Plan de intervención fisioterápico en deportista con inestabilidad crónica tras esguinces recidivantes. Caso clínico

 

AUTORES

1. Alba Orós Sanz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Clara Juan Olivares. Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
3. Javier Herrero Vaño. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
4. Alba Lara Solabre. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
5. Mario Angás Nasarre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Nayara Pomar Clavel. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El esguince de tobillo es la lesión más común en la práctica deportiva. Un abordaje incorrecto o insuficiente puede generar recidivas en un corto periodo de tiempo o inestabilidad crónica a largo plazo. La inestabilidad crónica puede no afectar mecánicamente a la articulación, pero sí funcionalmente, causando en los sujetos alteraciones en su vida diaria y en la práctica deportiva, disminuyendo así su rendimiento. El objetivo del estudio es describir y evaluar un método de intervención fisioterápica para aumentar la capacidad funcional deportiva en un sujeto con inestabilidad funcional tras esguinces recidivantes. Se lleva a cabo un diseño intrasujeto (N=1) de tipo AB, en el que se realiza una valoración previa al inicio del tratamiento fisioterápico y una valoración final, al concluir el protocolo de intervención propuesto, con la finalidad de valorar los efectos del tratamiento. Se diseña un programa de tratamiento de 6 semanas de duración, compuesto por un abordaje manual, reforzamiento muscular, trabajo de propiocepción y control motor. Se observa una mejora en el control de movimiento del sujeto, en la fuerza isométrica máxima, en el equilibrio y en la capacidad funcional tanto en las actividades de la vida diaria como deportivas. El programa fisioterápico realizado es efectivo para mejorar la capacidad funcional, aumentar la fuerza, el equilibrio y control motor de la articulación del tobillo. Sin embargo, los resultados obtenidos no son extrapolables ni permiten deducir los resultados a otros casos de características similares.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, inestabilidad articular, tobillo, esguince, deportista.

ABSTRACT

Ankle sprain is the most common injury in sports. An incorrect or insufficient approach can lead to relapses in a short period of time or chronic instability in the long term. Chronic instability may not affect the joint mechanically, but it does affect the joint, causing alterations in the subjects’ daily life and in sports practice, thus reducing their performance. The aim of the study is to describe and evaluate a method of physiotherapy intervention to increase sports functional capacity in a subject with functional instability after recurrent sprains. An intra-subject design (N=1) of type AB is carried out, in which an assessment is carried out prior to the start of physiotherapy treatment and a final assessment, at the end of the proposed intervention protocol, in order to assess the effects of the treatment. A 6-week treatment program is designed, consisting of a manual approach, muscle strengthening, proprioception work and motor control. An improvement in the subject’s movement control, maximum isometric strength, balance and functional capacity is observed in both activities of daily living and sports. The physiotherapy program performed is effective in improving functional capacity, increasing strength, balance and motor control of the ankle joint. However, the results obtained cannot be extrapolated and do not allow the results to be deduced to other cases with similar characteristics.

KEY WORDS

Physical therapy, joint instability, ankle, sprain, athlete.

INTRODUCCIÓN

Los esguinces agudos de tobillo se encuentran entre las lesiones musculoesqueléticas más comunes, muchas de las personas que sufren un esguince agudo de tobillo pueden desarrollar discapacidad física residual, que puede incluir inestabilidad crónica del tobillo¹. La evidencia sugiere un fuerte vínculo entre un esguince de tobillo previo y un mayor riesgo de un futuro esguince de tobillo, inestabilidad crónica del tobillo, y/o el desarrollo de osteoartritis postraumática. Son los esguinces de grado III los que más frecuentemente generan una inestabilidad de tobillo².

La inestabilidad articular crónica de tobillo se puede producir por una inestabilidad mecánica, funcional o una combinación de ambas. Se considera inestabilidad mecánica aquella en la que existe un daño en las estructuras ligamentosas, tendinosas o articulares, y además existe mayor rango de movimiento. La inestabilidad funcional, se caracteriza por un déficit neuromuscular que provoca en el sujeto una sensación subjetiva de inestabilidad, pero las estructuras articulares se encuentran íntegras y existe un rango de movimiento normal³. Es habitual encontrar que la articulación sea inestable funcionalmente pero no mecánicamente. Son diversas las causas que pueden llegar a producir una inestabilidad crónica, desde las alternativas terapéuticas frente a un esguince del complejo lateral hasta las características anatómicas del paciente. Las alteraciones que conllevan al paciente a sufrir una inestabilidad crónica han sido estudiadas durante años, y a pesar de que muchos autores coinciden en las bases principales, Hertel y Corbett⁴ sugieren un modelo de inestabilidad crónica en el que estarían involucrados 8 componentes primarios: una lesión primaria del tejido, deficiencias patomecánicas, deficiencias sensoriales y perceptivas, deficiencias motoras y conductuales, factores personales, factores ambientales, interacciones de los componentes, y espectro de resultados clínicos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia clínica:

El paciente es un varón de 22 años, 69 kg de peso y 172 cm de altura. Es estudiante y futbolista en tercera división, lo que le supone una carga deportiva de 4 entrenamientos y un partido a la semana, aproximadamente 8 horas de entrenamiento y 2 horas de partido. Su pierna dominante es la izquierda, realiza la actividad deportiva con zapatillas que poseen tacos de goma, no refiere uso de plantillas ni se ha analizado su biomecánica previamente. El terreno donde se desarrolla dicha actividad es de hierba artificial y natural. Su situación social es buena, es un sujeto activo, y no se detectan hábitos o factores de riesgo para su salud en su vida diaria.

