementarias, y su tratamiento se puede abordar tanto de forma quirúrgica como conservadora, siendo dentro de este último, el fisioterápico la más efectivo en cuanto a los beneficios que aporta al paciente.

Palabras clave: Síndrome, desfiladero, torácico, opérculo, tratamiento, conservador, fisioterapia, rehabilitación.

Objetivo: Descripción de los distintos tipos de tratamientos, fundamentalmente los de tipo conservador fisioterápico, que en la actualidad se están utilizando para tratar a los pacientes afectos del síndrome del desfiladero torácico o síndrome de opérculo torácico, y la efectividad que cada uno de ellos.

Material y Método: Realización de una búsqueda sistemática, utilización de plataformas de bases de datos basadas en la evidencia, herramientas de traducción de idiomas, operadores lógicos, fórmulas de búsqueda y criterios de inclusión y exclusión.

Resultados/Discusión: El tratamiento de este síndrome puede abordarse desde un punto no conservador, fundamentalmente quirúrgico, o desde un punto de vista conservador (farmacológico y/o fisioterapéutico), dentro del abordaje fisioterapéutico se incluyen dos líneas fundamentales de tratamiento que son los programas de movilizaciones a través de diversos ejercicios y las normas posturales.

Conclusiones: Existen en la actualidad distintas formas de abordar terapéuticamente el síndrome del desfiladero torácico, siendo el tratamiento fisioterapéutico, bien aplicado individualizadamente o conjuntamente con otros tratamientos, una de las herramientas fundamentales para tratar dicho síndrome.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome, desfiladero, torácico, opérculo, tratamiento, conservador, fisioterapia, rehabilitación.

 

ABSTRACT

Concept: Thoracic outlet syndrome is described as a complex of signs and symptoms that include pain, paresthesias, weakness and discomfort in the upper limb.

Introduction: The thoracic outlet syndrome can be caused by different etiologies, and it is influenced by various predisposing factors, especially affecting women from 20 to 40 years of age, which manifests itself with various symptoms, said syndrome can be diagnosed through the information available in the clinical history, physical examination and certain complementary tests, and its treatment can be approached both surgically and conservatively, with physiotherapy being the most effective in terms of the benefits it brings to the patient.

Keywords: Syndrome, gorge, thoracic, operculum, treatment, conservative, physiotherapy, rehabilitation.

Objective: Description of the different types of treatments, fundamentally those of the conservative physiotherapy type, which are currently being used to treat patients affected by thoracic outlet syndrome or thoracic outlet syndrome, and the effectiveness of each of them.

Material and Method: Conducting a systematic search, use of evidence-based database platforms, language translation tools, logical operators, search formulas, and inclusion and exclusion criteria.

Results/Discussion: The treatment of this syndrome can be approached from a non-conservative point of view, fundamentally surgical, or from a conservative point of view (pharmacological and/or physiotherapeutic), within the physiotherapeutic approach two fundamental lines of treatment are included: of mobilizations through diverse exercises and the postulate norms.

Conclusions: There are currently different ways of therapeutically approaching the thoracic outlet syndrome, being the physiotherapeutic treatment, either applied individually or jointly with other treatments, one of the fundamental tools to treat said syndrome.

 

KEY WORDS

Syndrome, gorge, thoracic, operculum, treatment, conservative, physiotherapy, rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome del desfiladero torácico, es un grupo variado y virtualmente disfuncional de síntomas relacionados con la compresión de las estructuras neurovasculares en el trayecto cervical hacia el miembro superior o por alguna estructura anómala adquirida o congénita. El desfiladero torácico es el espacio comprendido entre la fosa supraclavicular y la axila pasando las estructuras vasculonerviosas entre la clavícula y la primera costilla, por lo que las estructuras involucradas en este síndrome incluyen el plexo braquial, la arteria subclavia y/o la vena subclavia. Se describen tres tipos de síndrome según la afectación que producen: Neural, venoso y arterial. La mayoría de los autores coinciden en que dicho síndrome es un trastorno morfodinámico del llamado canal cérvico-axilar en que las principales áreas anatómicas asociadas son tres zonas: El triángulo interescalénico, el espacio costoclavicular y el espacio retropectoral o subcoraoideo1,3.

