Enfermedad de Devic: artículo monográfico.

16 septiembre 2022

AUTORES

  1. Ángela Ramos Salvachúa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: la enfermedad de Devic, también conocida como neuromielitis óptica, es un tipo de trastorno autoinmune, idiopático y desmielinizante del sistema nervioso central1-5. Se caracteriza por afectar de manera predominante a nervio óptico y médula espinal mediante lesiones de tipo inflamatorio6.

Objetivo: realizar una actualización clínica sobre su epidemiología, diagnóstico, fisiopatogenia y tratamiento del síndrome de Devic.

Métodos: se ha llevado a cabo una revisión en bases de datos como Web Of Science, Embase, PubMed y PEDro.

Resultados: diversos estudios muestran una gran heterogeneidad a la hora de determinar su prevalencia e incidencia7,8. El diagnóstico diferencial con respecto a otras entidades clínicas como la esclerosis múltiple, a la que parecía asociarse antaño, se realiza mediante detección humoral de anticuerpos, y parece ser el método más sensible y válido para ello1,3. Por otro lado, en cuanto a su tratamiento, todavía no existe cura, ni tampoco un abordaje claro que evite posibles recidivas1,6.

 

PALABRAS CLAVE

Neuromielitis óptica, enfermedad de Devic, epidemiología, diagnóstico, tratamiento.

 

ABSTRACT

Introduction: Devic’s disease, also known as neuromyelitis optica, is an idiopathic, demyelinating, autoimmune disorder of the central nervous system1-5. It is characterised by predominantly affecting the optic nerve and spinal cord through inflammatory lesions6.

Objective: to provide a clinical update on the epidemiology, diagnosis, pathophysiology and treatment of Devic syndrome.

Methods: a review was carried out in databases such as Web Of Science, Embase, PubMed and PEDro.

Results: various studies show great heterogeneity in determining its prevalence and incidence7,8. The differential diagnosis with respect to other clinical entities such as multiple sclerosis, with which it seemed to be associated in the past, is made by humoral antibody detection, which seems to be the most sensitive and valid method for this purpose1,3. On the other hand, as far as treatment is concerned, there is still no cure, nor is there a clear approach to avoid possible relapses1,6.

 

KEY WORDS

Neuromyelitis optica, Devic disease, epidemiology, diagnosis, therapeutics.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad de Devic, también conocida como neuromielitis óptica, es un trastorno autoinmune, inflamatorio y desmielinizante, de etiología desconocida, que afecta regiones del sistema nervioso central, principalmente médula espinal y nervio óptico1-6. Su presentación clínica puede darse bien de manera monofásica, o bien en forma de brotes recidivantes a lo largo de los años. Esta última, suele ser la más habitual afectando entre un 80 y un 95% de pacientes que sufren este síndrome. A consecuencia de ello, un 36% de los enfermos sufrirán una discapacidad motora permanente, un 42% sufrirá secuelas visuales, y un 23% terminará en una silla de ruedas7.

 

Epidemiología:

En términos epidemiológicos, esta enfermedad sigue una distribución a nivel mundial, siendo predominante su presencia en regiones asiáticas y poblaciones de etnia afroamericana. No obstante, existe una notable variabilidad en el cálculo tanto de prevalencias como de incidencias a lo largo del planeta, puesto que, en algunas zonas geográficas, los datos son recogidos por regiones en vez de por países en conjunto. Asimismo, la heterogeneidad en los criterios y métodos diagnósticos, influye de igual modo en la estimación de estos parámetros, pudiendo no tenerse en cuenta las actualizaciones sobre determinación de biomarcadores séricos que se mencionan más adelante7,8.

En Europa y Norte de América se estima una prevalencia de <1-4,4 por 100000 habitantes, aunque se sospechan cifras mayores debido a su posible infradiagnóstico por confusión de esta enfermedad con cuadros de esclerosis múltiple5. Afecta entre 3 y 9 veces más a mujeres respecto a hombres en función de la zona geográfica en que se registren los datos y de la forma de afectación (mediante brotes o de manera monofásica). La edad de inicio se sitúa entre los 39 y los 59 años de edad para ambos sexos1,6-8.

