Entorno institucional en terapia ocupacional: una mirada histórica.

AUTORES

1. Adrián López Pozo. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
2. Alicia Miravete Peris. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
3. Esther Aranda Minguillón. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
4. Patricia Borau Lacasa. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
5. María Pilar Pardo Sanz. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
6. María Blasco García. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

En el entorno institucional ha jugado un papel fundamental para la prestación de los servicios de Terapia Ocupacional. A pesar de ello, no ha sido siempre considerado ni conceptualizado del mismo modo, sino que dicho concepto ha ido variando conforme ha evolucionado y se han ido adoptando nuevos paradigmas propios de la disciplina. OBJETIVO: Definir y conceptualizar el concepto de entorno institucional a lo largo de la evolución histórica y del paradigma propio de la Terapia Ocupacional, desde los inicios de la profesión hasta la actualidad. METODOLOGÍA: Revisión bibliográfica a partir de diferentes fuentes bibliográficas. RESULTADOS: El concepto de “entorno institucional” no ha sido definido ni conceptualizado del mismo modo a lo largo de la historia de la terapia ocupacional, sino que se ha visto fuertemente determinado en función del paradigma de la disciplina adoptado en cada momento. DISCUSIÓN: A pesar de la evolución conceptual del término a lo largo de la historia de la disciplina, en la actualidad sigue siendo un concepto complejo difícil de delimitar que se encuentra interrelacionado con una pluralidad de aspectos propios también del contexto y el entorno donde los profesionales de terapia ocupacional prestan sus servicios.

PALABRAS CLAVE

Terapia ocupacional, entorno, institución, paradigma.

ABSTRACT

The institutional environment has played a fundamental role in the provision of Occupational Therapy services. Despite this, it has not always been considered or conceptualized in the same way, but this concept has been changing as it has evolved and new paradigms of the discipline have been adopted. OBJECTIVE: Define and conceptualize the concept of institutional environment throughout the historical evolution and the paradigm of Occupational Therapy, from the beginning of the profession to the present. METHODOLOGY: Bibliographic review from different bibliographic sources. RESULTS: The concept of «institutional environment» has not been defined or conceptualized in the same way throughout the history of occupational therapy, but has been strongly determined based on the paradigm of the discipline adopted at each moment. DISCUSSION: Despite the conceptual evolution of the term throughout the history of the discipline, today it remains a complex concept that is difficult to define and is interrelated with a plurality of aspects that are also specific to the context and environment where professionals of occupational therapy provide their services.

KEY WORDS

Occupational Therapy, environment, institution, paradigm.

INTRODUCCIÓN

“Entorno institucional” es un concepto acuñado por los Terapeutas Ocupacionales a lo largo de la historia, aunque si bien es cierto ha sufrido un proceso y una evolución que ha variado a lo largo de la historia de Terapia Ocupacional, por lo que no siempre se ha conocido dicho término del mismo modo que lo conocemos, lo definimos y lo conceptualizamos en la actualidad en la prestación de los servicios de Terapia Ocupacional. Cabe decir que en las últimas décadas se ha puesto mayor énfasis en el estudio, conceptualización y utilización del mismo, con el surgimiento, fundamentalmente, de nuevos escenarios para la práctica de la disciplina. La globalización, la expansión de la práctica de la Terapia Ocupacional en otras regiones y culturas, la aparición de nuevos escenarios para la práctica, etc. motivan el énfasis puesto en dicho concepto. Si nos situamos en un contexto histórico, diferentes civilizaciones a lo largo de su historia se han beneficiado de los beneficios del uso terapéutico de la actividad en diferentes contextos y entornos.

Para determinados autores como Durante Molina ¹, civilizaciones como los Egipcios prestaban en los templos juegos y actividades recreativas para aliviar su enfermedad. En lo referente a la civilización griega, personajes como Esculapio fundaron instituciones como el hospital de Pérgamo para la atención de personas con delirium utilizando música, literatura, canciones y farsas. Durante el Renacimiento autores como Leonardo, Descartes y Bacon se interesaron en la fisiología industrial y Ramazzini destacó la importancia de observar al individuo en su lugar de trabajo.

Los conceptos de entorno y paradigma en la disciplina no han evolucionado de forma paralela, sino que podemos determinar como el primero de ellos ha cambiado y evolucionado conforme ha cambiado el paradigma propio de la disciplina. Autores como Kuhn² concluyeron que los paradigmas se desarrollan en etapas que pueden ser identificadas, los cuales se forman a partir de un conjunto de ideas compartidas por los miembros de una disciplina. Asimismo, también determinó la posibilidad que tienen los paradigmas de evolucionar y cambiar a lo largo del tiempo, produciéndose en los períodos de transición entre uno y otro paradigma períodos de crisis del paradigma tradicional que motiva la transición y adopción de un nuevo paradigma por los miembros propios de una disciplina.