El principal motivo de la consulta fue la sensación de reducción de control del tobillo izquierdo, asociado a torceduras recidivantes. El paciente refiere que, al realizar cambios de dirección en la práctica deportiva, siente que le cede el tobillo y no puede controlar ni evitar ese movimiento. No refiere dolor, anomalía sensorial, déficit de amplitud de movimiento, falta de fuerza ni síntomas inflamatorios, ni en reposo ni al finalizar la práctica deportiva. Los síntomas se producen siempre en los cambios de dirección y se agravan en temporadas en las que tiene mayor carga deportiva, así como cuando realiza dicho gesto en menor periodo de tiempo. No refiere diferente patrón a lo largo del día, y el síntoma no se alivia con el paso del tiempo, sino que percibe que su problema se incrementa. En las actividades de la vida diaria, la sensación de reducción de control aparece exclusivamente y de manera ligera cuando debe subir o bajar pendientes. Siguiendo el diseño de la escala visual analógica, al pedirle al paciente que graduase del 0 al 10 cómo es esa sensación de inestabilidad, siendo 0 completa estabilidad y 10 ausencia total de estabilidad, refirió que en la práctica deportiva el valor sería 5 y en la vida diaria 2.

El síntoma comenzó hace 3 años cuando comenzó a sufrir esguinces de diferentes grados en el tobillo izquierdo, y con afectación de diferentes ligamentos. En el citado periodo de tiempo fueron diagnosticados, 8 esguinces en el ligamento lateral externo (6 de grado I, 2 de grado II). Sin embargo, en el ligamento lateral interno solo presenta 2 de grado I. Las pruebas complementarias realizadas fueron radiografías, donde se descartaron lesiones añadidas. El tratamiento recibido fue crioterapia, vendaje funcional y ejercicios de propiocepción. Además, refiere que, tras sufrir dichos esguinces, cuando sentía buena función se reincorporaba a su actividad deportiva sin finalizar todo el periodo de recuperación. No constan enfermedades pasadas ni actuales relevantes, ni fracturas o roturas musculares previas en el miembro inferior izquierdo. En el miembro inferior derecho se produjo una fractura del fémur a los 3 años de edad y una rotura de fibras en el isquiotibial hace cinco años. El sujeto tiene un buen estado nutricional, no tiene prescrita medicación ni consume drogas.

Cuestionarios:

Se evaluaron varios cuestionarios con el objetivo de conocer la percepción del sujeto sobre su problema y poder cuantificarlo. Se utilizó “The Foot and Ankle Ability Measures” (FAAM)⁵, que evalúa la función física de las personas con trastornos musculoesqueléticos en la pierna, el pie y el tobillo. El cuestionario incluye 2 subescalas, una para actividades de la vida diaria (21 ítems) y otra para la práctica deportiva (8 ítems). En la escala de actividades diarias señaló su capacidad al 97%, mientras que la deportiva la fijó en un 80%, en conjunto consideró su capacidad como casi normal.

El “Cumberland Ankle Instability Tool” (CAIT)⁶ es un cuestionario discriminativo que puede identificar a los pacientes con inestabilidad crónica de tobillo y medir la gravedad de la inestabilidad funcional del tobillo. Se evalúan 9 ítems y la puntuación mínima posible es 0 (inestabilidad severa) y la máxima 30 (estabilidad normal). El sujeto obtuvo 14 puntos en el pie izquierdo y 28 en el pie derecho, siendo los ítems relacionados con las actividades deportivas intensas (giros bruscos, correr en superficies irregulares) en las que obtenía peor puntuación.

Inspección:

En la inspección estática los hallazgos más relevantes que se encontraron en los miembros inferiores fueron un ligero varo de rodillas, ligero genu recurvatum, pie valgo. La caída del escafoides, medida según el “Navicular Drop Test”⁷, fue de 16mm en el pie izquierdo y de 13 mm en el derecho. El ángulo del arco longitudinal⁸ es el formado entre el maléolo medial, la cabeza del primer metatarsiano y el navicular, representado así el arquetipo medial del pie. Los valores obtenidos tras la medición con un goniómetro de dos ramas fueron de 140º en el pie izquierdo y 135º en el derecho, considerándose pies normales.

Se analizó la biomecánica del sujeto caminando, realizando una sentadilla bipodal y monopodal, en carrera, tras salto y realizando cambios de dirección. El patrón de marcha era normal. Al realizar la sentadilla monopodal se aprecia en los rangos finales un reparto de cargas ligeramente acentuado sobre el pie izquierdo. Sin embargo, no se aprecian anomalías ni reparto de carga desigual en la sentadilla bipodal sobre ninguno de los pies, y es capaz de realizarlas sin levantar el pie de apoyo del suelo. En carrera y tras salto, el patrón era normal y no se encontraron diferencias en el reparto de cargas ni oscilaciones. A su vez en los cambios de dirección no se encuentran diferencias relevantes entre piernas al tener en cuenta los apoyos y el movimiento, pero el paciente refiere sensación de reducción de control cuando el pie que ejecuta el cambio es el izquierdo.