Respecto a la anatomía de la zona exponer que el desfiladero torácico es un orificio de forma ovalada limitado por las siguientes estructuras: Anterior (borde superior del manubrio esternal y borde interno de la primera costilla), lateral (borde interno de la primera costilla) y posterior (cuerpo y apófisis transversa de la primera vértebra dorsal). En su interior, el plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer estrecho anatómico o triángulo interescalénico limitado anteriormente por el músculo escaleno anterior, posteriormente por el músculo escaleno medio e inferiormente por la primera costilla; la vena subclavia pasa por delante del escaleno anterior, para formar el paquete neurovascular, por lo que, de anterior a posterior, encontraríamos la vena subclavia, la arteria subclavia y el plexo braquial. Más caudal se halla la segunda región de estrechamiento o espacio costoclavicular delimitado anteriormente por la clavícula, el músculo subclavio y el ligamento costocoracoideo, y posteriormente por la primera costilla y los músculos escalenos anterior y medio, por este espacio pasan la arteria y la vena subclavias; al sobrepasar la clavícula, la arteria y vena se convierten en arteria axilar y vena axilar hasta alcanzar el tercer estrechamiento anatómico, espacio retropectoral menor o subcoracoideo, anterior a las costillas (segunda-cuarta) y posterior al músculo pectoral menor, a partir de aquí, la arteria y vena axilares se denominará arteria y vena humerales1,2,4.

En cuanto a factores predisponentes se han descrito determinadas predisposiciones anatómicas, en relación a dicho síndrome, entre las que caben destacar las costillas cervicales y las anormalidades en las primeras costillas.

En cuanto a las causas que lo provocan, el SDT puede deberse a distintas etiologías, entre las que destacan: Causas de origen congénito (variantes anatómicas o anormalidades en cervicales y primer costilla), traumáticos agudos (latigazo cervical), traumatismos crónicos (estrés por actividades repetitivas), determinadas actividades laborales o posturales y secundario a infiltraciones neoplásica, apuntándose por algunos autores otras posibles causas del mismo como son: Hernias de discos cervicales, lesiones del manguito rotador, atrapamiento de nervios periféricos, esclerosis múltiple, etc. estudios en cadáveres indican que hasta el 90 % de la población puede tener alteraciones anatómicas en la región del desfiladero torácico y no presentar síntomas, lo que sugiere una etiología multifactorial de este síndrome3,4,5.

En lo concerniente a su epidemiología, hasta la fecha no existen estudios concluyentes de la prevalencia exacta de esta patología, pero se calcula que el SDT sintomático lo padecen 10 de cada 100.000 personas; en cuanto a la distribución por sexos, es más frecuente en mujeres que en hombres, con una ratio 4:1, pudiéndose presentar entre la segunda y la octava décadas de la vida, aunque es más habitual en el grupo de edad de entre 20 y 40 años6.

Respecto a la sintomatología, dicho síndrome puede debutar con: Parestesia de la extremidad superior (98%), dolor de trapecio (92%), dolor de hombro o brazo (88%), dolor en la zona supraclavicular (76%), dolor de pecho (72%), dolor de cabeza occipital (76%), parestesia en los cinco dedos (58%), parestesia del cuarto y quinto dedo (26%), y parestesia del primer, segundo y tercer dedo (14%). En cuanto a las manifestaciones clínicas tenemos tres estados según su evolución: Sintomatología leve provocada por movimientos posicionales, sintomatología moderada, que corresponde a la compresión de los haces nerviosos y sintomatología severa en la que ya se observan atrofias musculares focalizadas con áreas de hipo e hiperestésicas en el miembro superior1,5,6.