Es por ello que podemos afirmar que la historia del desarrollo del paradigma puede mostrarnos la identidad propia de la Terapia Ocupacional ².

Kielhofner ³ propuso ilustrar el conocimiento en tres capas concéntricas, siendo la capa más externa los conocimientos relacionados, la capa intermedia representaría a los modelos y la capa interna estaría formada por el paradigma, el cual puede definirse como “el conjunto de creencias, valores y técnicas compartidos por una comunidad científica”.

Aparte de lo anterior, Kielhofner tiene una doble concepción del paradigma: como una perspectiva conceptual y como el corazón cultural de la profesión.

OBJETIVO

Definir y conceptualizar el concepto de entorno institucional a lo largo de la evolución histórica y del paradigma propio de la Terapia Ocupacional, desde los inicios de la profesión hasta la actualidad.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica utilizando como términos clave de búsqueda Terapia Ocupacional, historia, entorno institucional y paradigma en diferentes fuentes de datos en internet tales como Medline, Pubmed, Scielo, etc. y en otras referencias bibliográficas existentes sobre la materia.

RESULTADOS

Podemos hablar por primera vez de institución durante el período del Tratamiento Moral, el cual surgió entre los años 1700 a 1899, período que podría ser considerado como la “prehistoria” de la Terapia Ocupacional ⁴. El tratamiento Moral supuso un cambio drástico del modo de ver a las personas con enfermedad mental, promoviendo un trato más humanitario hacia estas personas. Dicho movimiento se desarrolla primero en Europa y luego en Estados Unidos ⁴. Durante este período destacan instituciones como la Hull House, una residencia creada para personas pobres con el fin de proveer a las mismas de oportunidades, participación y dignidad, en las cuales los voluntarios a menudo vivían en comunidades y enseñaban destrezas prácticas para vivir. Con el mismo fin, se fundó la residencia Henry Street en Nueva York ⁴. Personajes como Philippe Pinel ⁴ ordenaron quitar las cadenas de algunos internos en instituciones como los asilos de Bicetre y Salpetriere de París y también en el manicomio de Zaragoza en 1786 ¹, mientras que otros como William Tuke ⁴ buscaron enfoques más compasivos con la enfermedad mental ante la indignación contemplada en el asilo de York. Por otro lado, Adolph Meyer introdujo un enfoque individual de tratamiento en el Eastern Illinois Asylum en Kankalee ⁴. En el caso de España, el Padre Menni abrió en Cienpozuelos (Madrid) un hospital psiquiátrico donde sometía a los enfermos a un tratamiento médico-moral, instalándose este tipo de tratamiento en los hospitales psiquiátricos de los Hermanos San Juan de Dios y las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús ¹. En países como Escocia fue impulsado y promovido inicialmente por el doctor Browne ¹, introduciéndose inicialmente en el Murray Royal Infirmary de Perth y posteriormente este doctor lo introduciría en 1830 en el Montrose y en el Crichton Royal Hospital de Dumfries. Asimismo, se introdujo el proyecto Brabazan en el Woodilee Asylum de Lenzie que pretendía “enseñar a los residentes enfermos y tullidos a emplear sus manos de manera útil”.

El período de mayor auge del tratamiento moral comprende los años comprendidos entre 1840 y 1860 y, al finalizar éste, surge un movimiento denominado de artes y oficios ¹. Dicho movimiento se trasladó al ámbito educativo y terapéutico, del cual surgieron dos

enfoques distintos: el primero se denominó “terapia lúdica”, el cual inicialmente se denominó “ocupaciones de sala y actividades para inválidos”. Dicho enfoque predominó en la práctica psiquiátrica, mientras que el segundo que adopta un enfoque terapéutico, estuvo relacionado con el entrenamiento manual y el entrenamiento ocupacional y predominó en las personas con discapacidades físicas. El paradigma de la ocupación no nació hasta comienzos del siglo XX, donde un grupo de personas comenzó a aplicar una nueva forma de terapia que llegó a conocerse como Terapia Ocupacional ². Dentro de este movimiento, el punto de vista focal se centró en tres fenómenos interrelacionados: mente, cuerpo y entorno. ². Autores como Meyer (1922) ² ponen de manifiesto la importancia del entorno al afirmar que “Nuestro concepto de hombre es el de un organismo que se mantiene y se equilibra en el mundo de lo tangible y lo real a través de la vida activa y del uso activo, esto es, viviendo y actuando su vida en armonía con su propia naturaleza y el medio que le rodea”. Fue con este movimiento con el que se consideró la importancia verdadera del entorno en el proceso terapéutico, reconociendo, a estos efectos, la importancia de las actitudes sociales respecto a la participación en ocupaciones y las ocupaciones en las que las personas participaban en la vida común. Asimismo, consideraban la terapia ocupacional un ambiente cuidadosamente estructurado en el que la gente podía explorar sus posibilidades y aprender modos efectivos y satisfactorios de participación en la vida cotidiana. Por ello, controlan cuidadosamente el ambiente social y de las tareas ². Dentro de los hospitales se intentaba proveer un ambiente facilitador y a la sala de ocupación se le daba mucha importancia, al mismo tiempo que se consideraba esencial que el ambiente tuviera cualidad terapéutica para que presentase oportunidades de creación y desafío, con una atmósfera preponderante de actividad interesante ². Autores como Fuller ² determinaron como atmósfera preponderante la actividad interesante, convirtiéndo el trabajo en fuente de nuevas propuestas y de nuevos caminos de pensamiento y de estímulo de las ambiciones. En ciertas ocasiones el entorno estaba muy regulado para fijar patrones de vida ordenados a personas desorganizadas, al mismo tiempo que se utilizaba para satisfacer una gran variedad de necesidades.