Movilidad articular:

Se midió la amplitud de movimiento (ROM) activo y pasivo de la cadera, rodilla y tobillo, ya que se consideró que cualquier alteración en la extremidad inferior podría repercutir en la articulación distal. Las mediciones se realizaron con un goniómetro de dos ramas, siguiendo la goniometría estándar con el método más utilizado para realizar las mediciones angulares⁹. Primero se realizó la valoración de forma activa y posteriormente, de manera pasiva, ambas bilateralmente. Ninguna de las amplitudes le provocó sus síntomas de reducción de control de movimiento. Al recoger los valores de la cadera y rodilla no se obtuvieron resultados significativos que se hallasen fuera de la normalidad, excepto en el movimiento de rotación interna de cadera izquierda. Se halló limitación en este movimiento, realizando 10º activamente y 12º pasivamente, con sensación final articular (firme +); al hacer flexión de cadera y rotación interna hay tirantez y dolor en el trocánter. Podría haber una afectación del rodete articular, ya que esta da dolor o tensión en el trocánter, psoas o glúteo. En la articulación de la rodilla, no se encontraron limitaciones en ninguno de los movimientos, ni alteraciones en la sensación final. En la articulación del tobillo, se observa que la sensación final es diferente al compararlo con el lado sano. Se valoró el juego articular de las articulaciones que podrían verse afectadas según la clínica del paciente, mediante el uso de la terapia manual ortopédica, considerada una buena técnica de valoración¹⁰.

Test ortopédico:

Se realizó la prueba de inversión forzada del tobillo¹¹. En el pie izquierdo el juego estaba incrementado con sensación final firme – -, y el paciente refirió que se producía su síntoma habitual. En el pie derecho el juego era normal con la sensación final firme y no apareció su síntoma.

Test de longitud muscular:

Se valoraron las siguientes estructuras musculares: los isquiosurales, el recto anterior del cuádriceps, y el tríceps sural. Se realizaron diferentes test. Cada prueba se realizó tres veces para evitar sesgos y se realizó un promedio. Se midió mediante la aplicación “Inclinómetro” instalada en un dispositivo móvil iOS. Para valorar los isquiosurales se utilizó el “Passive knee extensión test” (PKE)¹² y no existía acortamiento de la musculatura isquiosural en ninguna de las dos piernas. Se realizó el test del recto anterior¹³, el sujeto no presentaba acortamiento muscular ya que superaba los 120º de flexión de rodilla, obteniendo 135º en la pierna izquierda y 139º en la derecha. Para valorar el tríceps sural se utilizó el test de Lunge ¹⁴, fue negativo en ambas piernas, ya que se superaron los 35-38º, obteniendo 56º en la pierna izquierda y 53º en la derecha.

Test de fuerza muscular isométrica máxima:

Se realizaron los test para valorar la fuerza isométrica máxima (FIM) sin dolor, de la extremidad inferior. Se utilizó un dinamómetro industrial de precisión para mediciones de tracción y compresión, modelo PCE-FB 10K. Se hizo uso de dos cinchas que fueron introducidas en las anillas del sensor, una de ellas iba directamente fijada en el paciente, mientras que la otra se colocó anclada a un punto fijo, permitiendo así medir la fuerza isométrica. Se utilizaron los principios del protocolo de valoración estándar de Thorborg et al¹⁵ para la fuerza muscular de la cadera, el de Kollock et al¹⁶ y Toonstra et al¹⁷ para la rodilla, y el de Mentiplay et al¹⁸ para el tobillo, adaptándolos al caso clínico y las herramientas. Destaca la disminución de fuerza isométrica máxima en los eversores, músculos encargados de aportar estabilidad a la articulación del tobillo, mediante una contracción rápida y potente. Se encuentran valores mayores generalmente en la mayoría de los grupos musculares en la pierna dominante del sujeto, la izquierda.

Pruebas funcionales:

Se realizó el Star Excursion Balance Test (SEBT), para valorar el control postural dinámico. Se colocaron 4 tiras de esparadrapo de 2,5 m cada una, formando una cruz en forma de +, y otra en forma de X para crear una estrella de 8 puntos con un arco de 45º entre cada una de ellas. El sujeto debía mantenerse en equilibrio a una pierna (situada en el centro) e intentar llegar lo más lejos posible con la contraria, siguiendo el orden de las agujas del reloj cuando el pie de apoyo era el izquierdo, y el contrario cuando el pie de apoyo era el derecho como indica Olmsted et al¹⁹. Para mayor fiabilidad se realizaron 5 repeticiones del test completo con cada pierna y se midió con una cinta métrica cada uno de los intentos. Los movimientos anterior, posterolateral y posteromedial, son los más importantes a la hora de detectar inestabilidad y serán señal de un mayor riesgo de lesión.