El diagnóstico del SDT se basa principalmente en un análisis exhaustivo de la historia clínica del paciente y su exploración física, pudiendo ser útiles las pruebas de imágenes para complementar el mismo (radiografías, resonancia magnética, tomografía computarizada y angiografía); igualmente son bastantes usados, para su diagnóstico, los exámenes neurofisiológicos entre los que destacan la electromiografía y los potenciales evocados somatosensoriales. En cuanto al diagnóstico diferencial las entidades que debemos descartar son: Artropatía cervical, artropatía o tendinopatía de hombro, radiculopatía o neuropatía periférica por atrapamiento, síndrome de Parsonage-Turner, y los procesos infiltrativos/ocupantes de espacio (tumor de Pancoast)7,8.

Respecto al tratamiento, aproximadamente el 60-70% de los pacientes afectos de la variante neural pueden ser tratados con éxito evitando actividades que precipitan sus síntomas, modificaciones ergonómicas en el lugar de trabajo, uso selectivo de agentes farmacológicos como antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y relajantes musculares.

La fisioterapia, junto con la cirugía, cuentan con gran posibilidad de participación en el manejo de este síndrome, por lo que los profesionales de ambas disciplinas deben trabajar conjuntamente, en un ámbito multidisciplinar, para lograr los mejores resultados posibles en los pacientes que presentan cualquier subtipo de SDT, pudiendo la fisioterapia participar tanto en la prevención, como en el tratamiento pre y postquirúrgico, disponiéndose de bastantes registros, dentro de la bibliografía consultada, de la obtención buenos resultados tras la aplicación de tratamiento fisioterápico en los tres subtipos de esta patología2,7,9.

En el ámbito laboral la fisioterapia interviene en dos etapas: Preventiva y de tratamiento resolutivo. La prevención se orienta al análisis del puesto de trabajo y del trabajador, revisando la postura estática, la fuerza y los movimientos que el trabajo requiere; el tratamiento, cuando el síndrome está instaurado, se basa en el diagnóstico efectuado tras la evaluación del trabajador e irá dirigido a controlar la sintomatología y la postura, así como a introducir las oportunas medidas ergonómicas correctoras.

Dentro del ámbito laboral las actividades a realizar se orientarán, además de reducir los riesgos potenciales, a favorecer la propia responsabilidad del trabajador en la prevención, para ello se ofrecerá información a los trabajadores y se les enseñará a reconocer los riesgos y los factores que resultan estresantes, así el cómo evitar los microtraumatismos y las posturas inadecuadas que conducen a este síndrome1,3,6.

 

OBJETIVO

Describir aquellos tratamientos conservadores, y dentro de ellos especialmente los de tipo fisioterapéutico que, en la actualidad, pueden ser utilizados para el tratamiento del síndrome del desfiladero torácico.

Evaluar los la eficacia y beneficios que las distintas terapias conservadoras, de tipo fisioterápico, utilizadas como tratamiento bien de forma individualizada o conjuntamente con otros tratamientos, y aplicadas a través de equipos multidisciplinarios de profesionales, aportan en cuanto a la mejoría o curación del síndrome del desfiladero torácico.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo una revisión sistemática según las recomendaciones PRISMA.

Bases de datos: Se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en las principales plataformas de bases de datos basadas en la evidencia como son Pubmed, Scopus PEDro, Lilacs, Ibecs, Dialnet, Medline-Pubmed y Google Académico.

Hemos utilizado, además, varias herramientas del idioma como un diccionario de español-inglés e inglés-español, así como la herramienta del idioma que incorpora Google.

Fórmulas de búsquedas: Durante la búsqueda se usó operadores lógicos, también conocidos como booleanos, tales como: “AND”, “OR”, “NOT”, combinando distintas palabras claves expuestas en el apartado anterior, realizándose combinaciones tales como “Thoracic Outlet Syndrome” and [“Physiotherapy” or “Physical Therapy”], así como su equivalente en español “Síndrome del Desfiladero Torácico” and “Fisioterapia”.

También se hicieron búsquedas usando los términos “Physical Therapy Speciality”, “Physical Therapy Modalities” y “Modalidades de Fisioterapia”.