Fue también durante las primeras décadas del siglo XX donde personajes como el ministro episcopal Elwood Worcester iniciaron tratamientos basados en la comunidad para personas indigentes afectadas por tuberculosis ⁴. Este movimiento, considerado holístico y extenso, centraba servicios sociales y profesionales laicos. Numerosos referentes de la época conceptualizaron y determinan la importancia del entorno, tales como Herbert James Hall, Susan Tracy, etc. Entre otros. ¹.

Sin embargo, a finales de la década de 1940 y durante la década de 1950 este paradigma entró en crisis. El reduccionismo imperante de la medicina consiguió la implantación de un paradigma que proponía que la ocupación se comprendiera en términos de los mecanismos neurológicos, anatómicos e intrapsíquicos subyacentes, siendo ésta la base para comprender la función y la disfunción de la persona. ². Surge, de este modo, el denominado paradigma mecanicista en la década de los sesenta ³. La Terapia Ocupacional durante este período comenzó a considerar a los medios como agentes terapéuticos que apuntan de manera precisa sobre mecanismos específicos que sufren trastorno. Autores de la época como Margaret Rood, Karl y Berta Bobath, etc. establecieron postulados teóricos afincados de manera notable en este paradigma ⁴.

No es hasta la década de los años setenta donde se produciría una segunda crisis que conlleva un cambio de paradigma ³. En las décadas de 1960 y 1970 Reilly y otros profesionales desarrollaron un grupo de conceptos, constituyendo, de este modo, una línea de pensamiento denominada escuela del comportamiento ocupacional ². Esta línea de pensamiento contemplaba, entre sus postulados básicos, la importancia del entorno en el apoyo e impedimento de la adaptación ². Durante esta época, son varios los modelos que conceptualizan el entorno. El Modelo Canadiense establece, por un lado, que “el desempeño ocupacional es el resultado de una relación dinámica entre personas, entorno y ocupación a lo largo de la vida del sujeto” ². Dicho modelo define el ambiente como “los contextos y situaciones que tienen lugar fuera de los sujetos y provocan su respuesta”

². El ambiente, bajo este modelo, implica dimensiones físicas, sociales, culturales e institucionales” ². Este modelo surgió por primera vez en 1997 y ha ido evolucionando desde su nacimiento hasta la actualidad. En el año 2007 se publica el Modelo Canadiense de Desempeño Ocupacional y facilitación, el cual es aplicado a la práctica comunitaria en terapia ocupacional ⁵. Otros autores como Gary Kielhofner ⁶, fueron los responsables de conceptualizar y definir el denominado Modelo de la Ocupación Humana. Este modelo define el entorno como “los aspectos físicos, sociales, culturales, económicos y políticos particulares de una persona, que afectan a la motivación, la organización y el desempeño ocupacional”. Incluye, entre otras dimensiones, los espacios donde se realizan actividades y las fuerzas culturales, políticas y económicas que nos rodean.

Tras la llegada del siglo XXI, la terapia ocupacional se expande hacia regiones emergentes, favorecida por el desarrollo de las tecnologías digitales, la globalización, los cambios sociales, etc. Dichos acontecimientos y evolución histórica de la humanidad conllevan al desarrollo de modelos basados en diferentes perspectivas de diferentes culturas, al mismo tiempo que surgen nuevos retos, demandas y espacios para la prestación de los servicios de Terapia Ocupacional ⁴. Todo ello supuso una mayor definición y conceptualización del entorno institucional en terapia ocupacional. Autores como Zango ⁵ hablan de diferentes conceptualizaciones de la salud y de la discapacidad, siendo una de ellas la salud y la capacidad como el resultado de la equidad y de la oportunidad social. Esta conceptualización se encuentra centrada en el término Justicia Ocupacional y fundamenta su intervención en promover la equidad en las condiciones socioeconómicas y políticas para que las personas, las organizaciones y la comunidad puedan implicarse en ocupaciones significativas y saludables. En torno al concepto de Justicia Ocupacional, define una serie de términos que se encuentran íntimamente ligados al entorno institucional como son el Apartheid Ocupacional, la Privación Ocupacional, la Alineación Ocupacional y las Actividades Políticas de la Vida Diaria.

