Embarazo: exposición a radiación y riesgo del feto

AUTORES

1. Daniel Manuel Gracia Barranco. Técnico Superior Imagen para el Diagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza.
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Juan Andrés Passarino Iglesias. Residente de 4 Año. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. Víctor Pé De La Riva. Residente de 4 Año. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Laura María Agud Sánz. Enfermera. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza.

RESUMEN

Es conocido el efecto que tienen las radiaciones ionizantes sobre las estructuras biológicas. El uso de exámenes radiológicos puede ser requerido durante cualquier etapa del embarazo y debemos tener en cuenta que el feto es un paciente vulnerable a estos efectos. El efecto de la radiación ionizante en este va a depender del periodo de gestación y de la dosis recibida. A lo largo del proceso de maduración del feto la radiación irá provocando diferentes efectos.

PALABRAS CLAVE

Radiaciones ionizantes, feto, embarazo.

ABSTRACT

The effect that ionizing radiation has on biological structures is known. The use of radiological examinations may be required during any stafe of pregnancy and the fetus is a vulnerable patient to these effects. The effect will depend on the gestation period and the dose received. Throughout the maturation process of the fetus, radiation will cause different effects.

KEY WORDS

Ionizing radiation, fetus, pregnancy.

DESARROLLO DEL TEMA

El uso de exámenes radiológicos puede ser requerido durante cualquier etapa del embarazo. Por lo tanto, debemos tener en cuenta que existen riesgos debidos a la irradiación durante esta etapa. Estos riesgos están relacionados, por un lado, con el período en el que se encuentra el embarazo y por otro con la dosis absorbida por el feto. Estos efectos son más significativos durante la organogénesis y el desarrollo fetal temprano, algo menores en el segundo trimestre, y aún menores en el tercer trimestre¹.

La radiación ionizante puede producir dos tipos de efectos sobre los tejidos dando lugar a distintas lesiones biológicas^2,3:

Efecto determinístico o no estocástico: aquellos efectos que dependen de la dosis de radiación recibida durante la exposición. Se trata de efectos predecibles. Los tejidos poseen un límite de radiación tolerable y reparable sin generar daño permanente al tejido u órgano afecto. Al sobrepasar ese límite esos mecanismos comienzan a fallar, dando lugar a lesiones irrecuperables.

Estos efectos sobre el feto se calculan que tienen un umbral de dosis de 100 a 200 mGy e incluso dosis mayores. Debemos tener en cuenta que estas dosis son más elevadas que las que se alcanzan en la mayoría de los procedimientos diagnósticos de radiología y medicina nuclear. Como ejemplo, una dosis fetal de 100 mGy es altamente improbable que se alcance con 3 exámenes de tomografía computarizada de pelvis, ni con 20 estudios de radiología convencional de abdomen o pelvis. Con una dosis de 100-200 mGy el riesgo de malformaciones es bajo, pero aumenta con la dosis⁸.

Efecto estocástico: este tipo de efectos no poseen un límite definido, por lo tanto, son independientes de la dosis de radiación administrada. Dando lugar a cambios en el ADN celular, produciendo un incremento en el riesgo de desarrollo de enfermedades oncológicas.

Efectos de la radiación intraútero:

Los riesgos fetales ante la exposición a radiación ionizante son principalmente aborto espontáneo, teratogénesis y carcinogénesis.

Según el informe de la ICRP (International Commission on Radiological Protection) del año 2007¹, la susceptibilidad del embrión a efectos letales de radiación durante el periodo de preimplantación son infrecuentes en dosis menores a 100 Gy. Los riesgos de inducción de malformaciones dependerán de la edad gestacional, siendo el máximo riesgo durante el periodo de organogénesis. Los datos disponibles, derivados de exposición en animales, también consideran que una dosis menor a 100 Gy no induciría malformaciones.

Por lo tanto, el efecto de la radiación depende del período de la gestión en la que el feto es expuesto^2,3,4:

• Período preimplantación: período que va desde el 0 a 15 días post concepción. Los efectos se han descrito como “todo o nada”. Lo que se traduce en que se puede producir la muerte del embrión o no existe ninguna consecuencia alguna.
• Período de organogénesis. Aquel que transcurre desde la semana 2 a 8ª post concepción. En este periodo es donde mayor número de malformaciones pueden producirse ya que es en el que se comienzan a desarrollar los órganos del feto, el desarrollo del corazón y del sistema nervioso.
• Período de fetogénesis temprano: corresponde desde la semana 9 hasta la semana 25. Este período se caracteriza porque es extremadamente sensible al efecto teratogénico especialmente el sistema nervioso central, el que mantiene proliferación e intensa actividad mitótica hasta la semana 15. Es en la etapa en la que más se puede producir el retraso mental debido a la radiación ionizante.
• Período de fetogénesis tardío: a partir de la semana 26. Durante este período se considera poco probable la producción de malformaciones mayores⁵.

Actitud frente a paciente potencialmente embarazada:

Tal y como recomienda la Sociedad Española de Radiología Médica ante una mujer potencialmente embarazada hay que tener en cuenta algunos puntos importantes^1,5,6:

Es prudente considerar como embarazada a cualquier mujer en edad fértil⁵.

Debemos tener en cuenta que las dosis en radiodiagnóstico suelen ser habitualmente inferiores a 50 mGy, esto implica que la mayoría de los procedimientos diagnósticos llevados a cabo de una manera correcta no presentan riesgo de muerte o malformación fetal. Por lo tanto, según la publicación 84 de la Comisión Internacional de Protección Radiológica no se requería la realización de una prueba de embarazo¹.