Los criterios de inclusión fueron: Estudios efectuados en inglés o español, tratarse de revisiones sistemáticas, meta-análisis o ensayos clínicos, publicaciones de los últimos diez años (2012 incluido), estudios que realizaban un seguimiento de pacientes que sufrieron o habían sufrido un síndrome del desfiladero torácico u opérculo torácico y estudios que analizan la efectividad del tratamiento conservador, bien de forma individualizada, o en combinación con otros tratamientos conservadores y/o quirúrgico.

Los criterios de exclusión fueron: Estudios en los que no aparecía de forma específica el término síndrome del desfiladero torácico u opérculo en el título o resumen, estudios donde no todos los pacientes presentaban un síndrome de desfiladero torácico u opérculo torácico y los casos en los que existían otras alteraciones que no tenían relación con el SDT, artículos sin acceso al texto completo, o aquellos inacabados y artículos en los que se emplearon una metodología incorrecta o muestra no extrapolable a la población general. Sólo se contabilizó uno cuando se encontraron artículos duplicados.

 

RESULTADOS

El abordaje del síndrome del desfiladero torácico es un punto controvertido e infravalorado en el área sanitaria debido a la mutabilidad de los síntomas y las diferentes especialidades que se ven comprometidas en su diagnóstico y tratamiento.

En las circunstancias, poco frecuentes, en que haya afectación neurológica importante o progresiva, o cuando exista compresión vascular aguda se recomienda realizar tratamiento quirúrgico de entrada, a veces de manera urgente. En el resto de los casos se programará la cirugía si persisten síntomas importantes o que éstos originen discapacidad tras un periodo de tratamiento conservador de tres a doce meses. A lo largo de los años ha habido una gran evolución de las técnicas quirúrgicas, siendo la intervención más habitual hoy día, la resección de la primera costilla; aunque la descompresión quirúrgica para el SDT se ha considerado eficaz se ha observado que el efecto beneficioso a menudo no se mantiene a largo plazo1,5,6.

Independientemente de ello se han propuesto otras medidas no quirúrgicas que, en la práctica, pueden ser utilizadas en sustitución a la intervención quirúrgica o conjuntamente con ella. Las más empleadas son: a) Tratamiento farmacológico sintomático, b) Programas de ejercicios, c) Normas posturales; d) Otras terapias fisioterápicas conservadoras.

En cuanto al tratamiento farmacológico éste tiene como objetivos fundamentales la disminución del dolor y la inflamación los cuales son unos de los síntomas más importantes que manifiestan estos pacientes, por lo que es habitual la prescripción de fármacos antiinflamatorios no esteroideos para reducir los referidos síntomas. Igualmente, las inyecciones de botulinum en los escalenos anteriores y medianos ha demostrado, según recientes estudios, cierta eficacia para reducir temporalmente el dolor y el espasmo de la compresión neurovascular2,4.

La fisioterapia es un componente muy importante en el tratamiento de estos pacientes, recomendando, un número cada vez mayor de autores, que este manejo conservador debe de ser intentado durante 8-12 semanas antes de considerar la cirugía y habiendo cada vez más consenso acerca de que el tratamiento conservador debe ser, en la mayoría de los casos, el primer escalón terapéutico, encontrándose cada vez más acuerdo, en casi todas las publicaciones consultadas, que el tratamiento conservador a menudo resulta efectivo para un gran número de pacientes, reduciendo los síntomas, mejorando la función de las estructuras afectadas, y facilitando la vuelta al trabajo, o a la actividad deportiva, a corto y a medio plazo2,7.

Los objetivos de estos tratamientos fisioterápicos son enseñar al paciente a abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla, estirando músculos tensos, fortaleciendo la musculatura débil, disminuyendo la tensión nerviosa en el cuadrante superior, mejorando la temperatura, así como la respiración diafragmática y aumentando la movilidad espinal en el área dorsal y cervical.

El principal componente del tratamiento conservador, que a menudo es multimodal, son los programas de ejercicios (de movilidad, de estiramiento, de fortalecimiento y respiratorios) que se pueden usar de forma individualizada, o bien asociados a otras medidas no quirúrgicas, no debiendo olvidar que el programa de ejercicios escogido, debe mantenerse al menos 6 semanas antes de empezar a notar alivio relevante.