Zango ⁵ determina tres tipos de intervenciones de terapia ocupacional en la práctica comunitaria: terapia en, con y desde la comunidad. Mientras que el primer abordaje contempla la práctica centrada en el cliente como núcleo fundamental, el segundo de ellos está ampliamente fundamentado en la Rehabilitación Basada en la Comunidad, la cual consta de cinco componentes fundamentales como son la salud, la educación, la subsistencia, el componente social y el fortalecimiento, siendo los cuatro primeros los que se encuentran relacionados con sectores de desarrollo. Tiene como finalidad crear comunidades más inclusivas y favorecer las oportunidades ocupacionales de todos los individuos, ya que señala como los problemas clave del desempeño ocupacional el contexto, las políticas públicas, etc. entre otros aspectos; lo que concierne a numerosas

instituciones en función del ámbito específico de intervención. Por último, la terapia ocupacional desde la comunidad está fundamentada en el movimiento de vida independiente, el cual plantea la necesidad de autodeterminación del individuo para elegir sobre su vida, el apoyo mutuo entre iguales y el enfoque basado en los derechos humanos y civiles. McColl ⁵ distingue diferentes ámbitos de aplicación a cada uno de los modelos en los que se fundamentan los abordajes de la terapia ocupacional comunitaria, considerando, a estos efectos, el microentorno para la práctica centrada en el cliente, el mesoentorno para la rehabilitación basada en la comunidad y el macroentorno para el movimiento de vida independiente.

Intrínsecamente ligado al entorno institucional se encuentra la política. Para Navarrete, Cantero y otros ⁵ este término no sólo hace referencia a los problemas sociales, sino al modo en que las personas producen el mundo, las relaciones sociales y los sujetos que derivan de ellas. Aun así, Kronenberg y Pollard ⁵ consideran que la política es un aspecto de la ocupación humana que ocurre en todas partes y en todas las situaciones, por lo que debe considerarse un aspecto fundamental en la disciplina de terapia ocupacional. Van der Eijk ⁵ conceptualiza el término política bajo dos aspectos fundamentales que son el enfoque de aspecto (relacionada con las situaciones de conflicto y cooperación, considera la política con P minúscula) y el enfoque de dominio (considerando la política con P mayúscula para referirse a entornos como el estado, el gobierno, la administración, etc. En la planificación e identificación de programas comunitarios, Marchioni, Mori y Álamo distinguen tres protagonistas del proceso comunitario que son administraciones, ciudadanía y recursos técnicos públicos y privados.

CONCLUSIÓN

Entorno institucional es un concepto difícil de delimitar, al mismo tiempo que constituye una realidad muy compleja de abordar por los terapeutas ocupacionales en la prestación de sus servicios. Los terapeutas ocupacionales consideran el entorno institucional en sus diferentes manifestaciones y ámbitos siendo un elemento central que juega un papel fundamental en el desempeño ocupacional de la persona, el cual se ve íntimamente ligado a multitud de variables, como culturales, económicas, administrativas, políticas, etc. Siendo, quizás, un tema de mayor relevancia en la práctica comunitaria. Resulta destacable la evolución del concepto “entorno” como el “espacio” proveedor de determinados programas de terapia ocupacional hasta la conceptualización actual, donde se considera un enclave fundamental donde los individuos viven y desarrollan sus vidas a lo largo del ciclo vital, el cual se ve fuertemente determinado con variables culturales, económicas, políticas, etc. que son las que determinan la configuración de las distintas instituciones donde las personas llevan a cabo las diferentes ocupaciones y actividades.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Kielhofner, G. Fundamentos Conceptuales en Terapia Ocupacional. Ed. Médica Panamericana (3ª Ed). Buenos Aires: 2006.
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4. Christiansen, C.H. Haertl, K. Historia Contextual de la terapia ocupacional. EN: Schell, B. Gillen, G. Scaffa, M. Terapia Ocupacional (12ª Ed.). Ed. Médica Panamericana. México D.F: 2016. P. 9-34.
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6. Durante Molina, P. Modelos propios de Terapia Ocupacional. EN: Polonio López, B. Durante Molina, P. Noya Arnáiz, B. Conceptos fundamentales en Terapia Ocupacional. Ed. Médica Panamericana. Madrid: 2001. Págs. 99-102.
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