Para evaluar el equilibrio se realizó el Balance Error Scoring System (BESS Test)²⁰, que consiste en 3 mini pruebas (apoyo bipodal, apoyo monopodal y tándem), que se llevaron a cabo en una superficie firme y en una blanda. Se parte de una puntuación máxima de 30, y cada fallo resta 1 punto. Se consideran fallos realizar una abducción mayor a 30º, tocar el suelo con el pie contrario al apoyo o despegar el pie de apoyo. Se observan mayores dificultades en mantener el equilibrio cuando este depende del pie izquierdo y se incrementa cuando se sitúa en una superficie blanda. Además, con el pie derecho como apoyo principal también hay dificultades en superficie blanda. Finalmente, para registrar la capacidad funcional se realizó el Hop Test²¹, que es una batería de 4 pruebas en las que se midió la distancia conseguida a través de un salto a una sola pierna (single hop test), a través de tres saltos en línea recta a una pierna (triple hop test), a saltos cruzados a una sola pierna (cross-over hop test) y el tiempo que tarda en recorrer 6 metros a una sola pierna. Se midió con una cinta métrica la distancia realizada hasta el talón. Al analizar los resultados no se observan grandes diferencias entre la pierna izquierda y la derecha. Ninguno de los test anteriormente realizados generaba en el paciente ningún tipo de síntoma, ni dolor ni sensación de reducción de control de movimiento.

Las pruebas realizadas anteriormente no conseguían reproducir una sensación similar a la que se produce en el sujeto al realizar los cambios de dirección en la práctica deportiva. Se buscó en la bibliografía pruebas que pudiesen reproducirlo, y al no encontrarse hallazgos, se decidió idear una prueba que se adaptase a estas características. La prueba consistía en ir corriendo desde un cono inicial a 4 conos situados a 3, 6, 12 y 15 metros respectivamente. El sujeto debía correr hasta el cono 1, realizar un cambio de dirección rápido y volver al punto de partida para salir hacia el cono 2. Sin parar debía realizar este gesto en los 4 conos sucesivos, partiendo de la posición inicial y aumentando el recorrido hasta el siguiente cono. Se cronometró el tiempo que le costaba al sujeto realizar la prueba, y se comparó el tiempo empleado para girar sobre el pie izquierdo y pie derecho, como se muestra en la figura 1 (ver anexo). Entre ambas pruebas se dejaron 5 minutos de descanso para que la fatiga no influyera en el tiempo empleado. Al realizar los giros con el pie izquierdo el sujeto necesitó más tiempo para completarla y además indicó que aparecía su sensación de reducción de control de movimiento. Mientras que cuando giraba con el pie derecho no tenía ningún problema.

Palpación:

La palpación se realizó de manera bilateral, en la musculatura principal del miembro inferior, así como en las estructuras óseas y ligamentosas del pie, relacionadas con el síntoma. Los hallazgos más relevantes fueron:

• Gastrocnemios: en la pierna izquierda PGM en tercio superior de gemelo externo, con dolor localizado EVA= 6. En la pierna derecha PGM en tercio superior de gemelo externo, con dolor localizado EVA= 7. Aumento de tono en ambos gemelos externos, adherencias en el tabique entre gemelos y sóleo.
• Ligamento peroneoastragalino anterior: doloroso a la palpación en pie izquierdo, EVA=5.
• Ligamento calcaneoperoneo: doloroso a la palpación en pie izquierdo, EVA= 2.

Diagnóstico fisioterápico:

• Reducción de control de movimiento en el tobillo izquierdo.
• Disminución de fuerza de eversores, flexores dorsales e inversores respecto al tobillo derecho.
• Alteración del equilibrio bilateral.
• Aumento de laxitud en la articulación tibioperoneastragalina con mala calidad en deslizamiento dorsal.
• Restricción en la práctica deportiva, y sensación subjetiva de inestabilidad e inseguridad por parte del sujeto en los cambios de dirección bruscos, que se incrementa cuando aparece fatiga.

PLAN DE TRATAMIENTO

Objetivos generales: Mejorar el control motor en la práctica deportiva.

Objetivos específicos:

• Mejorar la capacidad funcional deportiva.
• Mejorar la activación neuromuscular.
• Mejorar la fuerza isométrica de la musculatura correspondiente a la flexión dorsal y plantar, inversores y eversores.
• Mejorar la propiocepción y control postural.
• Mejorar el deslizamiento y disminuir el tono de la musculatura sural.

Se programó un protocolo de intervención de 6 semanas, dividido en 3 fases y realizándose 3 sesiones por semana (lunes, miércoles y viernes). Dicho protocolo se estableció adaptándose a las características del caso clínico actual y el material disponible. La intensidad y carga de trabajo fue aumentando conforme se completaban las semanas, controlando siempre que no se desencadenaran síntomas en el paciente. Para tratar el aumento de tono muscular en gastrocnemios se hizo uso de la terapia manual¹⁰, iniciando el tratamiento con la inhibición del punto de Sherpa mediante una presión isquémica mantenida de uno a tres minutos. Mediante esta técnica también se trataron los PGM presentes. A continuación, se realizó masaje funcional en gastrocnemios y sóleo, seguido de técnica de fibrólisis diacutánea en el tabique intermuscular de dicha musculatura para favorecer su deslizamiento y correcta activación neuromuscular²². Se finalizó con un masaje funcional y técnica de fibrólisis en el tendón de Aquiles lateralmente y rascado de su inserción en el calcáneo. Este tratamiento se realizaba en 2 sesiones por semana (lunes y viernes), a diferencia del programa de reforzamiento muscular, propiocepción y plataforma vibratoria que se llevaba a cabo en las 3 sesiones semanales.

