AUTORES
- Victoria Aranda Montero. Graduada en Enfermería y Fisioterapia. Enfermera del Centro de Salud Castejón de Sos, Huesca.
- Leticia Tierz Vélez. Graduada en Enfermería. Enfermera del Hospital comarcal Barbastro, Huesca.
- Lorena Mur Borrachero. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital comarcal de Barbastro, Huesca.
- Sara García Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera del Centro de Salud dew Binéfar, Huesca.
- Marta Diarte Oliva. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital comarcal de Barbastro, Huesca.
- Rodrigo Budios Lanau. Graduado en Enfermería. Enfermero del Hospital comarcal de Barbastro, Huesca.
RESUMEN
Introducción: Uno de los motivos de consulta más frecuentes en los centros de Atención Primaria es el dolor cervical agudo que en la mayoría de los casos es tratado con antiinflamatorios no esteroideos vía oral o intramuscular. Las técnicas miofasciales de relajación muscular poseen efecto analgésico y antiinflamatorio, pero actualmente la fisioterapia no es el tratamiento de primera elección en el SALUD que debería pautarse bajo prescripción médica.
Objetivos: Estudiar la eficacia de terapia miofascial en pacientes con dolor cervical en fase aguda frente a la administración de antiinflamatorios vía intramuscular. Comparar tiempos de recuperación, mantenimiento del efecto analgésico y prevención de recidivas.
Métodos: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado con una muestra de 6 pacientes divididos en dos grupos de intervención. GRUPO AINES fue tratado con Diclofenaco IM y GRUPO FISIO con terapia miofascial conservadora.
Resultados: Se valoró el dolor mediante EVA y algometría, los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos, p= 0,288 y p= 0,578 respectivamente.
Conclusión: Pese a no obtener resultados positivos con T-Student, los datos recogidos muestran una mejoría acentuada en el GRUPO FISIO. El tamaño insuficiente de la muestra ha sido determinante para no obtener un resultado significativo y extrapolable.
PALABRAS CLAVE
Miofascial, dolor cervical, antiinflamatorio.
ABSTRACT
Background: One of the more frequent reasons for consultation in Primary Care Centers is the acute neck pain which in most cases is treated with antiinflamatory drugs, orally or intramuscularly. The myofascial techniques have analgesic effect but is nor the first treatment of choice in SALUD with medical prescription.
Objectives: Study the efficacy of myofascial therapy in patients with acute neck pain against the administration of anti-inflammatory intramuscular injection and compare the different recovery times, analgesia maintenance and prevention of recurrent.
Methods: Randomized clinical trial with a sample of 6 patients divided into two groups.
GROUP AINES which treatment was Diclofenac IM and the GROUP FISIO with myofascial conservative techniques.
Results: Pais was assevered by VAS and Algometry , the results didn’t show significant differences between both groups , p= 0,288 and p= 0,578 respectively.
Conclusion: Collected data showed a marked improvement in GROUP FISIO but not getting positive results with T-Student. The insufficient sample size has been determined to not get a significant result and extrapolated.
KEY WORDS
Myofascial, neck pain, anti-immflamatory.
INTRODUCCIÓN
Uno de los motivos de consulta más frecuentes en los Centros de Salud de Atención Primaria en cuanto a afecciones del sistema musculoesquelético, es el dolor cervical agudo.
Su etiología multifactorial requiere un diagnóstico médico diferencial.
Determinado su origen muscular, existen diferentes vías de tratamiento siendo la prescripción de Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) la primera elección de los facultativos en los casos agudos tanto por vía oral como intramuscular.
Poseen efecto analgésico leve-moderado, antiinflamatorio y antipirético gracias a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Derivados del ácido acético como el diclofenaco o del ácido propiónico como Ibuprofeno son los más pautados. Su absorción es rápida adquiriendo su máxima concentración a las 2 horas de su administración, por lo que generalmente resulta una solución eficaz en el tratamiento del dolor muscular agudo, sin embargo, no está exenta de contraindicaciones, efectos secundarios y reacciones adversas, especialmente en el tracto gastrointestinal, función renal y hematológica.
