Emergencia hipertensiva refractaria en paciente joven

AUTORES

1. Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
2. Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
3. Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

Presentamos el caso de un varón de 59 años con hipertensión arterial crónica de más de 25 años de evolución, con antecedente de ictus hemorrágico protuberancial, que ingresa en repetidas ocasiones por emergencias hipertensivas de difícil control. El estudio de hipertensión secundaria descarta feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario y estenosis de arterias renales, orientándose el diagnóstico hacia un cuadro de pseudohiperaldosteronismo (síndrome de Liddle-like) como causa de hipertensión refractaria. El uso crónico de AINEs, la escasa adherencia terapéutica y el abandono del seguimiento ambulatorio contribuyeron de forma determinante a la descompensación. El cambio de espironolactona a amilorida permitió un mejor control tensional. Este caso ilustra la importancia del estudio sistemático de causas secundarias de hipertensión refractaria, la detección precoz del daño de órgano diana y la optimización del tratamiento farmacológico y no farmacológico.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión arterial, síndrome de Liddle, amilorida, enfermedad renal crónica.

ABSTRACT

We present the case of a 59-year-old male with more than 25 years of chronic arterial hypertension, a history of pontine hemorrhagic stroke, who was repeatedly admitted for difficult-to-control hypertensive emergencies. Secondary hypertension workup ruled out pheochromocytoma, Cushing’s syndrome, primary hyperaldosteronism, and renal artery stenosis, pointing to pseudohyperaldosteronism (Liddle-like syndrome) as the underlying cause. Chronic NSAID use, poor medication adherence, and abandonment of outpatient follow-up played a decisive role in decompensation. Switching from spironolactone to amiloride led to better blood pressure control. This case highlights the importance of systematic workup for secondary causes of refractory hypertension, early detection of target organ damage, and optimization of both pharmacological and non-pharmacological treatment.

KEY WORDS

Hypertension, Liddle syndrome, amiloride, chronic kidney disease.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS ANALÍTICAS:

Presentamos el caso de un varón de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial crónica (HTA) de más de 25 años de evolución, cuyo debut se produjo con un ictus hemorrágico protuberancial con secuelas sensitivas en el antebrazo. El control tensional era irregular en el momento de los ingresos. Los antecedentes familiares incluían HTA sin eventos cardiovasculares precoces. El paciente presentaba en ocasiones falta de adherencia al tratamiento y abandono del seguimiento ambulatorio, junto con uso crónico de AINEs (celecoxib) por dorsalgia crónica. No refería consumo de tóxicos.

El paciente presentó un primer ingreso en Medicina Interna por crisis hipertensiva de difícil control que requirió tratamiento endovenoso, reingresando en menos de 24 horas del alta. En las siguientes tres semanas, precisó nuevos ingresos por emergencia hipertensiva de difícil manejo, con necesidad de bomba de perfusión continua y optimización del tratamiento oral. Desde Nefrología se realizó estudio completo de HTA refractaria durante los ingresos y en el seguimiento en consulta externa.

Tratamiento domiciliario inicial: olmesartán/amlodipino/hidroclorotiazida (20/5/12,5 mg) 1 comprimido diario, atorvastatina 20 mg, tramadol, lorazepam, ebastina, paracetamol y celecoxib 90 mg.

Exploración física:

TA: 200/116 mmHg. FC: 71 lpm. SatO₂: 98%. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos. Sin focalidad neurológica aguda, Glasgow 15. Abdomen sin hallazgos. Sin edemas en miembros inferiores.

Pruebas analíticas destacadas:

• Función renal: creatinina inicial 1,14 mg/dl (FGe 70), con deterioro hasta 2,18 mg/dl (FGe 32) y recuperación parcial al alta (Cr 1,41 mg/dl), acompañada de alcalosis metabólica con tendencia a la hipopotasemia (K 3,4–3,8 mEq/l).
• Estudio de orina: proteinuria 1,6 g/24h, cociente albúmina/creatinina (CAC) 710 mg/g, sin hematuria.
• Factores de riesgo cardiovascular: LDLc 146 mg/dl, triglicéridos 245 mg/dl, HbA1c 7%.
• Estudio hormonal: cortisol basal normal; supresión con dexametasona negativa; renina 0,35, aldosterona 12, ARP 34,29. Catecolaminas en sangre y orina normales, excepto normetanefrina urinaria aisladamente elevada (cociente 473), interpretada como falso positivo en contexto de HTA severa, ERC y tratamiento con betabloqueantes. TSH en rango normal.

Pruebas de imagen:

Véase en anexos tabla 1. Resultados de las pruebas de imagen realizadas durante el estudio.

JUICIO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Se trata de un caso complejo de hipertensión arterial severa resistente a tratamiento oral con afectación de órgano diana en paciente joven: cardiopatía hipertensiva (HVI concéntrica), enfermedad renal crónica (ERC) (FGe 54, proteinuria 1,6 g/24h), retinopatía hipertensiva e ictus hemorrágico protuberancial previo (2011) como evento centinela de la HTA.

La sospecha diagnóstica principal fue un cuadro de pseudohiperaldosteronismo (síndrome de Liddle-like), considerándose menos probable un hiperaldosteronismo primario borderline. Se inició tratamiento con amilorida con mejor respuesta hemodinámica.