Los protocolos de ejercicios publicados hasta el momento varían ligeramente entre sí, pero todos se enfocan a mejorar la postura restaurando el equilibrio de los músculos del cuello y de la cintura escapular una vez que se ha conseguido controlar el dolor. En los programas propuestos se incluyen ejercicios de movilidad, de estiramiento, de fortalecimiento y respiratorios. En muchas ocasiones no hay un claro acuerdo entre los diferentes autores en qué músculos deben ser estirados y cuáles fortalecidos. Inicialmente es preciso que un fisioterapeuta le enseñe y revise los ejercicios durante unos días, con el fin de que el paciente los aprenda a hacer correctamente (de forma lenta y sin brusquedad) y sin que su realización provoque un incremento de síntomas; una buena tolerancia al programa hará que el paciente los haga en casa sin problemas para posteriormente, ser solamente supervisado periódicamente durante varias semanas4,8,9.

El programa de ejercicios debe efectuarlo el paciente a diario en su domicilio y debe realizarse 2 veces al día; pasado un mes y medio de tratamiento los síntomas suelen mejorar hasta en el 90% de los pacientes. Si al realizar el programa de ejercicios disminuyen los síntomas, se recomienda seguir haciéndolos, diariamente, de forma prolongada hasta que éstos desaparezcan. Si no se experimenta mejoría después de varios meses algunos autores recomiendan plantear un tratamiento quirúrgico. El programa de ejercicios se compone de 4 tipos fundamentales de los mismos que a continuación describimos:

Ejercicios de movilidad: Sólo es necesario realizar ejercicios activos libres del cuello y/o de los hombros. Entre los ejercicios de movilidad incluimos: Ejercicios de movilidad del cuello y ejercicios de movilidad de los hombros, los cuales se realizan normalmente en bipedestación2,5,6.

Ejercicios de estiramiento: Será beneficioso realizar ejercicios de estiramiento de la musculatura implicada (músculos escalenos anterior y medio, angular de la escápula, extensores del cuello, trapecio superior, músculos cervicales anteriores y pectorales mayor), para intentar reducir o mejorar la sintomatología. Los ejercicios de estiramiento tienen como objetivo incrementar la resistencia muscular, incluyéndose entre los mismos los ejercicios para el cuello y los ejercicios para los hombros.

Ejercicios de fortalecimiento: En pacientes con SDT se ha demostrado que el principal problema no es el déficit de fuerza sino la fatiga. Se deben realizar ejercicios de fortalecimiento, principalmente de los músculos que elevan la cintura escapular y descienden la primera costilla. Entre los ejercicios de fortalecimiento incluimos ejercicios para el cuello y los hombros.

Ejercicios respiratorios: En aquellos pacientes que tengan alterada la dinámica respiratoria es necesario conseguir una ventilación armónica, distribuida uniformemente en todo el conjunto del tórax. Aunque todos los ejercicios tienen un componente respiratorio para favorecer la “apertura” del desfiladero torácico superior la mayoría de los autores consultados proponen incluir ejercicios específicamente respiratorios. Los ejercicios respiratorios que deben realizarse son los de respiración abdomino-diafragmática y costal. Los métodos de relajación también favorecen una respiración acompasada, por el contrario, la actividad física intensa puede originar una respiración donde se solicite la acción de la musculatura accesoria. Dentro de los ejercicios respiratorios incluimos los ejercicios de respiración abdominal en supino y los ejercicios de respiración costal baja en supino7,9,10.

Además de los programas de ejercicios como segundo gran tratamiento conservador, de índole fisioterapéutico, para el abordaje de esta patología tenemos las denominadas normas o recomendaciones posturales.

En primer lugar, indicar que en algunas ocasiones las recomendaciones posturales son suficientes para que los pacientes, con síntomas ligeros, encuentren alivio completo de sus molestias. Las principales normas posturales que deben enseñarse al paciente con SDT son las siguientes:

a) Posturas adecuadas en decúbito: El paciente, cuando duerme, debe colocarse bien en decúbito lateral sobre el lado sano o bien en decúbito supino, en ambos casos con una almohada bajo la cabeza y el cuello.

b) Transporte de pesos: El paciente debe evitar llevar objetos pesados con el brazo colgando y cargar bolsos o mochilas sobre el hombro del lado afecto siendo aconsejable; desde un punto de vista ergonómico, los distintos autores aconsejan que se adapte adecuadamente el puesto de trabajo para conseguir mayor confortabilidad y evitar posturas o movimientos inadecuados que provocan aumento de los síntomas.