Se llevó a cabo un programa de reforzamiento muscular, siguiendo el protocolo de Hall et al²³, mediante el uso de gomas elásticas. Se trabajan los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión. La banda se estiró hasta un 70% adicional de su longitud de reposo para permitir una tensión de resistencia constante y el sujeto recibió instrucciones de usar sólo la articulación del tobillo afectada y de mantener un ritmo constante de aproximadamente 3 a 5 segundos por repetición en todo el rango de movimiento. Debía completar las 4 direcciones antes de pasar a la siguiente serie. Las semanas impares se cambiaba la banda por una de mayor resistencia, y se realizaban 3 series de 10 repeticiones. Mientras que las semanas pares no se modificaba la banda que se había usado en la semana impar anterior, pero se realizaban 4 series de 10 repeticiones.

Para trabajar el control motor y la propiocepción del tobillo se seleccionaron una serie de ejercicios divididos en estaciones, sobre plataformas inestables como expone Cruz-Diaz et al²⁴. Se realizaban 45 segundos de trabajo en cada estación y 30 segundos de descanso entre ellas. Una vez finalizado el circuito se descansaba 2 minutos y se volvía a completar. En las dos primeras semanas no se introdujeron desequilibrios, mientras que en la tercera y cuarta semana el sujeto debía lanzar e interceptar con las manos un balón medicinal de 1kg, sin perder la estabilidad ni el equilibrio. En las dos últimas semanas se realizaba el mismo ejercicio, pero con un balón medicinal de 2kg.

Se añadió el uso de plataforma vibratoria siguiendo bibliografía actual²⁵, con la finalidad de conseguir una mayor activación neuromuscular facilitando así mejorar el equilibrio y el tiempo de reacción de los músculos peroneos corto, largo y tibial anterior. Se llevó a cabo un programa de 8 minutos, consistente en un trabajo bilateral de la extremidad inferior mediante la realización de zancadas.

En las dos últimas semanas de tratamiento se introdujeron ejercicios propios de la disciplina deportiva como cambios de dirección y giros, para trabajar el gesto en el que el sujeto refiere que se reproducen sus síntomas.

Al final de cada sesión el paciente realizaba estiramientos de la musculatura del miembro inferior (isquiotibiales, cuádriceps, gastrocnemios y sóleo) que estaban incorporados en su práctica deportiva habitual y que habían sido instruidos en el pasado por el fisioterapeuta del equipo. La realización del plan de tratamiento se llevó a cabo controlando que no aparecieran efectos adversos en ninguna de las fases ni ejercicios.

RESULTADOS

Finalizadas las seis semanas de tratamiento se revaloró al sujeto para ver si se habían obtenido mejoras. Se realizó el mismo procedimiento, con los mismos métodos y material que en la valoración inicial. En el cuestionario FAAM, en la escala de actividades diarias puntuó su capacidad con un 99%, mientras que la deportiva la puntúo en un 93%. En conjunto el sujeto consideró su capacidad como casi normal. En la evaluación inicial las puntuaciones fueron 97%, 80% y casi normal, respectivamente. En el cuestionario CAIT obtuvo 26 puntos en el pie izquierdo y 29 en el pie derecho. Inicialmente la puntuación fue de 14 y 28 puntos respectivamente. Al pedirle al paciente que graduase del 0 al 10 cómo era esa sensación de inestabilidad, refirió que en la práctica deportiva el valor sería 2 y en la vida diaria 0, inicialmente lo graduó con 5 y 2 respectivamente. Se revaloró el ROM de la articulación del tobillo (tabla 1, ver anexo). En la valoración inicial la rotación interna de cadera izquierda estaba limitada a 10º activamente y 12º pasivamente con sensación final firme + (articular); al hacer flexión de cadera y rotación interna hay tirantez y dolor en el trocánter. En la valoración final se obtuvieron 11º activamente, 14º pasivamente, la misma sensación final y sintomatología. En la valoración inicial y final de la articulación de la rodilla, no se encontraron limitaciones en ninguno de los movimientos, ni alteraciones en la sensación final. En la evaluación final del juego articular translatorio del pie derecho no se observaron cambios respecto a la evaluación inicial. En el pie izquierdo solo varió el deslizamiento dorsal de la articulación tibioperonea-astragalina (tabla 2, ver anexo).

La longitud muscular de isquiosurales, recto anterior y tríceps sural no varió respecto a la evaluación inicial, obteniendo resultados negativos en los tres test y rangos de amplitud similares. La comparación de la fuerza isométrica máxima antes y después del programa de intervención se refleja en la tabla 3 (ver anexo). La fuerza isométrica máxima aumentó en todos los grupos musculares de la pierna izquierda, siendo mayor la diferencia en los flexores dorsales y plantares, inversores y eversores.