Diagnóstico diferencial de HTA secundaria:

Véase en anexos tabla 2. Diagnóstico diferencial de HTA secundaria.

TRATAMIENTO PRESCRITO Y EVOLUCIÓN:

Durante el primer y segundo ingreso en Medicina Interna, el paciente presentó cifras oscilantes de presión arterial (PA) con picos de hasta 240/120 mmHg, precisando bomba de perfusión continua (BPC) de labetalol a altas dosis, además de optimización del tratamiento oral (hasta 7 fármacos): moxonidina 0,4 mg/24h, doxazosina 8 mg/8h, espironolactona 25 mg (sustituida posteriormente por ameride 5/50 1 cp/24h), candesartán 16 mg/12h, lercanidipino 10 mg/12h, metildopa 1 cp/8h y labetalol 1 cp/24h.

Desde el punto de vista de la función renal, el paciente presentó deterioro con pico de creatinina de 2,18 mg/dl, con diuresis conservada y sin descompensación cardíaca, con recuperación parcial al alta (Cr 1,41 mg/dl).

El fondo de ojo mostró estrechamiento arteriolar generalizado compatible con HTA de larga evolución, descartándose datos de hipertensión maligna. El hallazgo inicial de leve hiperplasia suprarrenal bilateral motivó el planteamiento de posible feocromocitoma/paraganglioma, que fue descartado mediante PET-TC.

Dada la refractariedad al tratamiento con espironolactona y el deterioro de la función renal, se planteó el diagnóstico de pseudohiperaldosteronismo y se realizó cambio a ameride (amilorida + hidroclorotiazida), obteniendo mejor respuesta hemodinámica y consiguiendo al alta un control tensional aceptable (PA 140-160/80-100 mmHg) con tratamiento oral.

En la revisión ambulatoria a la semana, la función renal se encontraba estable y las cifras de AMPA eran de 130-140/80-90 mmHg matutinas y 160-170/100 mmHg vespertinas, por lo que se incrementó un comprimido de labetalol en la mañana. Se planteó además el posible inicio de un iSGLT-2 en próxima revisión (HbA1c 7% + ERC + proteinuria).

DISCUSIÓN Y TRASCENDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Pseudohiperaldosteronismo: clave diagnóstica y terapéutica:

El fenotipo bioquímico orientador de este síndrome incluye alcalosis metabólica, hipopotasemia, renina baja y aldosterona baja. La espironolactona resulta ineficaz porque el mecanismo fisiopatológico no depende de la aldosterona, sino de la activación directa del canal ENaC (canal epitelial de sodio). La amilorida bloquea dicho canal, siendo el fármaco de elección en estos pacientes. El diagnóstico definitivo requiere estudio genético (mutaciones en SCNN1B/SCNN1G), que se encuentra pendiente de completar en este caso¹.

Daño de órgano diana y riesgo cardiovascular global:

Este caso ilustra la necesidad de la detección sistemática del daño subclínico en pacientes con HTA de difícil control y larga evolución: HVI (con riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada), ERC con proteinuria (objetivo: CAC < 30 mg/g), retinopatía e ictus previo. El tratamiento debe ir más allá del control tensional, optimizando la prevención cardiovascular global: ARA-II como eje central nefroprotector en pacientes hipertensos con ERC y proteinuria²; estatina de alta intensidad (objetivo LDLc < 55 mg/dl en riesgo muy alto)³; control glucémico e inicio de iSGLT-2 con beneficio renoprotector y cardiovascular demostrado⁴.

AINEs como causa de HTA refractaria:

El uso crónico de AINEs, incluidos los COXIB, es una causa frecuente y subestimada de HTA resistente. Estos fármacos inhiben las prostaglandinas vasodilatadoras renales, producen retención hidrosalina y antagonizan el efecto de los diuréticos y los ARA-II, contribuyendo a la refractariedad del tratamiento antihipertensivo⁵. Tras su retirada al ingreso y con la optimización del tratamiento, se obtuvo un mejor control tensional al alta. Se recomienda evitar dichos fármacos en pacientes con HTA y ERC.

Adherencia y autocuidado como pilares terapéuticos

El abandono de los controles médicos y la toma errática de medicación fueron determinantes en la descompensación de este paciente. La educación sanitaria, la automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA) y un seguimiento estrecho por parte de Atención Primaria pueden ser de alta efectividad en el manejo de la hipertensión de difícil control⁶.

CONCLUSIONES

• El pseudohiperaldosteronismo (síndrome de Liddle-like) debe considerarse en pacientes con HTA refractaria, hipopotasemia, alcalosis metabólica y baja renina/aldosterona, especialmente cuando fracasa la espironolactona.
• La amilorida es el tratamiento de elección al bloquear directamente el canal ENaC, independientemente de los niveles de aldosterona.
• El uso crónico de AINEs es una causa subestimada de HTA resistente que debe ser activamente investigada y eliminada.
• La detección sistemática de daño de órgano diana y la optimización del riesgo cardiovascular global son esenciales en el manejo de estos pacientes.
• La adherencia terapéutica y el seguimiento ambulatorio estrecho son pilares fundamentales del tratamiento antihipertensivo.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-306.
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6. Burnier M, Egan BM. Adherence in hypertension. Circ Res. 2019;124(7):1124-40.

ANEXOS

Tabla 1. Resultados de las pruebas de imagen realizadas durante el estudio.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de HTA secundaria.