 

Diagnóstico:

Antiguamente, el fenotipo de neuromielitis óptica se asociaba a una variante asiática (u óptico-espinal) de esclerosis múltiple4,6, sin embargo, estos últimos años se han descubierto otras características clínicas, inmunológicas y anatomopatológicas que muestran claras diferencias entre estas dos entidades clínicas. Como ejemplo de ello, en 2004, se descubrió un tipo de autoanticuerpos séricos de inmunoglobulina G (IgG) sobre los canales de agua a pies de tejido astrocitario, denominados antiaquaporina 4 (anti-AQP4 o AQP4-IgG), que resultó ser el método más sensible para su diagnóstico diferencial1,4,6-9. A raíz de la determinación de los criterios diagnósticos, los términos neuromielitis óptica y espectro de neuromielitis óptica se unificaron, y el punto de división se basó en la presencia o ausencia de dicho autoanticuerpo humoral. Cabe destacar, por otro lado, que hasta en el 20-25% de casos con enfermedad de Devic no se detectan anti-AQP4. A pesar de esto, existe otro tipo de anticuerpo, la antiglucoproteína de la mielina de los oligodendrocitos (anti-MOG), que estaría presente en el 40-50% de pacientes que no poseen anti-AQP4, y que también sería de utilidad para el diagnóstico clínico7.

En 2015, Wingerchuck et al. realizaron un panel de expertos para redefinir y actualizar los criterios diagnósticos sobre la enfermedad de Devic en adultos, y, partiendo de la premisa de ausencia o existencia de anti-AQP4 o AQP4-IgG, clasificaron dichas características en dos grandes grupos: criterios para NMO con anti-AQP4, y criterios para NMO sin anti-AQP4 o desconocimiento sobre su presencia/ausencia9.

Dentro del grupo con AQP4-IgG, se establecieron como principios:

  1. Al menos una característica clínica principal, las cuales se mencionan más adelante.
  2. Resultado positivo en el test de detección de autoanticuerpos séricos AQP4 mediante método validado.
  3. Exclusión de otros diagnósticos.

Para el grupo sin AQP4-IgG, o desconocimiento de presencia/ausencia, los criterios fijados fueron:

  1. Al menos dos características clínicas principales de las que se mencionan a continuación que sean a consecuencia de, al menos, un brote, y que a su vez dé lugar a todos y cada uno de los siguientes rasgos clínicos:
    1. Al menos una de esas dos características han de ser neuritis óptica, mielitis aguda con lesión extensa de forma longitudinal en médula, o bien la presencia de síndrome del área postrema.
    2. Diseminación espacial.
    3. Signos adicionales existentes en imagen radiológica (resonancia magnética).
  2. Resultado negativo en el test de detección de autoanticuerpos séricos AQP4 mediante método validado, o imposibilidad de realización de la prueba.
  3. Exclusión de otros diagnósticos.

Las características clínicas principales exigidas para cumplir los criterios diagnósticos anteriores son:

  1. Neuritis óptica.
  2. Mielitis aguda.
  3. Síndrome del área postrema: hipo, náuseas y vómitos sin otro motivo aparente.
  4. Síndrome de tronco cerebral agudo.
  5. Narcolepsia sintomática o síndrome clínico diencefálico agudo con lesiones diencefálicas típicas de NMO en resonancia magnética.
  6. Síndrome cerebral sintomático con lesiones cerebrales típicas de NMO.

Los requisitos adicionales sobre imagen radiológica en resonancia magnética para el grupo donde no existe o se desconoce la detección de AQP4-IgG son:

  1. Neuritis óptica aguda: imagen normal o alteración difusa de sustancia blanca, o lesión hiperintensa en T2, o realce de la lesión en T1 con gadolinio que abarque quiasma óptico o la mitad de la longitud del nervio óptico.
  2. Mielitis aguda: afectación de tres segmentos contiguos o más de médula (lesión extensa longitudinal medular) o que exista atrofia focal en tres segmentos medulares o más, del mismo modo contiguos.
  3. Síndrome de área postrema: presencia de lesiones asociadas a nivel dorsal o en región de área postrema.
  4. Síndrome de tronco cerebral agudo: requiere lesiones periependimarias de troncoencéfalo.

Diagnóstico diferencial entre esclerosis múltiple y enfermedad de Devic:

Como se ha comentado anteriormente, la esclerosis múltiple (EM) y la enfermedad de Devic o neuromielitis óptica (NMO) son dos entidades clínicas con puntos comunes, pero al mismo tiempo presentan diferencias importantes que han de considerarse para realizar un adecuado cribado de cada una de ellas.