Por último, dentro del tratamiento fisioterápico, además de los programas de movilización y de las recomendaciones posturales, anteriormente descritos, pueden utilizarse otro tipo de terapias complementarias entre las cuales caben destacar: Termoterapia, tracción cervical, vendajes compresivos, ortesis, etc.6,8,9.

Cada vez más autores consideran importante contar con un equipo multidisciplinar, bien coordinado, que incluya diferentes médicos especialistas (cirujanos torácicos, neurólogos, rehabilitadores) y fisioterapeutas para enfocar correctamente el tratamiento pre y/o postquirúrgico. En el postoperatorio se realizará un periodo transitorio de reposo en cabestrillo, de alrededor de un mes, efectuando además ejercicios activos para mantener la movilidad, lo que puede ayudar a reducir las tasas de recurrencia al limitar la excesiva formación de tejido cicatricial en la zona intervenida, siendo recomendable insistir en la corrección de la estática cervical y escapular, en la modificación de las actividades cotidianas y en los cuidados posturales del miembro superior. Se aconseja, además, realizar programas de ejercicios dirigidos a fortalecer la musculatura pectoral y de la cintura escapular. A las 6-8 semanas de la cirugía el paciente podrá, en principio y una vez efectuado tratamiento fisioterapéutico, realizar una vida normal.

La mayoría de los autores recomienda, de forma empírica y basándose en los presuntos mecanismos fisiopatológicos que originan los síntomas, realizar tratamiento conservador, fundamentalmente mediante programas de ejercicios y normas posturales. Aunque parece razonable el empleo de estos programas como parte del tratamiento inicial del SDT, o en el postoperatorio del paciente, se necesitan trabajos que proporcionen las suficientes evidencias científicas necesarias tanto sobre su efectividad como sobre las características concretas de los ejercicios y normas recomendables a efectuar3,4,6,8,11.

 

CONCLUSIONES

Existen actualmente distintos tipos de tratamiento para el abordaje del síndrome del desfiladero torácico, tanto de tipo conservador como no conservador, destacando entre los primeros los farmacológicos y los fisioterapéuticos y dentro de los segundos los de tipo quirúrgico.

Dentro de las terapias conservadores, de tipo fisioterapéutico, caben destacar tres tipos de tratamientos, los basados en programas de ejercicios (movilidad, estiramiento, fortalecimiento y respiratorios), los basados en normas posturales (posturas adecuadas en decúbito y transporte de pesos) y otro tipo de tratamientos fisioterápicos (Termoterapia, tracción cervical, vendajes compresivos, ortesis, etc.)

Los distintos tratamientos fisioterapéuticos han demostrado su eficacia en el abordaje de esta patología, tanto si se utilizan de forma individualizada como si se efectúan en combinación con otros tratamientos conservadores o no conservadores, recomendándole en líneas generales que el comienzo del tratamiento de esta patología se inicien mediante tratamiento conservador, en especial de tipo fisioterapéutico debiendo dicho tratamiento basarse en un programa individualizado de ejercicios adaptado a cada paciente, si bien aún se necesitan efectuar más trabajos que proporcionen suficientes evidencias científicas sobre las características concretas de los ejercicios y normas posturales recomendables.

Los últimos estudios recomiendan que el abordaje de dicha patología se haga a través de un equipo multidisciplinar en el que el fisioterapeuta es un elemento clave e imprescindible, tanto si el paciente es sometido a terapia conservadora de tipo fisioterapéutica como si el paciente es intervenido quirúrgicamente al objeto, en este segundo supuesto, de poder efectuar el tratamiento rehabilitador que tras la intervención quirúrgica el paciente precise.

 

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