En 1991 la circular del INSALUD 4/91 de 25 de Abril integra la fisioterapia desde un punto de vista normativo en diversos centros de salud y en el Real Decreto 1030/2006 el Ministerio de Sanidad y Consumo establece la cartera de servicios básicos de la fisioterapia que comprende, entre otras, las actividades de fisioterapia encaminadas a educación, prevención y rehabilitación de trastornos músculo-esqueléticos de carácter ambulatorio, previa indicación médica.
Pese a la continua evolución de las técnicas fisioterápicas y cada vez mayor conocimiento por parte de otros profesionales y pacientes, la situación actual en el SALUD, dista del cumplimiento de todos los servicios propuestos y la fisioterapia queda relegada a un segundo plano con escasos medios y largas listas de espera por lo que gran parte de los pacientes que acuden en primera instancia a su centro de salud recurren reiteradamente al tratamiento con AINES.
Planteo mi hipótesis de estudio desde la base de que la fisioterapia miofascial con técnicas conservadoras en pacientes con dolor cervical agudo es más eficaz que la administración de antiinflamatorios vía intramuscular.
Un estudio publicado en Science Translational Medicine demostró que 10 minutos de masaje en jóvenes activos con dolencia muscular disminuyó la concentración de citokinas en las células musculares y promovió la biogénesis de las mitocondrias moderando la inflamación, favoreciendo el riego sanguíneo y disminuyendo la rigidez de los tejidos y sensación de dolor. Los autores concluyeron que esta producción atenuada de citokinas inflamatorias reduce el dolor a través del mismo mecanismo fisiológico que los AINES.
OBJETIVOS
- Determinar la eficacia de técnicas miofasciales conservadoras de relajación muscular en pacientes con dolor muscular cervical en fase aguda frente a la administración de AINES vía intramuscular.
- Valorar la consideración de la fisioterapia como tratamiento de primera elección en este tipo de dolencias, susceptible de ser pautado bajo prescripción médica.
- Comparar los tiempos de recuperación entre ambos tratamientos y mantenimiento del efecto analgésico
- Comparar la aparición de recidivas después de un mes de la finalización del tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Ensayo clínico aleatorizado elaborado mediante el análisis estadístico de los datos obtenidos de los dos grupos de intervención en un periodo de un mes con el software PASW Stadistics 18.
La muestra se tomó del Centro de Salud San José en colaboración con el equipo médico que derivó los pacientes que cumplían los criterios de inclusión.
El centro cuenta con 23 consultas de medicina general con una media de 1400 pacientes por cupo.
Se reunió una muestra inicial de 11 pacientes de los cuales, finalmente, 6 pasaron a formar parte del estudio tras firmar el consentimiento informado (Anexo I)
De los 5 pacientes excluidos de la muestra final, 4 no cumplían los criterios de inclusión/exclusión y uno rechazó participar.
Criterios de inclusión:
- Pacientes pertenecientes al Centro de Salud San José.
- Pacientes de medicina general.
- Derivación médica previa por cervicalgia de origen muscular (contractura).
- Dolor en fase aguda ( intensidad 6-9 EVA).
- Paciente ambulatorio capaz de trasladarse al centro por sus propios medios.
- Pacientes que no reciben actualmente tratamiento fisioterapéutico.
- Ausencia de contraindicaciones médicas (alergias, enfermedades en curso, antecedentes personales).
- Con o sin limitación funcional al movimiento.
- Pacientes colaboradores con disponibilidad horaria.
- Aquellos que hayan firmado el consentimiento informado.
Criterios de exclusión:
- Aquellos que no cumplen los criterios de inclusión.
- Pacientes con tratamiento farmacológico contraindicado como inmunosupresores o anticoagulantes.
- Pacientes que hayan tomado AINES vía oral al comienzo del estudio.