En lo referente a la EM, la edad de comienzo es sobre los 29 años, mientras que para NMO se sitúa en los 39 años5. La afectación estratificada por sexos muestra predominancia por parte del sexo femenino en las dos patologías, pero existen claras diferencias en cuanto a la proporción, siendo la ratio de 9:1 para NMO y entre 2-4:1 en EM. Asimismo, el elevado número de casos de enfermedad en razas no caucásicas por NMO añade otra diferencia con respecto a los afectados por EM. En cuanto al comienzo y el curso de la patología, se puede observar cómo las distribuciones son similares para ambos casos: en EM, el 85% de pacientes padecen la forma recidivante y un 15% primaria progresiva; en NMO el 80-95% manifiestan brotes recidivantes de igual manera, mientras que en un 10% aproximadamente de los casos el curso es monofásico. La severidad de los brotes es mayor en enfermedad de Devic, pero su progresión secundaria no es frecuente, a diferencia de lo que sucede en EM. Igualmente, la insuficiencia respiratoria no es frecuente en EM, mientras que en el 32% de casos con NMO está presente1,3. Con respecto al radiodiagnóstico mediante resonancia magnética, la característica principal en NMO es la alteración de tres segmentos vertebrales o más en médula reflejado en forma de mielitis aguda transversa normalmente1. Por otro lado, a nivel cerebral existen asimismo disparidades, puesto que en EM el tejido dañado será sustancia blanca y ventrículos laterales, y en NMO no será tejido parenquimatoso a excepción de nervio óptico, y los ventrículos con lesión serán tercero y cuartos4. A su vez, destaca la existencia de bandas oligoclonales en el 85% de enfermos con EM, al contrario de lo sucedido en NMO, donde no supera el 15-30% de casos4,6. Esto es debido al tipo de mediadores químicos concurrentes en la reacción autoinmune de sendas afecciones. En el análisis del líquido cefalorraquídeo en NMO, existe elevada proporción de células (>50 leurocitos/mm3), también denominada pleocitosis, e incremento de proteínas, hallazgo poco habitual en EM, y que puede ser signo de severidad provocando necrosis4,6.

 

Presentación Clínica:

En este apartado se describe la sintomatología principal y los rasgos típicos de la enfermedad de Devic a través de los criterios propuestos por Wingerchuk et al. ya mencionados.

En el 90% de casos existe afectación del nervio óptico, cuya inflamación generalmente es de tipo unilateral más que bilateral. En casos de asociación con mielitis aguda transversa, la aparición de ésta acostumbra a ser posterior a la neuritis. Se trata de una afectación de tipo secuencial, ya que es rara la inflamación simultánea de nervio y médula6.

La aparición de la enfermedad en forma de recidivas, más común que la monofásica, tiene un curso incierto, pudiendo pasar años o incluso décadas entre brote y brote.

Es posible la existencia de dolor ocular con el movimiento, escotoma central, probable dicromatopsia en uno o ambos ojos, pérdida de la agudeza visual o incluso ceguera en el 60% de los casos que sufren la forma recidivante, y en el 22% de los que padecen la monofásica, tras 7 u 8 años de enfermedad aproximadamente. En la prueba de fondo de ojo podría aparecer edema, atrofia o papila pálida5.

Puede haber al mismo tiempo paraplejia severa en ambas extremidades o tetraplejia según la altura de la mielitis aguda transversa, pérdida sensitiva por debajo del nivel de lesión, y afectación de la función vesical. Entre otros síntomas está el dolor radicular, espasmos tónicos paroxísticos de duración aproximada entre 20 y 45 segundos5.

Cuando la mielitis se extiende a tronco encefálico puede dar lugar a la aparición de hipo, náuseas o vómitos (síndrome de área postrema) e incluso fallo respiratorio que conduzca a la muerte en un tercio de los pacientes5. Una característica presente en el 33% de los casos que sufren enfermedad de Devic en forma de brotes es el signo de Lhermitte, el cual es de igual forma habitual en enfermos con EM1,5.

 

Etiopatogenia:

Se desconoce la etiología que desencadena la enfermedad de Devic, sin embargo, la causa autoinmune parece la más evidente. El mecanismo radicaría en una afectación primaria policlonal de células B que mediaría la aparición de autoanticuerpos, los cuales, provocan lesión inflamatoria de los diferentes tejidos si no son suprimidos a tiempo. Estas reacciones podrían ser las culpables de la detección posterior de anti-AQP4 en los test serológicos4.

Además del propio sistema inmune, se están buscando desencadenantes ambientales que pudieran dar comienzo a esta cascada de eventos en pacientes susceptibles de padecer esta enfermedad.

Los niveles de AQP4-IgG en las determinaciones serológicas están correlacionados con la actividad de la enfermedad, siendo más elevados en los momentos previos a sufrir los brotes y disminuyendo en periodos de recuperación. De manera similar, la presencia de anti-AQP4, aumenta la probabilidad de sufrir la enfermedad de manera recidivante, y a su vez de forma más severa, ya que se ha visto en algunos estudios un área de afectación medular mayor en los casos seropositivos.

Otros protagonistas que paralelamente aparecen en la literatura como posibles responsables autoinmunes son los macrófagos, eosinófilos y neutrófilos, así como citoquinas proinflamatorias como interleucina-6 (IL-6) y células T. En estudio se encuentra la posible contribución de otras células como son las natural killer6.