Sin embargo, a efectos prácticos y dada la actual medicina defensiva, si existe alguna duda razonable, siempre debería hacerse un test de embarazo.

En la práctica habitual casi siempre, el riesgo para la madre, en caso de no realizarse el examen de radiodiagnóstico, es mayor que el riesgo potencial para el feto.

Ante la necesidad de un diagnóstico radiológico en una paciente embarazada existen algunos factores esenciales a considerar⁵:

a. Justificación del examen a realizar.

b. Estudio anticipado de la dosis aproximada de radiación fetal.

c. Información de la dosis a la paciente y al médico tratante antes de la exploración.

d. Utilización de mecanismos para optimizar la dosis de radiación.

Una vez evaluados todos y cada uno de los puntos anteriores debemos tener en cuenta que en primer lugar se debe emplear estudios que no utilizan radiaciones ionizantes, como pueden ser la ecografía y la resonancia magnética.

En el caso de que estas dos exploraciones no sean concluyentes, no se encuentren disponibles o se precisen otras pruebas de imagen para lograr un diagnóstico preciso, se podrían utilizar técnicas que emplean radiaciones ionizantes siempre tras una valoración individualizada de la relación riesgo-beneficio y optimizando el procedimiento con objeto de que la dosis fetal recibida sea la menor posible.

Pruebas radiológicas y contrastes en mujer gestante:

Como hemos comentado la mujer gestante puede precisar durante cualquier etapa de su embarazo la realización de alguna prueba radiológica. Los procedimientos que pueden requerir pueden ser^2,4,5,8,9:

-Ecografía: Se trata de una técnica segura ya que no se conocen efectos adversos fetales relacionados con esta técnica de imagen.

-Resonancia Magnética: Según el Comité de Seguridad de la Sociedad de Imagen por Resonancia Magnética la RM se trata de un procedimiento en el que no existen descritos efectos nocivos fetales y por lo tanto puede ser utilizado en la gestante tras una correcta evaluación individualizada del riesgo-beneficio. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han realizado con equipos de intensidad de campo magnético no superior a 1.5 T.

-Radiología simple y tomografía computarizada: la exposición a la radiación estimada es baja si el feto queda fuera del territorio explorado y la técnica se realiza adecuadamente. Sin embargo, debemos tener en cuenta que en algunas situaciones clínicas podría ser necesaria la realización de estudios que incluyan la región abdomino-pélvica. Estos estudios se podrían realizar tras una adecuada valoración de los riesgos-beneficios y siempre minimizando lo máximo posible la dosis fetal.

-Contrastes yodados: se debe tener en cuenta que el contraste yodado atraviesa la barrera placentaria. Según la Food and Drug Administration este tipo de contrastes tienen un nivel de seguridad “B” para la gestante. Esto implica que en estudios animales no se han objetivado efectos nocivos en el feto. Pero no existen estudios en mujeres gestantes. Por lo tanto, se puede utilizar siempre que sea necesario para obtener un diagnóstico definitivo^4,9.

-Contraste paramagnético (gadolinio): Según la Food and Drug Administration este tipo de contrastes tienen un nivel de seguridad “C” para la gestante⁹. No se conocen efectos adversos en fetos humanos con las dosis usadas habitualmente por lo que sería posible usarlos en las dosis, siempre tras una correcta evaluación individualizada del riesgo-beneficio⁴.

CONCLUSIONES

La mujer gestante puede presentar cualquier tipo de patología que pueda ser necesaria la realización de exploraciones de imagen con radiación ionizante. En caso de que este hecho ocurra, es necesario realizar un estudio individualizado de la indicación, valorando el riesgo beneficio para la gestante y el feto sobre todo en el caso de las tomografías computarizadas. Por otro lado, se debe optimizar lo mejor posible la dosis a utilizar. Debemos tener en cuenta que la mayoría de los exámenes radiológicos, adecuadamente realizados, son seguros para el paciente y para el feto. Siendo los estudios de TC los que presentan mayor riesgo de irradiación.

BIBLIOGRAFÍA

1. ICRP. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103.
2. Noval Fernandez S. Efectos radiaciones ionizantes en mujeres embarazadas en un servicio de radiodiagnóstico durante el primer trimestre. Ocronos. 2020;3(1):51. Disponible en: https://revistamedica.com/efectos-radiaciones-ionizantes-embarazadas-primer-trimestre/
3. Riquelme C, Nesvadba A, Sanhueza C, Garrido F. Radiación y medios de contraste en embarazo y lactancia: lo que el clínico necesita saber. Ars Medica. 2022; 47:4.
4. Ortega F, Silva C. Radiología Diagnóstica en la embarazada: Consideraciones sobre exposición a radiación y riesgo del feto. [REV. MED. CLIN. CONDES – 2008; 19(3) 298 – 303].
5. Cuartero Martínez E, Rodríguez Molina A, Domínguez Gómez L, Peñuela Ruiz L et al. SERAM. Radiología
6. y embarazo, una situación delicada siempre presente. https://www.seram.es//
7. Página web de la IAEA sobre protección radiológica de los pacientes.  https://www.iaea.org/es/recursos/proteccion-radiologica-de-los-pacientes
8. Brent RL. The effect of embryonic and fetal exposure to x-ray, microwaves, and ultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant patient about these risks. Semin Oncol 1989; 16:347-68.
9. Tirada N, Dreizin D, Khati NJ, Akin EA. & Zeman RK. (2015). Imaging pregnant and lactating patients. Radiographics 35, 1751-1765.
10. Concept paper on pregnancy labelling. Summary of comments from a public hearing and model pregnancy labelling based on recommendations. http//www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/99/transcpt/3516r1.doc.