- Escasa disponibilidad horaria y/o dificultades para comprender las instrucciones del estudio
- Padecer belenofobia.
- Pacientes menores de 18 años.
- Pacientes con cervicobraquialgia o sintomatología neurológica.
Las edades estaban comprendidas entre los 26 y 45 años de los cuales 4 eran mujeres y dos hombres. Según Bovim et al, el dolor cervical tiene una incidencia significativamente mayor en mujeres que en hombres a razón 3:1.
Todos llevan un estilo de vida activo y ninguno de ellos confiesa tener hábitos tóxicos (alcohol/tabaquismo).
Una vez formada la muestra final se procedió a la aleatorización. La distribución se llevó a cabo según el órden de llegada, de tal modo que los pacientes 1º, 3º y 5º en llegar formaron el GRUPO AINES y el 2º, 4º y 6º integraron el GRUPO FISIO.
Tras la formación de los grupos de intervención se procedió a explicar a los pacientes pertenecientes a cada tratamiento el desarrollo del estudio cuya cronología fue la siguiente:
- Valoración inicial el primer día: lunes, entrevista para rellenar cuestionario “Northwick Park Neck Pain Questionnaire”, palpación zona dolorosa, algometría de presión sobre punto de mayor dolor y administración de una ampolla de diclofenaco 3 ml vía intramuscular en el GRUPO AINES y técnicas miofasciales en GRUPO FISIO,por último registro de los datos en las historias clínicas de cada paciente con el programa informático OMI-AP.
- 2º,3º y 4º días : valoración con EVA y algometría antes de la administración farmacológica para evitar dolor post-punción en el GRUPO AINES, y en el GRUPO FISIO la valoración se realizó al terminar la sesión de tratamiento.
- 5º día: último día de tratamiento en ambos grupos. Entrevista para cumplimentar el cuestionario NPQ, EVA y algometría. Registro de datos.
- A partir de este momento se realizaron 3 valoraciones semanales (una a la semana) quedando con los pacientes durante los 3 siguientes viernes volviendo a reevaluar las mismas variables con el objetivo de analizar la duración del efecto analgésico y la aparición de recidivas.
Variables:
Variables independientes:
- Cualitativas: Sexo, actividad física.
- Cuantitativas: Edad, Altura, peso, IMC.
Variables dependientes:
- Percepción de la intensidad del dolor Valoración de EVA.
- Puntuación cuestionario específico de dolor cervical Valoración NPQ.
- Umbral del dolor a la presión Algometría.
Descripción de las técnicas:
Escala Visual Analógica:
Valora la intensidad del dolor percibida por el propio paciente. Su representación gráfica es una línea recta de 10 cm numerada de 0 a 10, siendo 0 la “ausencia de dolor” y 10 “el dolor de mayor intensidad”. Se les pidió a los pacientes que señalasen el punto acorde a su apreciación subjetiva.
Algometría:
Nos aporta información sobre el umbral de presión. Se utilizó un algómetro de Fischer.
colocando la punta de goma perpendicular sobre la zona previamente explorada como más dolorosa. Se presiona contra el músculo a 1 kg/sg ,el paciente debía manifestar el momento en el que percibía el estímulo doloroso. Se realizó 3 veces cada medición con un intervalo de 30 segundos de descanso y se registró la media entre dichas mediciones.
Cuestionario específico del dolor cervical:
Northwick Park Neck Questionnaire (NPQ)
Cuestionario en su versión española validada en el estudio de González T el al. Del año 2001. Valora el grado de discapacidad que el dolor de cuello provoca en las AVD más habituales. Consta de 9 ítems con 5 opciones de respuesta, puntuándose de 0-4 de menor a mayor intensidad y gravedad. (Anexo III)
Administración AINES vía intramuscular
Se administró, bajo prescripción médica, una ampolla de diclofenaco 75 mg 3 ml, vía intramuscular al día durante 5 días consecutivos. Se utilizaron agujas de tamaño 0,8 x 40 mm y se siguió el protocolo establecido para reducir al máximo los riesgos de la técnica invasiva, considerar zona de elección cuadrante superior externo del glúteo.