 

Tratamiento:

No existe cura para la enfermedad de Devic. Ante esta situación, se plantean dos grandes objetivos: por un lado, disminuir la gravedad de los síntomas en las fases de recaída; por otro, controlar el sistema inmune en fases de remisión para conseguir disminuir el número de brotes, y prolongar los intervalos de tiempo entre éstos.

Farmacológico:

El tratamiento farmacológico en periodo de brote suelen ser corticosteroides por vía intravenosa, como la metilprednisolona, y en caso de no funcionar, existe buena evidencia al respecto de la plasmaféresis1-5,9. Por contra, debe mencionarse que ésta última puede elevar los niveles de anti-AQP4 en el cuerpo, para lo cual se recomiendan tratamientos inmunosupresores en fases sucesivas. En caso de respuesta efectiva y rápida ante la plasmaféresis, ésta será la primera elección en caso de futuros brotes. Es más, en pacientes con mielitis cervical que implique severo compromiso medular, se planteará como la mejor opción para evitar fallo respiratorio. De lo contrario, si ninguno de los dos abordajes anteriores disminuye la intensidad de los síntomas, las alternativas serán terapias o bien citoablativas, o bien intravenosas con inmunoglobulinas6.

Para la inmunosupresión se administrarán tratamientos dirigidos hacia las células B, consistentes en azatioprina, prednisona o rituximab. Otras opciones son azatriopina, micofenolato de mofetilo o metotrexato, pero su uso será limitado por su efecto secundario cardiotóxico, entre otros6.

Rehabilitador:

Tras una amplia consulta de evidencia sobre enfoques terapéuticos en neuromielitis óptica o síndrome de Devic, llama la atención cómo la mayoría de tratamientos propuestos no consideran la vía rehabilitadora. Aquellos que sí contemplan la fisioterapia y otras terapias similares, obtienen resultados positivos en cuanto a la funcionalidad, el mantenimiento de la capacidad de deambulación, y la disminución de las secuelas neurológicas que pueda sufrir el paciente10,11.

Pese a lo comentado hasta el momento, apenas existen ensayos clínicos de calidad que orienten al diseño de protocolos de tratamiento, puesto que este tipo de estudios suelen requerir un grupo placebo para su cegamiento y así incrementar su validez. Sin embargo, en caso de existir dicho grupo placebo, serían cuestionables los aspectos éticos de la investigación6.

Otros:

De la misma manera que se ha destacado la importancia del papel de la fisioterapia en la recuperación de esta enfermedad, hay que considerar la necesidad de otros profesionales sanitarios para conformar un equipo multidisciplinar lo más completo posible12. Véanse como ejemplo: psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermería, etc.

 

Pronóstico:

El pronóstico no es bueno en la mayoría de los casos, sobre todo en los que sufren la patología de forma recidivante. Como ya se ha mencionado, un porcentaje elevado sufrirán discapacidades motoras importantes (aquellas con lesiones medulares más extensas), déficits visuales o incluso ceguera, y en el peor de los casos hasta la muerte por posible fallo respiratorio4.

Las recaídas son más habituales en mujeres, por lo que es lógico pensar que éstas padecerán de forma más severa la enfermedad. Estos brotes acostumbran a suceder durante el primer año de enfermedad, y la mayoría dentro de los tres años siguientes al diagnóstico del síndrome4.

Aunque se desconoce el porqué, se ha visto que el pronóstico en personas de raza negra también será peor7, y, adicionalmente, su asociación con otras enfermedades de tipo autoinmune agravará a su vez el pronóstico4.

 

CONCLUSIONES

La gran heterogeneidad de las investigaciones hasta el momento llevadas a cabo sobre enfermedad de Devic muestran la necesidad de definir unas pautas claras que disminuyan la variabilidad en futuros estudios. Este hecho es extrapolable tanto a estudios de intervención como aquellos observacionales, de tal manera que se aumente la validez de los mismos.

En cuanto al tratamiento más allá del campo farmacológico, sería recomendable buscar vías de abordaje no invasivas mediante estudios de intervención que tengan en cuenta todas las consideraciones éticas, para así abarcar al mayor número de enfermos que pudieran beneficiarse de tratamiento rehabilitador en su proceso de recuperación. Queda aún por esclarecer el mecanismo exacto por el cual tiene lugar la neuromielitis óptica, sin embargo, en los últimos años ha habido notable avance mediante el descubrimiento de marcadores serológicos y la constante actualización de criterios diagnósticos. Éstos han resultado fundamentales a la hora de completar el perfil clínico de NMO, y diferenciarlo del de otras entidades clínicas como la esclerosis múltiple, con la que hasta hace poco se confundía.

 

CONFLICTO DE INTERESES

La autora declara no tener ningún conflicto de interés.

 

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