En la tabla 4 (ver anexo) se reflejan los resultados obtenidos en las pruebas funcionales. En el Star Excursion Balance Test se observa mayor mejoría en el pie izquierdo respecto al derecho. Además, es en los movimientos anterior, posteromedial y posterolateral donde más distancia se ha conseguido realizar respecto al valor inicial. En el Balance Error Scoring System, al analizar los resultados, se observa que en la pierna izquierda se obtienen mejoras de 6 puntos en superficie firme y 9 puntos en superficie blanda. En el Hop test se produce una mejoría en todas las mini pruebas. En la prueba funcional de giros hay una disminución del tiempo necesario para realizar la prueba con una diferencia de 4,7 segundos en el pie izquierdo. El sujeto refiere que al realizar la prueba final siente que tiene mayor control de movimiento del tobillo que cuando la realizó inicialmente.

DISCUSIÓN

El abordaje terapéutico desde el punto de vista fisioterápico de la inestabilidad crónica y los esguinces de tobillo es muy amplio, y debe ser adaptado a la clínica e historia previa del sujeto. Sin embargo, la mayoría de los estudios hasta la fecha coinciden en que el trabajo propioceptivo y activación neuromuscular es indispensable^3,4 A pesar de que el problema se sitúe en el tobillo, es necesario hacer un abordaje global para intentar así localizar factores que contribuyan a dicha lesión, tales como alteraciones en la biomecánica del miembro inferior, déficits en el rango de movimiento, o reducción de la fuerza isométrica máxima.

Al estudiar el conjunto de la extremidad inferior del sujeto, se identificó un claro déficit en la rotación interna de cadera de la pierna afecta. No existen evidencias que relacionen este déficit y patologías a nivel de tobillo o pie. Sin embargo, podría ser que el déficit de movimiento a nivel de la cadera tenga repercusiones a nivel distal del miembro inferior, pudiendo provocar fracturas del quinto metatarsiano por estrés al que se ve sometido de una incorrecta biomecánica, o en casos menos graves generar inestabilidad o incorrecto funcionamiento a nivel de tobillo y pie. Un estudio de Saita et al²⁶ en futbolistas, concluyó que la restricción de rotación interna de cadera estaba asociada a un mayor riesgo de desarrollar una fractura de Jones. Se considera que la limitación de rotación interna de cadera es un factor modificable, fácil de detectar, medible y mejorable de cara a disminuir el riesgo de fracturas o déficits biomecánicos. Es necesaria una valoración exhaustiva y adecuada al sujeto para poder trabajar sobre los déficits o alteraciones individuales.

Las pruebas como el SEBT, Y-balance test, han demostrado ser muy útiles para identificar sujetos en riesgo de sufrir una inestabilidad crónica¹⁹. Además, estos test pueden ser utilizados como método de tratamiento. Sin embargo, en este caso clínico se creyó inoportuno, ya que, al usarse como prueba funcional en la valoración del paciente, podría sesgar los resultados. Si se hubiese usado en la intervención, la probabilidad de obtener mejoras era muy alta, debido a que ese gesto habría sido trabajado de manera continuada.

En protocolos de ejercicios revisados, se hacía uso de trampolines y troncos de propiocepción para trabajar la estabilidad al aterrizar tras salto²⁴. En este caso se desestimó esa posibilidad, al no disponer de material, y por no ser un gesto en el que el sujeto tuviese dificultades o problemas. Sin embargo, se considera que podría ser una buena opción, teniendo en cuenta la clínica del paciente.

Tras sufrir un esguince de tobillo, es necesario un programa de potenciación muscular. Los ejercicios en cadena cinética cerrada reproducen situaciones reales mediante la activación del sistema de estabilización y el trabajo excéntrico muscular²³, considerándose un tratamiento eficaz para la prevención de inestabilidad crónica. Sobre el trabajo de fuerza mediante pesos libres no se ha estudiado lo suficiente para que se avale esta opción, ni existe suficiente evidencia al respecto. Además, para realizar los mismos ejercicios que se le enseñó al sujeto, pero con pesos libres, era necesario colocar un sistema de poleas a la máquina de pesos tradicional, lo cual era dificultoso a la hora de llevarse a cabo. El trabajo de reforzamiento muscular siguiendo el protocolo de Hall et al²³ es efectivo a la hora de aumentar la fuerza isométrica máxima, siendo una buena opción terapéutica al ser fácil de aplicar y no requiere grandes materiales más que una goma elástica.

Se decidió añadir el trabajo con plataforma vibratoria, por ser una opción terapéutica novedosa sobre la que se están realizando investigaciones. Al trabajar estimulando el tejido neuromuscular²⁵, se considera un buen tratamiento para la inestabilidad crónica de tobillo, debido a que en dicha patología se suele alterar la activación fisiológica neuromuscular. Tras la exposición a la vibración se produce una mejora en el rendimiento neuromuscular, que podría deberse al incremento en la sensibilidad del reflejo de estiramiento, e influir en el control de los movimientos voluntarios a través de la corteza motora. En estudios futuros debería estudiarse cuál es el efecto que produce sobre el organismo, así como su duración a largo plazo, la dosificación óptima y ejercicios que mejor resultado generan, ya que en los estudios revisados no hay unificación de criterios. Además, en este caso hubiese sido significativo poder medir el tiempo de reacción de los músculos peroneo corto, peroneo largo y tibial anterior, encargados de aportar estabilidad, para ver si este sufría diferencias tras el tratamiento.