Fisioterapia miofascial:
Los pacientes fueron tratados durante 5 días consecutivos en sesiones de 30 minutos diarias en una de las consultas del Centro de Salud San José. Cada sesión se componía de valoración y exploración en busca de bandas tensas y PGM y tratamiento de éstos con presión isquémica, masoterapia y estiramientos pasivos.
Aunque el objetivo principal del estudio es analizar el dolor, también se registraron en cada sesión mejoras clínicas en cuanto a movilidad, estado de ánimo, fuerza y cualquier ítem relacionado con la calidad de vida del paciente.
RESULTADOS
Se analizaron estadísticamente las dos variables dependientes cuantitativas correspondientes a los 6 pacientes integrantes del estudio, los cuales, mostraron mejoría paulatina en los primeros 5 días de tratamiento sin diferencias estadísticas significativas en relación a la edad (p = 0,347) ni al sexo (p=129). (ANEXO III).
Para realizar la prueba T-student a efectos de comparar dos grupos respecto a una variable cuantitativa y determinar si existe diferencia significativa entre las medias de dos grupos,es necesario que previamente se cumpla el supuesto de normalidad.
Se establece el nivel de significancia (alfa)=0,05 y se realiza la prueba de Kolmogorov-Smirnov. (ANEXO IV)
H0 = La distribución de la variable en estudio no difiere de la distribución normal.
H1= La distribución de la variable en estudio difiere de la distribución normal.
Se realizó la prueba de T-Student para la EVA inicial y EVA final y se obtuvieron valores de p = 0,621 y p = 0,288 por lo que no existe una diferencia significativa que demuestre diferencias entre ambos tratamientos.
Se realizó el mismo proceso para analizar los datos obtenidos con la algometría
Los valores obtenidos con T-Student para algometría inicial y final fueron p= 0,127 y p=0,578 respectivamente. Por lo que al ser valores p>0,05 no existen diferencias significativas entre los promedios de ambos grupos. (ANEXO V).
DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN
Los datos recogidos tanto para algometría como EVA mostraban mejoría en el 84% de los casos totales y de un 100% si hablamos solo del GRUPO FISIO.
Al analizar el GRUPO AINES se observa que durante los 5 días de tratamiento todos los pacientes manifiestan mejoría en ambos ítems sin embargo 2 de los 3 pacientes sufren un leve empeoramiento al cumplir el mes. Puede valorarse entonces la efectividad a corto plazo de estos fármacos como analgésicos , no así su efecto mantenido puesto que la afección músculo-esquelética puede continuar y desencadenar una nueva respuesta antiinflamatoria.
El cuestionario validado NPQ se tuvo en cuenta como información complementaria para tener una visión más global del grado de afectación del paciente sin profundizar en su análisis estadístico. A través de él pudo verse la mejoría de todos los pacientes al descender la intensidad del dolor y mejorar su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
Pese a contar con un registro de datos favorable el GRUPO FISIO, no se puede afirmar la hipótesis de estudio y establecer relación entre el tipo de tratamiento y mayor mejoría puesto que p= 0,288 en EVA y p= 0,578 en algometría.
LIMITACIONES
El hecho de que no haya sido posible probar estadísticamente la eficacia del tratamiento de fisioterapia frente a la administración de AINES , no es causa suficiente para descartar este planteamiento. El pequeño tamaño de la muestra, la implicación de un único investigador en todos los campos del estudio, la subjetividad de la EVA y el posible sesgo de medición han podido ser factores predisponentes.
La dificultad para diseñar un estudio que permita valorar con más objetividad y precisión las técnicas miofasciales es lo que hace que a día de hoy no pueda demostrarse la evidencia científica en este tema, por ello se debe seguir investigando.
BIBLIOGRAFÍA
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