El uso de vendajes y tobilleras se realiza tanto en la prevención de los esguinces durante la práctica deportiva como durante el tratamiento de la fase subaguda del esguince y en el proceso rehabilitador de las lesiones crónicas. En atletas con una inestabilidad residual y que no desean un tratamiento quirúrgico, es muy útil el uso de vendajes o tobilleras con distintos tipos de refuerzo lateral. Siempre sumado a un trabajo de propiocepción y potenciación de la musculatura peronea. Sin embargo, los sujetos cuyos síntomas solo se desencadenan en situaciones de sobreesfuerzo, solo deberían hacer uso de estos dispositivos en dichas circunstancias. En este caso, el uso de vendaje tanto para la práctica deportiva, como para las sesiones fisioterápicas se desestimó, porque el sujeto refería que lo había utilizado previamente y no notaba mejoría al respecto. Además, en la bibliografía actual existen posturas contradictorias sobre el resultado que ofrece el vendaje. Hay autores que afirman que el vendaje disminuye la inestabilidad63, ofreciendo seguridad y protección. En contra, otros autores creen que su uso no existe suficiente evidencia para afirmarlo²⁷. Los vendajes o tobilleras podrían producir en el sujeto dependencia al necesitarlo en toda su actividad, aunque no fuese intensa, ya que si no lo usa se siente inseguro o inestable.

El entrenamiento neuromuscular y los ejercicios de propiocepción son efectivos a corto plazo, perdiendo su efectividad si no se mantienen en el tiempo²⁸. Por tanto, sería necesario que los sujetos integren en su rutina diaria la realización de ejercicios, para mantener así una capacidad funcional que le permita la realización de las actividades de la vida diaria y práctica deportiva.

La inestabilidad crónica de tobillo es una lesión muy habitual en deportistas, sobre todo atletas, jugadores de baloncesto, futbolistas, en los que la práctica deportiva requiere un impacto constante y reiterado de la extremidad inferior. La mayoría de los casos se producen tras una incorrecta recuperación de un esguince de tobillo, lo que hace imprescindible un correcto tratamiento de esta lesión, que sirva como prevención de una inestabilidad crónica. Es necesario que la fisioterapia se use como herramienta preventiva, ya que en muchas ocasiones se hace uso de ella como herramienta terapéutica cuando ya hay un déficit o lesión instaurada. De esta manera, se evitaría que lesiones agudas se cronificasen o produjesen otras lesiones al poco de recuperarse de la anterior, produciendo así un círculo vicioso en el sujeto. Además, es importante la educación que aportamos al sujeto, para que sea consciente y respete los tiempos de recuperación, dosificación de trabajo, y se involucre en el tratamiento para obtener un resultado óptimo.

Limitaciones:

La principal limitación del estudio es la representación de la muestra n=1, ya que, al tratarse de un caso clínico único, los resultados no son extrapolables a otras poblaciones por su escasa evidencia científica. El sesgo de instrumentación, si el material empleado estuviese mal calibrado, fue evitado recogiendo varias mediciones y realizando el promedio. Además, habría sido útil poder valorar el tiempo de activación muscular de los músculos peroneo corto, peroneo largo y tibial anterior, y ver si tras el tratamiento se producía una mejora, pero la falta de recursos y la dificultad de interpretación no ha permitido esa evaluación, para ver si el uso de la plataforma vibratoria ayudaba a reducir el tiempo de reacción muscular. Por último, debido al tiempo destinado al programa de intervención, no se puede conocer los efectos del tratamiento a largo plazo.

Prospectivas del estudio:

Como futuras líneas de trabajo, para validar el plan de intervención expuesto, se debería realizar un ensayo clínico aleatorizado comparando los resultados obtenidos al aplicar este protocolo en un grupo experimental y un placebo en un grupo control. Siendo la muestra con características similares, en este caso deportistas cuya carga deportiva sea similar, y realizando una valoración que incluya la medición del tiempo de reacción muscular.

CONCLUSIÓN

Se ha logrado mejorar la percepción de capacidad funcional deportiva reportada por el paciente un 13% y un 2% en las actividades diarias. Así como disminuir la percepción del paciente de reducción de control de movimiento. Se ha conseguido aumentar la fuerza máxima isométrica de la musculatura del miembro inferior, sobre todo en la región del tobillo, obteniendo diferencias de más de 3 kg en los eversores, indispensables para la estabilidad articular. El control motor y propioceptivo del tobillo ha mejorado, aportando mayor estabilidad y equilibrio en el apoyo monopodal y en tándem, tanto en superficie dura como blanda, y permitiendo movimientos más amplios de la pierna derecha al estar en apoyo monopodal izquierdo. Además, se ha conseguido reducir el tiempo de giro sobre el pie izquierdo y el sujeto refiere que en la mayoría de las ocasiones puede controlar el movimiento. El plan de intervención fisioterápico desarrollado ha sido efectivo realizando técnicas de terapia manual, trabajo de fortalecimiento, propiocepción y control motor, mejorando la capacidad funcional del caso clínico presente.

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ANEXOS

 

Figura 1. Prueba funcional de giro sobre pie izquierdo y derecho respectivamente.

Tabla 1. ROM activo y pasivo de tobillo:

TOBILLO

Izquierdo

Derecho

Valoración inicial

Valoración final

Valoración inicial

Valoración final

Movimiento

Activo

Pasivo

Sensación final

Activo

Pasivo

Sensación final

Activo

Pasivo

Sensación final

Activo

Pasivo

Sensación final

Flexión dorsal

15º

25º

Firme –

17º

25º

Firme –

17º

28º

Firme

18º

26º

Firme

Flexión plantar

43º

50º

Firme – –

44º

52º

Firme – –

44º

47º

Firme

42º

46º

Firme

Inversión

32º

35º

Firme –

30º

36º

Firme –

28º

32º

Firme

29º

32º

Firme

Eversión

18º

22º

Firme –

19º

22º

Firme –

15º

19º

Firme

17º

20º

Firme

Tabla 2. Movimientos de juego articular translatorios de pie izquierdo.

Pie izquierdo
Articulación	Valoración inicial	Valoración final
Tracción tibioperonea-astragalina	Firme – Sin síntomas	Firme – Sin síntomas
Deslizamiento tibioperonea-astragalina	Deslizamiento dorsal: Firme – – Mala calidad por crepitación Sin síntomas Deslizamiento ventral: Firme – Sin síntomas	Deslizamiento dorsal: Firme – Sin síntomas Deslizamiento ventral: Firme – Sin síntomas
Sub-astragalina	Firme – Sin síntomas	Firme – Sin síntomas
Tibioperonea superior	Firme Sin síntomas	Firme Sin síntomas
Sindesmosis	Posterior Firme – Sin síntomas Anterior Firme Sin síntomas	Posterior Firme – Sin síntomas Anterior Firme Sin síntomas
Cuboides	Firme Sin síntomas	Firme Sin síntomas
Calcáneo-escafoidea	Firme Sin síntomas	Firme Sin síntomas
5º metatarsiano	Firme Sin síntomas	Firme Sin síntomas

Tabla 3. Valoración de la fuerza isométrica máxima en kg.

	Izquierda		Derecha
Grupo muscular	Valoración inicial	Valoración final	Valoración inicial	Valoración final
Flexores de cadera	22,61	24,7	16,87	16,39
Extensores de cadera	19,07	21,69	17,15	18,4
Abductores de cadera	8,77	9,36	7,79	8,45
Aductores de cadera	7,8	10,43	7,79	7,82
Rotadores internos de cadera	10,44	10,9	7,46	7,81
Rotadores externos de cadera	8,49	8,96	6,9	6,58
Flexores de rodilla	19,12	20,58	14,47	18,76
Extensores de rodilla	43,27	48,41	38,81	40,2
Flexores dorsales	7,19	12,66	7,86	8,14
Flexores plantares	17,13	20,29	14,4	15,06
Inversores	8,03	10,6	8,3	7,92
Eversores	5,95	8,99	7,92	7,85

Tabla 4. Resultados obtenidos en las pruebas funcionales.

SEBT TEST
	Pie izquierdo apoyado		Pie derecho apoyado
Posición	Valoración inicial (cm)	Valoración final (cm)	Valoración inicial (cm)	Valoración final (cm)
Anterior (1)	79	85,2	79	81,6
Anteromedial (2)	82,6	83,9	81,2	83,3
Medial (3)	85,2	87,1	88,2	89,1
Posteromedial (4)	95	103	95,6	97,9
Posterior (5)	103,6	106,4	104	107,2
Posterolateral (6)	91,8	95,6	88,2	90,9
Lateral (7)	80,6	86,2	73,4	77,1
Anterolateral (8)	70,4	74,7	68	70,3

BESS TEST EN SUPERFICIE FIRME
Posición	Izquierda		Derecha
	Valoración inicial	Valoración final	Valoración inicial	Valoración final
Apoyo bipodal	0 fallos	0 fallos	0 fallos	0 fallos
Apoyo monopodal	4 fallos	1 fallos	2 fallos	1 fallos
Tándem	4 fallos	1 fallos	0 fallos	0 fallos
Puntuación total	22 puntos	28 puntos	28 puntos	29 puntos
BESS TEST EN SUPERFICIE BLANDA
Apoyo bipodal	0 fallos	0 fallos	0 fallos	0 fallos
Apoyo monopodal	7 fallos	3 fallos	4 fallos	2 fallos
Tándem	6 fallos	1 fallos	4 fallos	2 fallos
Puntuación total	17 puntos	26 puntos	22 puntos	26 puntos
HOP TEST
	Pie izquierdo		Pie derecho
Test	Valoración inicial	Valoración final	Valoración inicial	Valoración final
Single hop test	1,78 m	2,01 m	1,63 m	1,79 m
Triple hop test	5,67 m	5,92 m	6,01 m	6,10 m
Cross-over hop test	5,24 m	5,57 m	4,73 m	4,78 m
6-m timed hop	02,0 s	01,7 s	02,30 s	02,29 s
PRUEBA FUNCIONAL DE GIROS
	Pie izquierdo		Pie derecho
	Valoración inicial	Valoración final	Valoración inicial	Valoración final
Tiempo	20,8 s	16,1 s	15,5 s	14,9